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IVAS – INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES

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Resfriado Comum o

O rinovírus é um dos principais vírus que causam o resfriado comum e existe uma enorme quantidade de formas antigênicas desse vírus.

O resfriado comum é um quadro localizado caracterizado por cefaleia, obstrução nasal, coriza, odinofagia, febre baixa (às vezes). Febre não é um evento muito comum em pacientes resfriados – os sintomas são mais localizados que sistêmicos, mas o paciente pode apresentar discreta astenia, fraqueza, mialgia (que é mais comum nos quadros sistêmicos, como por exemplo, na gripe). Os sintomas localizados são mais importantes:  

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Coriza: secreção nasal de característica mais hialina, aguada. Rinorréia: secreção amarelada  Não necessariamente o fato de a secreção estar amarelada quer dizer que é um quadro bacteriano – o fato de estar amarelado esta relacionado a resposta inflamatória e não ao agente etiológico (bacteriano ou viral) Odinofagia

As IRA inespecíficas representam um grupo de doenças respiratórias definidas de forma ampla que caracteristicamente não apresentam sintomas de localização. Faz parte desse grupo a rinite infecciosa aguda, rinofaringite aguda, coriza aguda, inflamação catarral aguda e todas elas recebem a denominação genérica de RESFRIADO COMUM. Há uma grande variedade de causas, mas quase todas são causadas por vírus, incluindo o rinovírus (principal), adenovírus, influenzae, coronavirus e parainfluezae. O vírus sincicial respiratório causa doença importante em idosos e crianças. 

Uma IRA inespecífica se apresenta como uma SÍNDROME CATARRAL AGUDA, é leve e autolimitada, durando mais ou menos uma semana. Os sinais e sintomas são diversos e variam de um paciente para outro. Os principais são rinorreia (purulenta ou não), congestão nasal, tosse, dor de garganta. Febre, mal estar, espirros, linfadenopatia, rouquidão são mais variáveis – a febre é mais comum em crianças. Mialgia e fadiga podem ocorrer nas infecções por influenzae e parainfluenzae. Infecções bacterianas secundárias geralmente estão associadas a evolução prolongada da doença, maior gravidade e localização dos sinais e sintomas. Os atb não são indicados no tto da IRA inespecífica – na ausencia de evidencia clinica de infecção bacteriana, o tto deve ser apenas sintomático, com uso de descongestionantes, AINEs, dextrometorfano (para tose) ou pastilha com anestésico para dor de garganta.

O paciente típico se apresenta com coriza hialina e odinofagia. Pode haver espirros, voz anasalada e tosse improdutiva. A presença de febre geralmente alerta para influenza ou complicação bacteriana do quadro viral. O rinovírus é responsável por quase metade dos casos. Rinovírus: o período de incubação da doença é curto, geralmente de 1-2 dias. A disseminação do vírus coincide com o inicio da doença ou pode começar um pouco antes do aparecimento dos primeiros sintomas. A doença começa com rinorreia e coriza acompanhadas de congestão nasal. A garganta frequentemente fica dolorida e essa pode ser, em alguns casos, a queixa inicial. Sinais e sintomas sistêmicos, como mal estar e cefaleia são brandos ou não ocorrem, e não é comum haver febre. A doença geralmente dura de 4-9 dias e regride espontaneamente. Esses vírus podem provocar exacerbações da asma e da DPOC – os vírus respiratórios humanos, especialmente os que causam resfriado comum, são as maiores causas de exacerbação da asma. Essas crises asmáticas desencadeadas por vírus podem ser graves e resultar em internações. Fatores como exposição a fumaça de cigarro e sexo masculino são fatores de risco importante.a síntese aumentada de Ac IgE caracteriza as doenças alérgicas e está relacionada à maior atividade das células Th2. Portanto, em indivíduos predispostos, como são os asmáticos, as infecções virais tendem a ativar o sistema Th2, facilitando a sensibilização à alérgenos. Além disso, a destruição epitelial provocada por ação direta do vírus e também pelo próprio sistema imune como forma de defesa à infecção viral, além de deixar o sistema respiratório mais propenso à substancias que possam ativar ainda mais o sistema imune, também reduz a resposta dos receptores beta-adrenérgicos (broncodilatação), sensibiliza as terminações vagais (broncoconstrição), e isso culmina com o aumento da reatividade brônquica, despertando crises asmáticas. A grande maioria dos pacientes regride sem sintomatologia, contudo, podem se desenvolver complicações, as quais estão relacionadas à obstrução dos óstios sinusais e das tubas auditivas, podendo causar sinusite e otite média aguda. O diagnostico etiológico viral específico não pode ser estabelecido apenas com base no quadro clinico. Como as infecções por rinovírus geralmente são brandas e autolimitadas, comumente não é necessário tto. AINEs podem ser benéficos em pacientes com sintomas acentuados, descongestionantes nasais podem ser acrescentados se houver obstrução nasal importante. A redução das atividades, repouso e hidratação são importantes. 

A secreção amarelada (rinorreia) pode ocorrer em infecções virais e não está relacionada necessariamente a infecção bacteriana. no curso da doença, o sistema imune leva a morte celular e os restos celulares se misturam à secreção hialina (correspondente ao transudato dos vasos devido a vasodilatação inflamatória), em conjunto com células de defesa e muco produzido pelas células do sistema respiratório. Isso resulta em uma secreção amareloesverdeada.

Depois, vêm alguns outros vírus menos frequentes que também podem estar associado ao resfriado comum, como:

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Influenza vírus: pode ocasionar um quadro de resfriado comum, mas normalmente causa um quadro mais sistêmico, uma síndrome gripal. Desde 2009, quando se teve uma pandemia pelo vírus da Influenza A (H1N1), começou-se a utilizar muitas técnicas moleculares para diagnósticos de quadros SRAG (síndrome respiratória aguda grave). Atualmente, em qualquer hospital sentinela, pacientes com quadros de febre alta (>38°C), tosse e sinais de gravidade (saturação de O2 inferior a 90%) abre-se uma ficha de investigação de SRAG. Colhe-se secreção respiratória através de swab nasal ou aspirado nasotraqueal para identificação do vírus a fim de haver

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um monitoramento de grande parte dos vírus. Com isso, foram idenficados outros vírus responsáveis pelas síndromes respiratorias. Coronavírus: alguns sorotipos causam resfriado comum e outros causam SRAG (Síndrome Respiratória Aguda Grave). Os mecanismos de transmissão da SRAG não estão muito bem esclarecidos, e pode ser que seja por aerossóis ou pela via fecal-oral. Quando um SRAG-Coronavírus infiltra as células do aparelho respiratório, uma doença sistêmica se instala, na qual o vírus pode aparecer no sangue, na urina e nas fezes. A patologia consiste na formação de membrana hialina, descamação de pneumocitos e infiltrado intersticial – visto no Rx como consolidações difusas nas partes periféricas e inferiores do pulmão e também infiltrados intersticiais que podem evoluir para acometimento difuso dos pulmões. O período de incubação desse vírus varia de 2-7 dias, e a SRAG começa como uma doença sistêmica, com febre, mal estar, cefaleia, mialgia e em 1-2 dias de doença surge a tosse e a dispneia intensa. Alguns pacientes podem apresentar diarreia. A função respiratória pode se deteriorar durante a segunda semana de doença e evoluir para síndrome do desconforto respiratório e falência de múltiplos órgãos por hipoxemia. Já as manifestações clinicas do resfriado provocado por coronavirus são semelhantes às dos rinovírus, com a diferença de que a doença por coronavirus tem um período menor (3 dias de incubação e até 7 dias de doença). A rinorreia é mais intensa na infecção por coronavirus. Na SRAG pode ser determinada linfopenia e trombocitopenia. O PCR pode auxiliar a isolar o vírus no sangue, urina ou fezes. O diagnostico laboratorial de resfriado não é necessário. O tto de SRAG é feito com suporte ventilatório e glicocorticoides. Para o resfriado é sintomático. A profilaxia deve ser feita com precaução de contato e máscara N95.

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Adenovírus: é comum provocar uma rinite acentuada – causam febre faringoconjuntival, ou seja, conjuntivite bilateral de aspecto granuloso com febre baixa, rinite, dor de garganta e linfadenopatia cervical. Pode haver faringite sem conjuntivite. Edema e congestão de faringe e crescimento tonsilar com pouco ou nenhum exsudato é comum. Tto sintomático.

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Parainfluenza: são mais comuns as infecções em crianças, nas quais está associado a uma doença febril aguda, com coriza, tosse, rouquidão e odinofagia. A criança se recupera em 1-2 dias. Se o paciente desenvolver bronquiolite ou pneumonia, pode haver tosse progressiva, sibilos e retrações intercostais. Em crianças maiores e adultos, as infecções são mais brancas, com clinica de resfriado, e rouquidão. Complicações como sinusite e otite devem ser tratadas com atb adequado. Não existe tto especifico.

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Metapneumovírus: as manifestações clinicas se assemelham as da infecção pelo VSR.a infecção é comum em crianças maiores e adultos. Doenças graves pode acometer idosos, imunocomprometidos. O diagnostico pode ser firmado por PCR e ELISA e o tto é sintomático/suportivo.

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VSR: o VSR é importante nas infecções em crianças pequenas, prematuras, ou que possuem displasia broncopulmonar e cardiopatia congênita cianótica. Nas crianças maiores e nos adultos, a reinfecção é frequente, mas a doença é mais branda do que nos lactentes – é um resfriado comum. Pode ocorrer pneumonite como complicação, geralmente em idosos e imunossuprimidos. O VSR é transmitido pelo contato direto e pela autoinoculação em conjuntiva e mucosa nasal. A propagação por aerossóis pode ocorrer, mas é menos eficaz. O período de incubação é de 4-6 dias e a doença pode se estender por mais de 2 semanas em crianlas. O VSR causa um bronquiolite ou pneumonia grave devido a necrose do epitélio bronquiolar e infiltrado peribronquiolar. Pode haver espessamento dos alvéolos e preenchimento deles com liquido, comprometendo a difusão. A reinfecção não fornece imunidade permanente, mas pode diminuir os sintomas da próxima doença. Nos lactentes, a doença resulta em acometimento das VAI, com pneumonia, bronquiolite e traqueobronquiolite. Começa com rinorreia, febre baixa e sintomas sistêmicos brandos, podendo haver tosse e sibilância. Em casos mais graves o paciente evolui com hipoxemia, cianose e apneia. Nos adultos, é mais comum ser um resfriado. Complicações como otite media, DPOC e hiperreatividade brônquica pode acontecer. O diagnostico é firmado por dados epidemiológicos sugestivos. Pode ser feito PC, ELISA e testes sorológicos para identificação do VSR em casos mais graves. O tratamento da doença quando é de VAS é sintomático e quando é de VAI, hidratação, aspiração das secreções brônquicas, oxigenio umidificao, broncodilatadores são necessários. Se houver hipoxemia grave, pode ser necessário intubar. Em casos graves em lactentes pode ser usada ribavirina, que mostrou melhora do quadro. A administração de palivizumabe foi aprovada como profilaxia para crianças com menos de 2 anos, lactentes, cardiopatia congênita cianótica, displasia broncopulmonar e prematuros.

 Existem vários subtipos desses vírus, o que explica um quadro gripal ou de resfriado não imunizar o individuo e haver infecções de repetição. *A secretaria de saúde realiza coleta de dados e publica, ao longo das semanas, gráficos para informação das prevalências de agentes etiológicos. Por exemplo, toda criança com menos de 5 anos de idade que chega ao hospital com diarreia é colhido material para identificar a etiologia para fins epidemiológicos. O mesmo acontece com pacientes que apresentam quadros de resfriado ou SRAG. Isso não é feito para fins diagnósticos! Apenas para fins epidemiológicos, até por que, com exceção do vírus da gripe, os demais vírus não tem um tratamento específico, não influenciando na conduta terapêutica saber qual vírus causou o quadro. Nesses gráficos, a partir de abril visualiza-se um aumento da incidência de resfriados – determina-se a presença de casos causados pelo metapneumo, adenovírus, VSR, influenza, rinovírus. No inverno, o vírus sazonal (H3N2) é o mais frequente. Na realidade, essa análise depende de um pouco de viés, pois o material é coletado apenas de casos graves (SRAG) e, por isso, nessa vigilância há muito influenza e pouco rinovírus. Se a vigilância fosse feita de acordo com os quadros menos graves, ou seja, quadros de resfriado comum, a prevalência seria de rinovírus.  A criança tem, em média, 5 a 7 episódios de resfriado por ano sem que isso represente risco. De 10-15% das crianças apresentarão mais de 12 resfriados por ano. Pela evolução natural da doença, não é possível ficar 1 mês resfriado – o que pode acontecer é ele contrair infecções consecutivas e uma infecção se sobrepor a outra. Mesmo quando se tem um sorotipo padronizado, como o vírus da influenza, os vírus todo ano sofrem mutações, além do fato de existirem diversos sorotipos de cada vírus – não é possível desenvolver uma vacina 100% eficaz e com longeividade de produção de anticorpos.  Os adultos tem 2-3 casos por ano.

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O contato direto é o mais efetivo para transmissão, ou seja, contato direto com secreções orais e nasais de pacientes resfriados – se o contactante vai ou não desenvolver a doença é outra questão, mas a transmissão do vírus já foi feita. O resfriado é mais frequentemente transmitido pelo contato direto do que por pequenas partículas aerossol (partículas menores liberadas em um espirro, ficam no ar se disseminando) e gotículas (partículas maiores, não ficam no ar, são depositadas sobre superfícies e o contactante deve colocar a mão sobre uma partícula e passar a mão nas mucosas oculares, oral ou nasal). Então, embora haja uma grande quantidade de vírus no ar, o contato direto é mais efetivo. Por isso, a orientação para higienização das mãos com álcool e água e sabão levou a diminuição considerável dos casos de resfriado e dos casos de rotavírus em concomitância – pois a transmissão também é pelo contato direto. 

Inalação de partículas respiratórias

Patogenia: O vírus penetra no epitélio da oro ou nasofaringe. No momento dessa invasão, imediatamente as células que fazem a identificação de antígenos (células apresentadoras de antígeno) reconhecem e liberam diversas citocinas que atraem células de defesa, sendo as principais os neutrófilos, inicialmente, e depois os linfócitos, e citocinas bradicininas que fazem vasodilatação para facilitar a entrada de células de defesa no tecido. Essa vasodilatação provoca extravasamento de liquido e edema do epitélio. Além disso, as glândulas começam a produzir maior quantidade de secreção, aumentando o edema. A quantidade de células caliciformes presentes nesse epitélio aumenta também para ajudar na eliminação das partículas virais que, por ventura, podem não ter infectado. Por isso, o aumento de secreção das células caliciformes e das glândulas resultam na coriza. A maioria dos vírus tem um período de incubação de 24-72 horas. O quadro clínico é de odinofagia e obstrução nasal e 30% apresentam tosse. Quando o paciente apresenta também febre, deve-se estar atendo para a possibilidade de gripe pelo influenza, adenovírus e VSR, que são vírus um pouco mais agressivos que o rinovírus. O coronavírus, que não é um vírus tão agressivo, esta matando mais de 50% das pessoas que estão se infectando com o MERS, um tipo de coronavirus que causa quadro sistêmico e pode ser letal. Exames: não se pedem exames laboratoriais para resfriado. A identificação do antígeno pode ser feita por PCR ou pesquisa de antígenos apenas para vigilância para fins epidemiológicos. Pode ser feita cultura, que em alguns lugares serve apenas para tipificar o vírus e verificar se há alguma mutação diferente das habituais – não tem fins diagnósticos. Crianças que chegam com quadro de resfriado, tosse importante e persistente a mais de 1-2 semanas – diagnostico diferencial de COQUELUCHE. 

Atualmente há um surto de coqueluche (mais de 5000 casos). Antigamente, era normal as pessoas terem coqueluche. A imunidade produzida pela doença produz anticorpos por muito mais tempo do que aquela produzida pela vacina. Essa vacina, após 10-15 anos começa a diminuição dos títulos de anticorpos – por isso surtos de coqueluche em adultos jovens atualmente. Coqueluche no adulto não é grave (sintomas brandos, muitas vezes não diagnosticados), mas na criança, principalmente em crianças do primeiro ano de vida (que são aquelas que recebem vacina – as crianças com menos de 1 ano são muito susceptíveis devido a baixa imunidade), é grave – acaba-se pedindo cultura e hemograma para crianças que chegam ao PS com quadro grave, que apresenta leucocitose acima de 20.000 células. o LEUCOCITOSE ACIMA DE 20.000 CÉLULAS EM UMA CRIANÇA COM QUADRO RESPIRATORIO AGUDO GRAVE E TOSSE, ATÉ QUE PROVE O CONTRÁRIO, É DIAGNOSTICO DE COQUELUCHE. Pede-se cultura para confirmar o diagnostico. Trata-se com eritromicina

Complicações do resfriado: O grande problema do resfriado são suas complicações, e não tanto o fato da doença em si, que é uma doença é autolimitada e não ira complicar, a não o vírus da influenza, que pode causar um quadro sistemico. Pode evoluir em 30% dos casos para otite média em crianças e 8% evoluem para quadros de sinusite bacteriana - O edema causado nas VAS leva a obstrução dos meatos, dificultando a drenagem habitual dos seios paranasais, acumulando secreção e levando a sinusite. Tratamento 1) Apenas sintomáticos

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Não se sabe ao certo qual a eficácia da prescrição de medicamentos para o resfriado comum, pois como é um quadro auto-limitado, muitas vezes não é possível atribuir a melhora do paciente ao medicamento ou se é um curso natural da doença. Descongestionantes (obstrução nasal) o Tópicos (xilometazolina, oximetazolina -> adrenérgicos de aplicação tópica. Promovem vasoconstrição e controlam o edema) o Sistêmicos (pseudoefedrina - Claritin D -> derivado adrenérgico que faz vasoconstrição. Não pode ser usado por mais de 5 dias pois pode causar renite medicamentosa – o vaso perde por up regulation a capacidade de vasoconstrição e o paciente passa a ter mais coriza do que antes) o Anti-histamínicos não estão indicados!!! Odinofagia o Analgésicos o Tosse o o

Anti-inflamatório (diclofenaco, paracetamol, feldene) AINES? Alguns recomendam codeína (opióide que diminui a tosse, quando ela está crônica)

Gripe: embora tenha inicialmente um quadro clínico típico de infecção de vias aéreas superiores, não é restrita às elas e, por isso, não se encaixa muito bem como IVAS. É uma infecção sistêmica e compromete muito mais as VAI do que as VAS.

Apesar de serem entidades clínicas distintas, gripe e resfriado são frequentemente confundidos. O resfriado pode ser provocado por diferentes vírus respiratórios (rinovírus, adenovírus, parainfluenza e até mesmo o vírus influenza, entre outros) e, clinicamente, caracteriza-se por apresentar, predominantemente, sintomas de vias aéreas superiores, como coriza, obstrução nasal, prurido nasal, dor de garganta, conjuntivite, podendo ocorrer tosse. Os pacientes apresentam pouco ou nenhum comprometimento sistêmico. A gripe é provocada exclusivamente pelo vírus influenza e, além de apresentar os sintomas de vias aéreas superiores e inferiores em maior intensidade que o resfriado, caracteriza-se por repercussão sistêmica importante, com comprometimento do estado geral. A gripe é transmitida por contato com as mãos (contato direto ou fômites) ou, principalmente, pela inalação de aerossóis. O período de incubação varia de 1-4 dias. Após a infecção viral, as células sofrem necrose e descamam, sendo substituídas por células epiteliais metaplásicas achatadas. Apesar dos sintomas sistêmicos habituais, os vírus raramente são detectados em estruturas extrapulmonares e isso pode estar ligado a liberação de citocinas que provoquem manifestações sistêmicas. Não há como determinar clinicamente qual vírus influenza é responsável por uma infec...