INSUFFICIENZA CELIACO MESENTERICA CRONICA PDF

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INSUFFICIENZA CELIACO MESENTERICA CRONICA
Le lesioni ostruttive croniche del tronco celiaco e delle arterie mesenteriche superiore e inferiore possono produrre una sindrome anatomo-clinica caratterizzata da dolore addominale post-prandiale, riduzione dei pasti in frequenza e quantità e consegu...

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INSUFFICIENZA CELIACO MESENTERICA CRONICA Le lesioni ostruttive croniche del tronco celiaco e delle arterie mesenteriche superiore e inferiore possono produrre una sindrome anatomo-clinica caratterizzata da dolore addominale post-prandiale, riduzione dei pasti in frequenza e quantità e conseguente dimagrimento denominata. EZIOLOGIA L’insufficienza celiaco-mesenterica cronica (ICMC) può essere causata da lesioni intrinseche dei vasi o, più raramente, da compressioni estrinseche. L’aterosclerosi rappresenta la causa più frequente di ischemia intestinale cronica. La placca aterosclerotica raramente si estende per più di 1 o 2 cm oltre l’origine del vaso, ma frequentemente è associata ad un’aterosclerosi generalizzata dell’aorta e, spesso, la naturale progressione della malattia porta all’ostruzione del vaso. Per lo stesso motivo è frequente il riscontro di lesioni aterosclerotiche in più vasi viscerali o di associazioni con aneurismi o ostruzioni dell’aorta sottorenale. La riduzione del flusso arterioso all’intestino può anche essere causato: -

da lesioni vasculitiche, da lesioni postattiniche , da iperplasia fibromuscolare. In quest’ultimo caso però raramente si manifesta la classica angina abdominis.

Una causa estrinseca di ischemia intestinale è dovuta alla compressione del tripode celiaco che si verifica quando il tripode origina più cranialmente rispetto al margine superiore della I vertebra lombare; il legamento arcuato del diaframma può quindi comprimere il vaso determinandone una riduzione di calibro o addirittura la sua ostruzione: si parla in questo caso di intrappolamento da legamento arcuato o di sindrome di Dunbar. Quest’ultima colpisce una popolazione più giovanile e, per l’origine più craniale del tronco celiaco nella donna, in prevalenza soggetti di sesso femminile. Per completezza ricordiamo che anche le fibre nervose del ganglio celiaco, o fibrosi e neoplasie retroperitoneali possono essere la causa di una compressione estrinseca del vaso. FISIOPATOLOGIA Tra i distretti arteriosi del tripode celiaco, della mesenterica superiore inferiore e quello ipogastrico esiste fisiologicamente una fitta rete di connessioni anastomotiche con flusso bidirezionale. Da ricordare sono l’arcata di Buhler che, grazie alle arcate pancreatico-duodenali superiore ed inferiore, connette il tronco celiaco e la mesenterica superiore; l’arcata di Riolano e l’arteria marginale di Drummond che connettono i distretti della mesenterica superiore con quella inferiore. A seguito di stenosi emodinamicamente significative od obliterazioni di uno dei vasi menzionati si assiste all’instaurarsi di circoli collaterali di compenso, non evidenziabili in condizioni di normalità.

Nonostante la rete anastomotica tra la arteria mesenterica superiore con l’arteria epatica da un lato e la mesenterica inferiore dall’altro possano assicurare l’afflusso di sangue nel distretto della mesenterica superiore, questo risulta insufficiente, come dimostrato dalle lesioni necrotiche intestinali, in caso legatura od ostruzione acuta dello stesso tronco arterioso in prossimità della sua origine. Generalmente almeno 2 dei 3 vasi menzionati devono essere significativamente compromessi affinché si sviluppi una sintomatologia. La patogenesi del sintomo cardine dell’ischemia intestinale cronica, il dolore, non è ancora completamente conosciuta. -

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Sperimentalmente è stato dimostrato che in seguito all’ingestione di cibo aumenta il flusso sanguigno intestinale (prevalentemente a livello dell’intestino tenue). L’iperafflusso massimale si ha fra 30 e 90 minuti dopo il transito del bolo alimentare dal Treitz. L’attività motoria dell’intestino esercita la maggior influenza sul flusso intestinale: durante la peristalsi le resistenze dei vasi intramurali cambiano, portando ad una riduzione dell’inflow arterioso e ad un aumento dell’outflow venoso. Nei soggetti con circolazione viscerale compromessa questo bilancio, dopo ingestione di cibo, è alterato così da favorire una ipossia tissutale, la produzione di cataboliti acidi a seguito del metabolismo anaerobio. Lo sbilanciamento tra richiesta ossigeno e la riduzione dell’apporto ematico scatena il sintomo cardine di questa patologia: il dolore addominale.

CLINICA Il dolore è localizzato in mesogastrio o epigastrio e talvolta è irradiato posteriormente. Le caratteristiche del dolore sono di tipo colico oppure profondo ed intenso e continuo. L’insorgenza è tipicamente post-prandiale (circa 30 minuti dopo l’assunzione del cibo). La durata è generalmente inferiore ad un’ora anche se dipende molto dalla quantità e dalla qualità di cibo ingerito: è dimostrato che si abbia una più rapida digeribilità per gli alimenti puri, piuttosto che per quelli complessi (proteine, carboidrati e grassi). Inizialmente ci sono intervalli liberi dal dolore nei quali il paziente può alimentarsi; successivamente, quando le lesioni aterosclerotiche progrediscono, la durata del dolore aumenta ed il paziente tende ad alimentarsi sempre meno con calo ponderale di notevole entità. All’esame obiettivo è possibile rilevare i segni di una aterosclerosi polidistrettuale fra cui un soffio in epi-mesogastrio, soffi carotidei e l’assenza dei polsi periferici: sono tutti segni frequentissimi ed aspecifici che non sono quindi utili nel discriminare clinicamente i soggetti in esame.

DIAGNOSI La diagnosi di ischemia intestinale cronica, essendo diagnosi di esclusione, deve essere condotta secondo un preciso iter, volto alla valutazione approfondita dell’apparato gastro-intestinale, del fegato o del pancreas. Le indagini strumentali servono soprattutto ad escludere la presenza di altre patologie (neoplasie, malattie infiammatorie, ulcere). L’eco color-Doppler del tronco celiaco e della mesenterica superiore rappresenta un valido test non invasivo da utilizzare in prima istanza in questi pazienti. -

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L’accuratezza diagnostica di questa metodica, che secondo alcuni Autori raggiunge una sensibilità del 92% ed una specificità del 96%, dipende molto dall’esperienza dell’operatore e dalla conformazione del paziente. Viene studiato il flusso attraverso il tronco celiaco, la mesenterica superiore e soprattutto la differenza di flusso stimabile tra il periodo preprandiale e quello post-prandiale. Questi parametri sono indicatori del livello di stenosi dei vasi arteriosi principali.

Con lo sviluppo dell’imaging vascolare non invasivo si sono imposte la angio-TC spirale e la angioRMN che permettono ricostruzioni tridimensionali (Fig. 7.3). L’angiografia digitale rappresenta tuttora il gold standard per lo studio della patologia del circolo arterioso viscerale. La localizzazione delle lesioni aterosclerotiche è usualmente a livello dell’ostio dei vasi principali: si rende quindi necessaria, oltre alla proiezione antero-posteriore, anche quella latero-laterale che visualizza meglio l’origine dei vasi viscerali. Privilegio di questa tecnica è quello di potere essere usato a scopo terapeutico per l’esecuzione di angioplastica (Fig. 7.4). Per il follow up sono consigliate le metodiche di imaging non invasivo, mentre il presupposto per una rivascolarizzazione chirurgica di successo è il controllo angiografico tradizionale precoce. TERAPIA La storia naturale della ICMC sintomatica impone sempre, anche per lo stato di cachessia in cui versano questi pazienti, una correzione della lesione ateromasica. La terapia chirurgica è sempre un intervento maggiore su pazienti defedati e di conseguenza ad alto rischio. Si raccomanda quindi una nutrizione parenterale totale (TPN) a partire dal periodo preoperatorio fino alla ripresa della completa funzionalità intestinale. Negli anni sono state proposte diverse tecniche chirurgiche basate principalmente sulla rivascolarizzazione della mesenterica superiore (AMS). -

Ricordiamo la endoarterectomia della mesenterica superiore ed il bypass aortoviscerale.

L’indicazione chirurgica nei pazienti asintomatici viene posta in concomitanza di interventi di ricostruzione aorto-iliaca durante i quali la circolazione splancnica può essere ulteriormente ridotta dal trauma chirurgico e dall’ipotensione. Recentemente si stanno imponendo le metodiche endovasali anche nell’approccio all’insufficienza celiaco-mesenterica. Non è ancora chiaro quale sia l’efficacia a lungo termine delle angioplastiche percutanee (PTA) di questi vasi (secondo alcune casistiche si evidenzia una pervietà a 2 anni del 50-70%). Per ovviare a questo inconveniente alcuni autori stanno proponendo l’utilizzo di stent a completamento delle PTA. -

Il campo di applicazione dovrebbe essere rivolto alle stenosi isolate brevi localizzate entro 1-2 cm dall’ostio e tutte le lesioni fibrodisplasiche.

È invece controindicato il trattamento endovasale se la stenosi, localizzata all’origine del vaso, è in continuità con una placca aortica....