Informe sobre la esquiascopia o retinoscopia PDF

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Este trabajo se termino el dia 31 de agosto del 2021. Detalla la definición, principio físico, tecnicas, ventajas y desventajas, entre otras....

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Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Tecnología Médica Mención de oftalmología y optometría

“Esquiascopia”

Integrantes: -

María Paz Alegría Paloma Contreras Simona Moran María Jesús Martinez Almendra Plaza

Asignatura: Refracción Clínica Docente: Felipe Benimeli Fecha de entrega: 31/08/2021

Índice

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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Introducción Definición e historia Fundamento Físico Situaciones en que se utiliza Técnica completa Ventajas y desventajas Conclusión Bibliografía Glosario

INTRODUCCIÓN. La retinoscopia o esquiascopia es un procedimiento útil en pacientes poco cooperadores, se podría decir que es el gold standard, ya que reduce el tiempo y errores que puedan suceder durante la refracción, es un examen de tipo objetivo el cual nos da el error

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refractivo real del paciente.

Su objetivo entonces es determinar el poder refractivo del ojo, mediante la luz reflejada en la retina, luz que viene desde el microscopio y que a través de un sistema de espejos podemos observar, según cómo sea su movimiento podremos estar en presencia de algunos de los vicios refractivos como: Miopía, hipermetropía o Astigmatismo. Luego a través de la interposición de lentes se busca dejar el punto remoto (PR) de nuestro paciente en el mismo plano que el retinoscopio, obteniendo con alta certeza su refracción. La retinoscopia se realiza con un instrumento llamado retinoscopio, el cual se compone de un haz de luz, un espejo reflectante con un orificio por el cual como examinadores observaremos y un lente para la fuente luminosa. Actualmente existen dos tipos de retinoscopios, el retinoscopio puntual y el de franja. El retinoscopio de franja es el más utilizado en la actualidad ya que gracias a su rotación en 360° se adapta mejor a los meridianos principales en caso de existir un astigmatismo como defecto refractivo. Si bien este método como comentamos nos permite saber el estado refractivo del paciente, siempre será necesario complementarlo con la anamnesis y otros exámenes complementarios.

DEFINICIÓN E HISTORIA. La retinoscopia o esquiascopia ( del griego skiáa, sombra) es una técnica de refracción objetiva que nos permite medir el poder refractivo del ojo a través de las sombras pupilares que se proyectan en la retina. Además, al ser un método objetivo, resulta imprescindible a la hora de realizar la refracción en situaciones donde la comunicación resulta difícil o imposible, por ejemplo: niños, personas con capacidades diferentes, dificultades auditivas . Es importante agregar que es el único método refractario que se puede utilizar en niños menores de 3 años, como también, permite detectar algunas irregularidades en la córnea, cristalino y opacidades en los medios.

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Los métodos de pruebas objetivas en general se han descrito como aquellos en los que el examinador sustituye la opinión del sujeto por la suya. En este caso, la retinoscopía o esquiascopia es el método de refracción objetivo más antiguo y, quizás el más practicado. William Bowman (1816-1892) en 1859 describió cómo utilizó los movimientos de sombra producidos al rotar el espejo de su oftalmoscopio para detectar grados leves de queratocono. Donders declaró que Bowman podía usar la técnica para identificar el astigmatismo e identificar los meridianos principales El oftalmólogo francés Ferdinand Cuignet (1823-1890) describió las sombras que veía al rotar el espejo de su oftalmoscopio, y señaló que este movimiento que se reflejaba en el oftalmoscopio conllevaba la presencia de una disposición caleidoscópica de la luz dentro de la pupila del paciente y equivocadamente atribuyó este fenómeno a la córnea. El fallo que cometían era que al ver el reflejo luminoso que se creaba con su oftalmoscopio, pensaban que era debido a la córnea. Hoy sabemos que ese reflejo luminoso no es debido a la córnea, sino a la retina. Sabiendo esto, la popularización de la retinoscopia a fines del siglo XIX llegó a través de los esfuerzos de los oftalmólogos europeos Mengin, Chibret, Parent y Landolt. Los primeros retinoscopios fueron espejos perforados en un mango, con iluminación de una vela o de una lámpara separada del espejo del retinoscopio. El oftalmólogo Parent (1881) dedujo que el reflejo (luces y sombras) que observaba en sus pacientes provenía de la retina, y más tarde sugirió el termino de esquiascopía. Landolt (1886) describió el principio del funcionamiento de la técnica. Ya en el año 1901, Hugo Wolff implementó el primer retinoscopio con una fuente de luz eléctrica en el propio retinoscopio. Y fueron estos los primeros retinoscopios eléctricos que proyectaban una mancha de luz. El retinoscopio de la raya, que facilitó la observación del astigmatismo, fue patentado por Jack C.Copeland en 1927.

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El retinoscopio que conocemos hoy día, es fruto de la evolución del concepto original descrito por Cuignet en 1873. Éste se basaba en un espejo plano con un agujero en el centro a modo de mirilla con un mango para su sujeción. La luz con la que se iluminaba el ojo provenía de una fuente de luz externa que se orientaba adecuadamente para que se reflejara en el espejo del retinoscopio y penetrase por la pupila del ojo del paciente a examinar. Éste modelo original (que se puede encontrar a día de hoy todavía) ha sufrido modificaciones importantes a lo largo de los años, como las introducidas por Copeland en varias ocasiones.

El retinoscopio que podemos encontrar hoy día tiene un diseño más complejo y se puede dividir en un sistema de proyección y otro de observación: ➔ Sistema de proyección: Tiene la función de iluminar la retina y está formado por: - Fuente de luz: Compuesto por una lámpara con un filamento lineal que proyecta una línea o franja de luz. Así mismo, la lámpara se puede rotar mediante una manivela que permite cambiar la angulación del filamento, y así emitir rayos de luz pudiendo barrer los 360 grados. - Espejo: Situado en la cabeza del instrumento, el espejo se encarga de cambiar la dirección de la trayectoria de la luz que emite la lámpara para que salga por el lugar adecuado en la cabeza del retinoscopio. - Lente condensadora: Situada entre la lámpara y el espejo, se encarga de focalizar los rayos que salen del filamento en el espejo. o Manivela de enfoque: la manivela varía la distancia entre la lámpara y la lente y permite que el retinoscopio proyecte rayos que bien pueden divergir (efecto de espejo plano) o bien pueden converger (efecto de espejo cóncavo). - Manivela de enfoque: La manivela varía la distancia entre la lámpara y la lente y permite que el retinoscopio proyecte rayos que bien pueden divergir (efecto de espejo plano) o bien pueden converger (efecto de espejo cóncavo).

➔ Sistema de observación: Permite ver el reflejo retiniano. La luz reflejada desde la retina

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penetra en el retinoscopio, pasa a través de una apertura en el espejo, y entra por la mirilla en la parte trasera de la cabeza del retinoscopio, donde se coloca el ojo del observador.

Retinoscopio de banda Hein. Imagen sacada del libro 2° edición “Optometría clínica”.

FUNDAMENTO FÍSICO La retinoscopia se basa en la proyección de un haz de luz mediante el instrumento llamado retinoscopio,este posee una fuente de luz más un sistema de observación situados en el mismo eje, esta luz se desvía hacia la pupila de nuestro paciente mediante espejos situados al interior del retinoscopio, luego podemos observar el reflejo luminoso que viene desde la retina mediante un orificio que posee este espejo y por el cual nosotros como examinadores observaremos. Los rayos de luz emitidos se ven afectados por el vicio refractivo del paciente, por lo cual según sean sus movimientos podremos detectar errores refractivos como la miopía, hipermetropía y astigmatismo.

Fig. 13-1 El objetivo de la retinoscopia o esquiascopia es localizar el punto remoto (PR) y buscar la neutralización del ojo que está siendo examinado, posicionándolo en el mismo eje del retinoscopio, a través de lentes. El PR es el punto más lejano que puede ver nítidamente

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un ojo sin necesidad de utilizar la acomodación y este nos permite reconocer el vicio refractivo. Los tipos de sombras y movimientos que podemos observar en la pupila de nuestro paciente pueden ser inversas, directas o neutras, por ejemplo: si nuestro PR está situado entre nuestro paciente y el observador, la sombra formada en la pupila del paciente sería inversa por lo cual este paciente sería miope, si el PR se ubica por detrás de nosotros como observadores el paciente sería hipermetro y si no se pueden observar sombras esto quiere decir que como observadores estamos en el PR y significa que nuestro paciente es emétrope. Estas son válidas para un retinoscopio con espejo plano, para un retinoscopio con espejo cóncavo es lo contrario.

SITUACIONES EN LA QUE SE UTILIZA LA ESQUIASCOPIA. Una esquiascopía se realiza para conocer el fallo de enfoque de una imagen sobre la retina y determinar la causa de una visión imperfecta o visión borrosa. En un ojo sin error refractivo, las imágenes que se observan pasan por la córnea y el cristalino, y convergen, en su punto focal, en la retina. También este equipo se utiliza en ciertas situaciones como: -

Operacion de miopia Operación de hipermetropía Operación de astigmatismo Operación de cataratas Cirugía refractiva Blefaroplastia Al igual que la autorefractometría, la retinoscopia se usa en humanos bien para establecer una primera estimación del estado de refracción o bien como única fuente de información en los mismos casos descritos anteriormente. En el caso de la veterinaria, la retinoscopia se hace la fuente de información más valiosa gracias no solo a ser un método objetivo sino a ser muy versátil a la hora de adaptarse a las peculiaridades anatómicas de las diferentes especies animales

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TÉCNICA ESQUIASCOPIA. Este equipo funciona con un sistema de iluminación que hace entre la luz en el ojo del paciente, permitiéndonos ver sombras que aparecen para establecer el tipo de defecto refractivo que padece el paciente. Al llevar a cabo esta técnica, se considera fundamental determinar el tipo de sombra que proyecta la luz al entrar al ojo, para eso, hay que tener en cuenta algunas características del reflejo, como por ejemplo: ●

Velocidad: Los reflejos más rápidos tendrán errores refractivos más pequeños, en cambio los reflejos más lentos tendrán errores refractivos más grandes. ● Brillo: Las sombras inversas son menos brillantes que las sombras directas. ● Anchura: Si el reflejo es más angosto estará más alejado del punto de neutralización. ● Nitidez: Mientras más borroso o difuso se vea el defecto, mayor será el error refractivo. Procedimiento La utilización de la lente de trabajo es opcional, y en el caso de que no se utilice lente de trabajo alguna, habrá que tener en cuenta la distancia a la que se ha realizado la retinoscopia para una vez obtenidos los valores finales de la refracción, sustraer de estos la distancia de trabajo expresada en dioptrías (la inversa de la distancia expresada en metros). Se debe mantener una iluminación media que ayudará con la observación de las sombras. Por otra parte, se pueden anteponer las lentes que neutralizan el reflejo retiniano, y además, se pueden utilizar el foróptero o gafa y lentes sueltas. El foróptero es la herramienta más exacta y resolutiva, que suele incluir ya a la lente de trabajo. Por otro lado, el punto de fijación debe ser tal que no estimule la acomodación del sujeto. El paciente fija con el otro ojo que no está siendo examinado y dirige su mirada al optotipo previamente señalado, no debe mirar a un objeto cercano, ni a la luz del retinoscopio. Mientras tanto, el profesional examina el ojo derecho con su ojo derecho, y el ojo izquierdo con su ojo izquierdo, fijando la mirada en el ojo explorado. -Técnica realizada correctamente:

- Posición incorrecta del examinador:

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Para mantener la acomodación lo más relajada posible podemos optar por un optotipo de bajo nivel de AV para que pueda ser fijado incluso con miopización. Asimismo se pueden miopizar ambos ojos antes de la retinoscopia, generando un movimiento inicial inverso, para ir reduciendo las lentes positivas progresivamente hasta llegar a la más positiva o menos negativa que neutraliza el movimiento. Pasos a seguir: 1. El esquiascopio debe estar acorde con el tipo de luz que se utilizara. (Puede ser espejo plano o convexo). 2. Se ubica la franja en el sentido vertical y se realiza el barrido. 3. Determinar si es una ametropía esférica o cilíndrica. Para esto, se comienza comprobando las características del reflejo en los meridianos principales con la finalidad de determinar si existe astigmatismo o no. 4. Para determinar, en primer lugar, cuáles son los meridianos principales se deberá hacer coincidir la orientación del reflejo con la orientación de la franja de luz. Debemos tener en cuenta que el meridiano que estamos valorando es perpendicular a la franja de luz. Es decir, con la franja en vertical (movimiento de la luz del retinoscopio en horizontal) valoro la ametropía del meridiano horizontal. 5. Identificar el tipo de sombra. Si son sombras directas será una miopía, si es inversa será una hipermetropía. 6. En el caso de que sea una ametropía esférica, se neutraliza el movimiento con lentes esféricas. Se neutraliza un meridiano primero, y se comprueba si con la misma lente neutralizo el otro meridiano, y finalmente se comprueba el tipo de sombra nuevamente. En caso contrario, cuando tenemos una ametropía cilíndrica, las características del reflejo serán distintas en los dos meridianos, se neutraliza cada meridiano por separado bien con lentes esféricas o mediante esfera-cilindro. 7. Se calcula la fórmula esfero cilíndrica. Luego de esto, podemos obtener el valor de la retinoscopia neta, y esta será la potencia en que compensamos al paciente, y finalmente podemos hacer la medición de agudeza visual. VENTAJAS Y DESVENTAJAS.

Ventajas

Desventajas

Método objetivo.

Es un exámen más lento de realizar, en comparación al autorefractometro.

Permite detectar irregularidades en la córnea, cristalino y opacidades de los medios.

A diferencia de la autorefractometría, requiere de un examinador experimentado para obtener

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resultados satisfactorios. Se puede utilizar en niños menores de 3 años, en caso de retraso mental o paciente poco colaborador.

No se puede realizar la técnica si el paciente tiene problemas acomodativos.

No tiene un costo tan elevado y resulta fácil de transportar.

Es muy complicado de realizar cuando el paciente presenta pupilas midriáticas.

CONCLUSIÓN.

Es considerado un exámen muy importante de realizar en casos donde el paciente es muy pequeño y no coopera, personas con discapacidades mentales, sordos o ancianos, donde brinda información sobre el poder refractivo del ojo, donde el examinador debe interpretar la luz que se refleja en la retina del paciente al iluminar con el retinoscopio.

Diversos estudios comprueban que existen variaciones con respecto a la técnica al momento de realizar el exámen, como lo es la distancia de trabajo del examinador con el paciente, la acomodación que tenga este último, entre otros. Resulta mucho más fácil realizar el procedimiento cuando el paciente presenta pupilas muy dilatadas, aquí es cuando se deben observar la dirección de las sombras en el centro de la pupila.

BIBLIOGRAFÍA. -

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Clínica González Costea. (2020, 9 julio). Retinoscopia en Murcia | Clínica González Costea. Clínica Oftalmológica González Costea Murcia. https://www.clinicagonzalezcostea.es/retinoscopia-murcia/ Retinoscopia. (2017, 28 enero). Clínica Oftalmológica San Bernardo. https://www.sanbernardoclinica.com/dictionary/retinoscopia/ Herranz, M. R., & Antolínez, V. G. (2019). Manual de Optometría (2. a ed.). EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A. DE C.V. F.T.P.F.L.L. (2020). Manual práctico: Optometría clínica (1.a ed., Vol. 1). Editorial de la

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Universidad Nacional de la Plata. Fenés, E. G., & Vallés Brau, J. A. (2017-2019). Evolución histórica de las técnicas optométricas. Cotrina, J. J. (s.f.). Determinación del estado de refracción del ojo Equino Mediante esquiascopia. Universidad de Córdoba. Córdoba : Servicio de Publicaciones de la Universidad de Córdoba.

GLOSARIO. Ametropía esférica: Las características del reflejo serán similares en los dos

meridianos principales. Ametropía astigmática: Las características del reflejo serán distintas en los dos meridianos principales. Distancia de trabajo: La distancia que se coloca el examinador para realizar la retinoscopia. Se puede expresar en dioptrías, simplemente haciendo la inversa de la longitud expresada en metros. Lente de trabajo: Se coloca una lente convergente de focal equivalente a la distancia a la que el examinador se posiciona para realizar la evaluación retinoscópica. Este simula una “distancia infinita del ojo”. Neutralización: No se observan sombras directas, ni inversas. si no que, se verá

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completamente iluminada la pupila. Retinoscopia estática: Determina la fijación objetiva para visión lejana, en donde el paciente fija un objeto a 3 o 6 metros con la acomodación en reposo. Retinoscopia dinámica: Fijación en un objeto próximo, coincidiendo con la posición del retinoscopio. Retinoscopia bruta: Valor de la lente que neutraliza el movimiento de las sombras. Retinoscopia neta: Corresponde a la retinoscopia bruta menos la distancia de trabajo. Reflejo retiniano: Es el reflejo luminoso que se refleja en la pupila. Sombras directas: Al desplazar el retinoscopio hacía la derecha, su luz se mueve hacía la derecha, de igual manera la sombra procedente de la retina también se moverá hacia la derecha (se refleja en la pupila). Sombras inversas: Al desplazar el retinoscopio hacia la derecha, su luz se desplaza hacia la derecha, mientras que la sombra retinal se desplaza hacía la izquierda....