Knie Krankheitsbilder PDF

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Summary

Seminar Ortho
3. Semester Sommersemester Master Sportwissenschaft Reha Prävention...

Description

Knie Krankheitsbilder Patellaluxationen (zu 90% lateral

Retinaculum oft locker danach, retropallare Schädigung

möglich) - angeboren (durch Palpation tastbar, Streckdefizit und Valgusstellung des Kniegelenkes) - habituell (bei Beugung spontane Luxation, Lateralisation der Patella, überwiegen der Kniebeuger – Kontrakturgefahr) - posttraumatisch (durch Gewalteinwirkung, Fallneigung der Patienten, teilweise spontane Reponierung) Allgemein: - bei rezidivierenden Patellaluxationen ist bleibende Reposition Behandlungsziel - bereits früh weichteilzügelnde OP (Durchtrennung lateralseitiger Streckapparat, Raffnung des medialseitigen) - bei ausgeprägten Genu valgum – Achskorrektur (OP: Knochen, Bänder, M. müssen anders arbeiten – braucht Geduld: nach 1 Jahr besser) - beim Erwachsenen – Versetzung der Tuberositas tibia nach medial (= Umstellungsosteotomie – Voraussetzung: Knie auf anderer Seite ok: sonst Volltransplantat) - traumatischer Ursache – evtl. Knorpelläsion - Hyaloron ½ ohne Schmerz: in der Zeit Training – sonst kein Effekt (2. Spritze wirkt weniger, 3. gar nicht mehr) Therapie - Schwerpunkt Kräftigung der kniegelenkstabilisierenden Muskulatur, besonders M. quadrizeps femoris - Verhältnis M. vastus medialis – M. vastus lateralis u Gunsten Ersterem verbessern - bei Beugekontraktur – Aufdehnung der M.

Chondropathia patellae = „Jumpers knee“ -

parapatellares Schmerzsyndrom häufigste Ursache – mechanische Überbelastung der an der Petella inserierenden Strukturen (Quadricepssehne, Patellarsehne) vorwiegend betroffen: Sportler z.B. Voba, Handball, Basketball und kniend arbeitende Personen z.B. Fliesenleger häufig bestehende Muskelimbalancen (optimales Kraftverhältnis Beinstrecker – Beinbeuger nicht gegeben: Beinbeuger – Ischias meist zu schwach -> Kreuzheben, leg curl, Beinpresse, Kniebeuge)

Therapie - Abklärung sportlicher/beruflicher Einfluss (Dominanz M. quadriceps femoris, Patellardruckbelastung) - Lockerung und Aufdehnung (tiefer Diamentensitz) des M. quadriceps femoris - Training in geschlossener Kette – gleichzeitige Koaktivierung der Beinbeuger - Schwerpunkttraining der ischiocruralen Msukulatur (Verhältnis Beuger von 1: 0,7 günstig nach Parkin et al. 2001) - nach Therapie – Traktion des Kniegelenkes – Oberschenkel und Unterschenkel voneinander entfernen mit Gewichtsmanschette – 2,5kg, locker hängen lassen, zusätzlich Quadriceps trainieren: in 20-60° Bein mitbewegen Kontraindikation: bei Kb-Plastik nicht - Lastarm verlängert sich mit zunehmender Extension -> letzten 15° sind am anspruchsvollsten - max. Kompressionskräfte: bei ca. 36° Flexion - geschlossenes System: extensionsnahe Winkelgrade sind tiefen Beugepositionen vorzuziehen (0-60°) durch OK-Vorneigung reduzierte Belastung, fast vertikaler OK: größerer Lastarm - mit steigender Flexion: Zunahme Kongruenz Femurrole und Patella maximale Kontaktfläche: bei ca. 90° Flexion - z.B. Pat. mit Knorpelschaden im unteren Bereich facette: sinvoller und angenehmener in tiefen Beugewinkeln zu trainieren - längere statische Belastungen: Wasserverlust -> Belastung auf feste Bestandteile Knorpelmatrix können steigen - Zunahme Kongruenz ist im geschlossenen System größer als im offenen System - offenes System: besonders bei extensionsnahen Winkelgraden: höherer Lateralzug der Patella -> Druckspitzen auf kleinerer Fläche, höhere Luxationsgefahr Qualität der Übungsausführung: (v. A. in der geschlossenen Kette) - Abweichung Beinachsen -> Rotationstendenzen an der Tibia und Femur -> veränderte Kraftvektoren und Kontaktpunkte im Gleitlager des Patellofemoralgelenks - Schlüsselregionen: Fuß mit Gewölbestrukturen, LBH-Region eingefallenes Längsgewölbe -> Patella rotiert nach innen -> höherer Druck Patellafacette hypomobile Hüftgelenke, v. A. Rotationsfehlstellungen: Druckspitzen Patella (Trochlea femoris dreht sich unter Patella entsprechend der Fehlstellung weg) Veränderungen ISG: Fehlstellung führen zu Valgus/Varusstellung Knie -> Verlagerung Patellae Beckenkoordination: meist sind Hamstrings vermindert und Quadrizeps kompensatorisch verstärkt -> verminderte Rotationskontrolle Tibia v. A. bei Dynamik (meist Ursache in LBHRegion) Unfähigkeit Beckenstellung zu kontrollieren, Beckenkippung bei stabilisierter Lordose durchzuführen: oft mit Rücken- und patellofemoralen Schmerzen assoziiert

Biomechanische Konsequenzen für die Rehabilitation Trainingsempfehlungen zur Vermeidung von hohen Kompressionsbelastungen (z.B. Arthrose, traumatische Knorpelschäden): Knieextension 0-60° Flexion (Legeextension): Kniestreckung 90-40° Flexion (Gewichtsmanschette) Kniestrecker: 0-40° Flexion Kniebeuge: 0-50/60° Flexion

Trainingsempfehlungen bei Instabilitäten oder Abweichungen der Patella in ihrem Gleitlager (größtmögliche ossäre Sicherung -> >30° Flexion) Aus 90°-flexierten Knie nur bis 40° Extension 90-40° Flexion 90-40° Flexion > 30° Flexion

Trainingsprogression je nach verletzter oder geschwächter Struktur wenn passive Strukturen betroffen sind: physiologische Turnover-Zeiten, Adaptationsgesetze

gestreckt: Seitenband gestreckt, gebeugt: Seitenband locker

Bandverletzungen -

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fast ausschließlich traumatisch bedingt (Sportverletzungen, Unfälle v. A. im Haushalt) Verdrehtraumen im Gelenk bei feststehendem Unterschenkel sowie Krafteinwirkung gegen Schlussrotation, häufigste Verletzungsursache Lig. collaterale tibale 15x häufiger betroffen als Lig. collaterale fibulare Lig. cruciatum anterius wesentlich häufiger betroffen als Lig. cruciatum posterius komplette Ruptur: Gelenkstellung neu erlernen oft komplexe Verletzungen – Ruptur des Innenbandes, Riss des medialen Meniskus und vordere Kreuzbandruptur (unhappy triad) OP – Indikation abhängig von Stabilität (Aufklappbarkeit, Schublade), Alter (höheres OPRisiko), Aktivität (bei rein zklischer Aktivität ohne Kb kein Problem), und erhaltenden Bandstrukturen und muskulärer Stabillisierung (90% sollte erhalten sein) Ruptur Quadrizepssehne oder Patellarsehne = absolute OP-Indikation Versorgung von Verletzungen der Ligg. collateralia durch Bandnaht, Refixation bei knöchernem Ausriss oder Raffung

Kreuzbänderverletzungen - Verletzungen des Lig. cruciatum posterius durch die kräftigeren Bandzüge und den Auslösemechanismen (Stoß gegen Tibiavorderseite bei 90° gebeugtem Knie oder Hyperextensionstrauma) seltener - Bänder partiell (anderer Teil findet sich leichter) – auch bei Dehnung zumindest ein Teil der Fasern zerrissen oder rupturiert wenn 2/3 erhalten = ausreichend für Stabi 30-40% erhalten: Propriorezeption besser, konservativ: lebenslänglich 2x die Woche trainieren - Ersatz des Lig. cruciatum posterius (eigentlich fast immer) durch mittleren Anteil der Patellarsehne - Ersatz des Lig. crutiatum anterius durch mittleren Anteil der Patellarsehne oder Semitendinosussehne, Grazilis konservativ: sehr geringe Heilungschancen des VKB wenn es isoliert vorliegt, ist eine konservative Behandlung möglich für sportlich nicht aktive, ältere Menschen eine Option bei optimalen Verlauf ist eine Teilnahme an kniebelastenden Sportarten wieder möglich

ACL-Plastik (Patellarsehne) Vorteile: - subjektiv und objektiv (KT1000) größere Stabi – höheres Aktivitätslevel (20%) - geringere Seitendifferenzen (Kraft, Umfang) Nachteile - häufigere und stärkere patellofemorale Schmerzen evtl. Patellarsehnenschwäche - eingeschränkte Beweglichkeit – höhere Bandfestigkeit (Zyklopsgefahr)

ACL-Plastik (Semitendinosus) Vorteile: - geringere Schmerzen - schnelleres Erreichen des Bewegungsumfanges und Aktivitätsniveaus - geringere Morbidität des Bandes Nachteile: - größere Laxität und Seitendifferenz - Chance auf präoperatives Aktivitätslevel 20% geringer

Therapie - operative Versorgung eher primär – verzögert bis 6 Wochen posttraumatisch (geringere Arthrosefibroserate) - Vorbereitung auf OP (Schwellungsreduktion, Beweglichkeitsverbesserung) - postoperativ frühfunktionelle Therapie (Spannung – aktiv-assistiv) - Übungen in geschlossener Kette – durch Koaktivierung der Beinbeuger Entlastung der operierten Bandstrukturen selbst in kritischen Bereichen (optimal 30° geneigter PK – gutes Verhältnis Quadrizeps/Ischios) - geringster Stress auf Bandstrukturen bei Bewegungen zw. 20-60° - bei ACL-Plastik kräftigen der ischiocruralen Muskulatur – Entlastung des Bandes - Streckung foriceren – Vermeidung Zyklops (fibrotische Verdickung vor TransplantatStreckhemmung) - bei Kniegelenksverletzungen reflektorische Innervationsstörung des M. quadrizeps femoris – besonders M. vastus medialis (zuerst Hypotonie, später Atrophie) – Training besonders wichtig (Bein-Fußposition beachten: Beine mehr zusammen -> mehr lateralis) - Muskelatrophie nach Bandverletzungen schwerer ausgeprägt und langwieriger im Aufbau als bei Meniskusverletzungen - Training unter Orthesenentwöhnung (Entscheidung für Alltagsentwöhnung liegt beim Operateur, nachts tragen!) - Orthesen bei z.B. Fahrrad ca. 450N. kein Schutz, bis 300 N (jemand läuft einem rein, ca. 30kg Einwirkkraft) positiv bei Don-Joy, Townsend, CIT - zunehmende Schulung der Propriorezption (Nutzung von Kleingeräten) - im fortgeschrittenen Therapieverlauf auch offene Kette möglich (Seilzug) - Gleichzeitige Kontraktion Quadriceps und Hamstring reduzieren VKB-Dehnung, können sie aber insbesondere zw. 0 und 30° nicht eliminieren - Kontraktion Oberschenkelmuskulatur wird über die Rumpfstellung und dadurch über die Vorneigung des OK von mehr als 15° eingestellt. Keineswegs bei allen Aktivitäten des geschlossenen Systems vorhanden - Dehnung bei passiver Dehnung und im geschlossenen System mit Kokontraktion: Wachstumsreize für das verletzte Band oder Transplantat - passive Bewegung Kniegelenk aus der Flex in die Ex: größere Dehnung VKB (0-30°) - 0-60° Flexion: isolierte Kontraktion Quadriceps (+ Gastrognemius) belasten VKB stark (zu Beginn Reha, nach VKB-Verletzung zu vermeiden)

Sporttherapie lieber moderat und vorsichtiges Nachbehandlungsschema  verzögerte maximale Leistungsfähigkeit, aber ungefährlicher (keine mittleren oder langfristigen Komplikationen)

Therapie PCL - Quadrizepsspannung mit Wadenkissen (keine hintere Schublade: PCL-Belastung) - bei PCL-Plastik ebenfalls Training in geschlossener Kette günstig (0-45°) - isolierte Kräftigung der ischiocruralen Muskulatur günstig – provoziert hintere Schublade - moderate Extensionsübungen in der offenen Kette zwischen 0-60° möglich - Übungen in Bauchlage entlasten PCL - sehr geringe, wohldosierte Belastung notwendig Therapie allgemein bei Bandverletzungen - bei allen Bandverletzungen Training in Orientierung am Schmerz- und Schwellungszustand des versorgten Kniegelenkes – Kryotherapie - erreichen des Bewegungsumfanges - muskuläre Stabilisierung (90° der gesunden Seite) - 6-8 Wochen Phase der Proliferation – Phase erhöhter Umbauaktivität – Vorsichtig bei neuen Übungen: hohe Belastung, lieber konstante Belastung, kritisch: nach 8 Wochen oft keine Therapie mehr

Meniskusläsionen -

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durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung (meist mit Rotation) Meniskusverletzungen durch Fehlbelastungen oder Alterungsprozesse degenerative Muskelschäden medialer Meniskus durch größere Gesamtfläche, Verbindung mit Innenband und ACL sowie schlechtere Vaskularisation und dem geringeren Anteil an kollagenen Fasern 20mal häufiger betroffen als lateraler traumatische Ursache sind meist Scherkräfte bei einer Kombination von Beuge-RotationStreckbewegung degenerative Veränderungen entstehen durch: Auffaserung Meniskusscheide, Reduktion Proteonglykangehalt, Veränderung der kollagenen Fasern, chemische ÄnderungFetteinlagerung häufige Konsequenz – erhööhte Rissbereitschaft (Querriss, Längsriss etc.) wo Riss ist -> Prognose dementsprechend möglich typisch sind Blockierungszeichen (Ausschütteln Bein hilft) lokalisierbarer Schmerz im medialen oder lateralen Gelenkspalt Druckbelastungsschmerz (Treppe, wandern) unbehandelt innerhalb weniger Tage Quadrizepsatrophie operative Versorgung athroskopisch möglichst meniskuserhaltendes Vorgehen bei basisnahen Rissen – Meniskusnaht bei basisfernen Rissen – partielle Abtragung nur bei nicht rekonstrukierbaren Schäden Resektion oder sogar Ektomie unbehandelt kann chronische Synovialititis (permanente Schwellung) verursacht werden (muss behandelt werden, schädigt sonst andere Strukturen z.B. Bänder) wer Therapie nicht gut verträgt: schlechte Prognose für Alltag

Biomechanik Belastungen der Menisken: - absolute Kompressions- und Scherkräfte - relative Meniskusbelastung abhängig von der Gelenkstellung Kompression: durch externe (Kg, zusätzliche Lasten, Bodenreaktionskraft) und interne (Aktivität der stabilisierenden M. und ligamentäre Dehnungskräfte) Kräfte Muskelaktivierung ist scheinbar der wichtigste Faktor bei der Generierung von Kompressionskräften wenn die knieumgebende Mm. arbeitet, so wird der Meniskus mit Kompressionskräften belastet. Eine Entlastung durch Muskelspannung ist nicht möglich offenes System - Kniestrecker: konstanter Widerstand auf Quadriceps (2000 N, 3-fache KG), Kompressionsbelastung nimmt in extensionsnahen Winkelgraden nicht ab, zw. 0-50° höher als im geschlossenen System z.B. Squat geschlossenes System (z.B. isolierte Beincurlübungen Hamstrings): Komprimierung nimmt in Flexion stark ab, Reduktion Kompression, v. A. zw. 0-60° wg. geringsten absoluten Kompressionskräften, wenig Translation, nur 50% der Kompressionskräfte auf den Meniskus übertragen werden, die Belastung wird gleichmäßig verteilt Squat: Belastungsspitzen in maximaler Knieflexion (KSP über Achse Knie halten! -> geringerer Lastmoment, geringere Anforderung Mm.) unproblematische Winkelgrade zu Beginn Meniskusreha: Squat: 0-60° Flexion (OK-KSP übers Knie) Leg-Press: 0-60° Flexion Kniestrecker: abhängig von der Intensität der muskulären Arbeit

Therapie - Beginn in geschlossener Kette in geringem Bewegungsumfang (Beugung reduziert) - Muskelkräftigung ohne Gelenkbeteiligung (Seilzüge) - offene Kette durch hohe Scherkräfte und Meniskusverlagerung vorerst vermeiden (keine große Bewegungsamplitude – vorsichtig) - Isokinetik: konzentrische Bewegungsphase intensivieren, in exzentrischer Phase Kraft reduzieren (Gelenkkompression bei Verringerung der artikulierenden Gelenkflächen) - Schulung Koordination/Propriorezeption (Kleingeräte) - Aufdehnung/Lockerung M. quadrizeps femoris und Traktion des Kniegelenkes nach Therapieende . – Dekompression der Gelenkflächen und Entlastung der Menisken - Sprungbelastungen, stauchende und knieende Bewegungen reduzieren oder vermeiden - Orientierung an Schwellung und Schmerz

Kniegelenksarthrose -

degenerative Erkrankung – Kniegelenksverschleiß (5% der Rentner betroffen) kann mediales oder laterales Kompartiment sowie Femoropatellarelenk betreffen (alle Areale betroffen: Palmararthrose) Ursachen: Fehlstellungen und Fehlbelastungen, chronische Instabilitäten, Meniskusresektion oder entzündliche Veränderungen (CP) verminderte Propriorezeption

Therapie - vorerst konservative Therapie - mechanische Entlastung (Gehstock) - Pufferabsatz oder Sohlenerhöhung - medikamentös (Antiphlogistika) - Gelenktoilette (Spülung, Entfernung von Osteophyten) - endoprothetischer Oberflächengelenkersatz, Schlitten oder Scharnierendoprothesen - Heilung und Regeneration passiert i.d.R. nicht - Ziele: Schmerzreduktion, Funktionsverbesserung Sporttherapie - relevante Symptome: eingeschränkte Bewegung, Kraftverlust und Atrophie, gestörte Propriorezeption, schlechter Fitnesszustand - aktiv am Defizit Patient orientieren - geringe Gelenkbelastung in geschlossener Kette (niedrige Intensitäten) - Muskelkräftigung ohne Gelenkkompression (Seilzüge) - Training der ischiocruralen Muskulatur - Orientierung am Gelenkschmerz - Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit (Fahrradergometer) - Propriorezeptionsschulung - Traktion nach Therapieende - typisch: geringer Trainings- und Belastungsschmerz, danach in Ruhe: 1-2 Tage später Schmerz (daran orientieren, vorsichtig sein)

Kniegelenkersatz – KTEP -

schwere Kniegelenksarthrose mit starker Schmerzsymptomatik, diagnostischer Abklärung (Röntgen) oder extremer Varus-Valgusstellung erfordert KTEP-OP Teilersatz (Schlitten – unicondyläre Prothese: bessere Aussichten, Zeitpunkt nicht verpassen, sonst Endoprothese früh notwendig) Knie wird mehr auf gesunde Seite gekippt Schlittenendoprothese – Bänder und Gelenkkapsel sind nicht geschädigt und werden erhalten Scharnierendoprothese – starke Knochenzerstörung und erhebliche Bandlockerung 60% Erfolgsquote bei Knie (Hüfte 90-95, Schulter über 60%)

Therapie - im Krankenhaus passive Bewegungsschiene und Physiotherapie - Entlassung zwischen 10. und 14. Tag mit mindestens 70° Beugung - mit Therapieabschluss mindestens 90° Beugung (funktionell notwendig für Ergometer braucht man 95°, normal: 90-100°: mehr biochemisch gar nicht so gut für Endoprothese, aber eher selten - Unterarmstützen (nach 3-4 Wochen eine), nach 6-8 Woche beide weglassen

Sporttherapie - Verbesserung Muskelkraft, Ausdauer - Verbesserung intra- und intermuskuläre Koordination - Verbesserung Sensomotorik - Muskuläre Stabilisierung und Sicherung der Endoprothese in jeder Bewegungsposition - kniegelenkstabilisierende Übungen in geschlossener Kette (Koaktivierung Beuger) - Isokinetik: sowohl konzentrische als auch exzentrische Phase betonen (Muskelzusammenspiel, koordinierte Bewegung, Sensomotorik) - Kräftigung der Mm. glutaei – Gangverbesserung-schulung - Muskelbalance entwickeln Strecker – Beuger - Lebensdauer KTEP 10-15 Jahre – konstante muskuläre Stabi wichtig - Körpergewicht! - nicht knien, stauchende Belastung vermeiden - Walking, Wandern, Skilanglauf, Radfahren und Schwimmen (Rücken) günstig - Tanzen, Golf, Kegeln, Segeln und Tennis bedingt empfehlenswert - Alpiner Skilauf, Mannschaftssport vermeiden - vordere und hintere Schublade möglich bei TEP (bei Schlitten: Kapsel, Bänder erhalten, Scharnier: nichts erhalten)...