Krankenversicherungsrecht (Wiederhergestellt) PDF

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Vorlesung mit Zusammengefassten Urteilen...

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Krankenversicherungsrecht A. Das Recht der GKV I. Entstehung und Entwicklung der GKV 1. Historische Entwicklung a) Selbsthilfeeinrichtungen (Büchsenkassen, gewerbliche Unterstützungskassen) b) prAllgGewo (1845/49; Beitrittspflicht durch Ortsstatut, Beitragspflicht auch für AG) c) prGesetz über die gewerblichen Unterstützungskassen (1854; Ermächtigung von Gemeinden zur Einrichtung von Zwangskassen) d) prGesetz über die Vereinigung der Berg-, Hütten, Salinen- und Aufbereitungsarbeiter in Knappschaften 1854 e) Rechtsgesetz über die eingeschriebenen Hilfskassen und Gesetz über die Abänderung des Titels VIII GewO 1876 (kaum praktische Bedeutung) f) Kaiserliche Botschaft 17.11.1881 („gleichmäßige Organisation des gewerblichen KK-Wesens) g) Gesetz betreffend die Krankenversicherung KVG 1883 h) Reichsversicherungsordnung 1911 i) KV der Rentner 1941; KV der Behinderten 1975; KV der Studenten und Praktikanten 1975; KV der Künstler 1981 j) Sozialgesetzbuch Teil V – SGB V 1988 2. Gesundheitsreformen Verschiedene Kostendämpfungsgesetze von 1977 bis jetzt II.

Politische und wirtschaftliche Bedeutung der GKV 1. Ordnungspolitische Bedeutung a) Öffentlich-rechtliche Zwangsversicherung (eig. Fremdkörper in der freiheitlichen Ordnung) b) Umverteilung (Solidaritätsprinzip gegen Ungerechtigkeiten) c) Moral hazard d) Einbeziehung von Leistungserbringern 2. Wirtschaftspolitische Bedeutung a) Bei Gesundheitsausgaben gemessen am BIP ist Deutschland mit 11, 5 Prozent auf Platz 3 b) Lebenserwartung mit 81, 0 Jahren aber nur auf Platz 27 3. Europarechtliche- und politische Bedeutung a) Europäisches Krankenversicherungsrecht aa) Rechtsnatur: koordinierend, nicht harmonisierend bb) Rechtsquellen (1) Primärrecht insb. Art. 45 ff. AEUV (AN-Freizügigkeit) (2) Sekundärrecht insb. Art. 48 AEUV (3) § 13 IV-VI SGB V cc) EU-Richtlinie über Patientenmobilität -> Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patienten (Patientenrechtegesetz)

III.

Strukturmerkmale der GKV 1. Öffentlich-rechtliche, soziale und gegliederte Versicherung a) KdöR § 29 I SGB IV, § 4 I SGB V b) Sozial (allg. z.B. § 1 I S.1 SGB I) c) Gegliedert §§ 4 II, 143 ff. SGB V in Kassenarten: allgemeine OrtsKK, BetriebsKK, InnungsKK, landwirtschaftliche KK, Deutsche RV Knappschaft-Bahn-See als Träger der KV, Ersatzkassen 2. Naturalleistungs- bzw. Sachleistungsprinzip a) Sachleistungsprinzip = Bereitstellung von Leistungen durch die KK ohne Rechnung (Kostenerstattungsprinzip) aa) Rechtsgrundlage § 2 I S. 1, II S. 1 Hs. 1 SGB V bb) Ratio: Befreiung von der Sorge um finanzielle Liquidität im Krankheitsfall, Gewährleistung einer ausrechenden und finanzierbaren medizinischen Versorgung cc) Probleme: Intransparenz (Moral hazard) dd) Ausnahmen: § 2 II S. 1 Hs. 2 SGB V, § 13 II – VI, § 18 3. Solidarprinzip (Umverteilung) a) § 1 I S. 1 Hs 1 SGB V: KV als Solidargemeinschaft z.B. § 3 SGB V b) Umverteilung innerhalb KK: Reiche – Arme – Junge – Kinder – Alle §§ 3, 221 I SGB V c) Aber: § 1 I S. 1 Hs. 2 SGB V: Eigenverantwortung, Reprivatisierung von Krankheitskosten 4. Wirtschaftlichkeitsprinzip RGL: §§ 2 I S. 1, IV, 12, 70 SGB V; z.B. § 92 I S. 1, 2 Nr. 6 SGB V: Arzneimittel-Richtlinien

IV.

Grundlagen des Rechts der GKV 1. Stellung im Sozialrecht: 12 Bücher des SGB a) SGB I: Allgemeiner Teil (grundlegende Problematiken, Definitions- und Verfahrensvorschriften) b) SGB II: Grundsicherung Arbeitssuchende (Förderung von erwerbsfähigen Personen 15-65 Jahre) c) SGB III: Arbeitsförderung (Leistung der Bundesagentur für Arbeit) d) SGB IV: Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung (1) Recht des Gesamtsozialversicherungsbeitrags (2) Definitionen sozialversicherungsrechtlicher Grundbegriffe (3) Verfassung d. Sozialversicherungsträger (Organisation, Wahlen, Haushalts+ Rechnungswesen) e) SGB V: Gesetzliche Krankenversicherung (1) Organisation (2) Versicherungspflicht (3) Leistungen der gesetzl. KK sowie deren Rechtsbeziehungen zu weiteren Leistungserbringern f) SGB VI: Gesetzliche Rentenversicherung g) SGB VII: Gesetzliche Unfallversicherung h) SGB VIII: Kinder und Jugendhilfe i) SGB IX: Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen j) SBG X: Verwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz k) SGB XI: Pflegeversicherung l) SGB XII: Sozialhilfe m) SGB XIV: Soziale Entschädigung n) Verfassungsrechtliche Grundlagen o) Sonstige Rechtsquellen des Rechts der GKV 2. Verfassungsrechtliche Grundlagen a) Sozialstaatsprinzip z.B. keine Garantie des GKV-Systems b) Grundrecht z.B. kein GR auf Gesundheit, aber Existenzminimum und ggf. Leistungsanspruch c) Rechtsstaatsprinzip z.B. § 31 SGB I 3. Sonstige Rechtsquellen des Rechts der GKV a) SGB V b) Bundes- und Landesgesetze c) Untergesetzliche Satzung z.B. Satzungen §§ 194 ff. SGB V, Richtlinien d) International- und unionsrechtliche Grundlagen z.B. internationaler Pakt über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte (UN-Sozialpakt), europäische Sozialcharta (ESC), Verordnung (EG) Nr. 883/2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (Koordinations-VO)

V.

Organisation der GKV 1. Krankenversicherungsträger §§ 4 II, 143 ff. SGB V 2. Kassenzuständigkeit und Wahlrechte der Versicherten a) Seit 1.1.1996 freie Kassenwahl § 173 Var. 2 SGB V b) Wählbare Kasse sind § 173 II 1 Nr. 1-6, III-V SGB V c) 18 Monate Bindung § 175 SGB V 3. Organisationsstrukturen: Spitzenverband Bund der Krankenkassen §§ 217a-217g SGB V, KdÖR 4. Gemeinsame Selbstverwaltung a) Definition: Zusammenwirken der Krankenkassen, Leistungserbringer sowie ihrer jeweiligen Verbände zur Sicherstellung der Versorgung der Versicherten = korporatistische Struktur b) Rechtsnatur der Richtlinien: BSG vor 1996 Empfehlungen; BSG ab 1996 untergesetzliche Normen c) Verbindlichkeit der Richtlinien i.S.v. § 92 I SGB V aa) Vertragsärzte §§ 92 VIII, 81 III Nr. 2, 82 I S. 2, 95 III S. 3 bb) Krankenkassen §§ 92 VIII, 81 I S. 2, 83 I S. 1, 91 VI SGB V cc) Versicherte § 91 VI SGB V dd) Leistungserbringer im ambulanten Versorgungsdienst § 91 VI SGB V ee) zugelassene Krankenhäuser § 91 VI SGB V d) Die Verbindlichkeit der Richtlinien ist nach dem BSG verfassungsmäßig, nach der h.L. nicht 5. Medizinische Dienste §§ 275 ff. SGB V a) Aufgaben: Begutachtungen, Qualitätsprüfungen b) Organisation: MDS und MDK c) „Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen“ (MDK-Reformgesetz vom 1.1.2021) aa) Umwandlung in K.d.ö.R. bb) MDS – künftig Medizinischer Dienst Bund (MD Bund)

cc) MDK – künftig Medizinischer Dienst (MD) dd) neu: von 23 Mitgliedern Verwaltungsrat VI.

Versicherter Personenkreis 1. Überblick a) Versicherungspflicht § 5 SGB V; Ausnahmen: aa) Versicherungsfreiheit Kraft Gesetzes §§ 6 f. SGB V bb) Versicherungsfreiheit auf Antrag § 8 SGB V b) Versicherungsberechtigung § 9 SGB V c) Familienmitversicherung § 10 SGB V 2. Pflichtversicherung a) Arbeitnehmer aa) Versicherungspflichtiger Personenkreis: § 5 I Nr. 1 SGB V (1) Beschäftigung von Arbeitern, Angestellten, Azubis § 7 SGB IV gegen Arbeitsentgelt § 14 SGB IV (2) Beschäftigung = nichtselbstständige Arbeit, insb. in einem Arbeitsverhältnis bb) Abgrenzung Beschäftigung/selbstständige Arbeit (1) Gesetzlich vorgegebene Anhaltspunkte für Beschäftigung § 7 I S. 2 SGB IV : Tätigkeit nach Weisungen, Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers (2) BSG std. Rspr.: (aa) Beschäftigung: Eingliederung in Betrieb, Weisungsrecht des AG in Bezug auf Zeit/Dauer/Ort/Art der Arbeitsausführung, ggf. aber auch Einschränkung des Weisungsrechts (bb) Selbstständigkeit: eigenes Unternehmerrisiko, eigene Betriebsstätte, Verfügungsmöglichkeit über eigene Arbeitskraft, frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit b) Studenten: § 5 I Nr. 9 SGB V (KVdS) aa) Grenzen: 14. Fachsemester oder 30. Lebensjahr; darüber hinaus, wenn (1) Rechtfertigung durch Art der Ausbildung (2) Oder durch familiäre/persönliche Gründe, wodurch ein rechtzeitiger Studienabschluss unmöglich/unzumutbar ist, z.B. Erkrankung, SS, Betreuung eines behinderten Kindes, SaZ bb) nicht versicherungspflichtig in KVdS: Promotionsstudenten, Teilnehmer an studienvorbereitenden Sprachkursen und Studienkollegiaten c) Sonstige Personengruppen (KVdA) aa) § 5 I Nr. 2, 2a SGB V: Bezug von Alg/Uhg bb) § 5 I Nr. 3 SGB V: Landwirte, mitarbeitende Familienangehörige, Landwirte in Rente cc) § 5 I Nr. 4 SGB V: selbstständige Künstler und Publizisten dd) § 5 I Nr. 5 SGB V: Kontext Jugendsozialarbeit ee) § 5 I Nr. 6 SGB V: Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ff) § 5 I Nr. 7 SGB V: Behinderte in Behindertenwerkstätten gg) § 5 I Nr. 8 SGB V: Behinderte in Anstalten, Heimen, Einrichtungen hh) § 5 I Nr. 10 SGB V: Praktikanten und Auszubildende ohne Arbeitentgelt ii) § 5 I Nr. 11, 11a, 12 SGB V: Rentner jj) § 5 I Nr. 13 SGB V: Auffangtatbestand Bürgerversicherung d) Konkurrenzen aa) Zusammenfallen eines die Versicherungspflicht begründenden TB mit einer hauptberuflichen selbstständigen Erwerbstätigkeit: § 5 V SGB V bb) Mehrere Tatbestände der Versicherungspflicht: § 5 VI-VIIIa SGB V cc) PKV/GKV: § 5 IX SGB V 3. Obligatorische Versicherungsfreiheit a) Versicherungsfreiheit kraft Gesetzes oder Ausnahmen von der Versicherungspflicht b) Ratio: Keine Schutzbedürftigkeit c) Gründe fehlender SB bei Personengruppen nach § 6 I SGB V aa) Sicherung durch anderes Versorgungssystem Nr. 2, 4-8 Richter, Beamte usw; Ausschluss anderer TV der KV-Pflicht sowie Familienversicherung bb) Höhe des Entgelts Nr. 1 (1) Allgemeine Jahresarbeitsentgeltgrenze 2020, 2021: 64.350 € § 6 IV SGB V (2) Besondere JAEG: 58.050 € § 6 VII SGB V dd) Anderweitiger Schutz in GKV Nr. 3: Werkstudenten Maßstab Erscheinungsbild: (1) Vollschichtige Tätigkeit während Semesterferien + 20-Stundengrenze während Vorlesungszeit

d)

e)

f)

g)

h)

(2) Prägender innerer Zusammenhang zwischen Studium und Beschäftigung (3) Auch Arbeit zwischen Freischuss und zweitem Examensversuch (4) Studentisches Erscheinungsbild Absolute Versicherungsfreiheit § 6 III S. 1 SGB V: Minijobs § 7, 8 SGB V; Midijobs § 8a SGB V Zwei Fälle der Versicherungsfreiheit bei Geringfügigkeit: (1) Entgeltgeringfügigkeit: § 8 I Nr. 1 SGB IV (2) Zeitgeringfügigkeit: § 8 I Nr. 2 SGB IV Versicherungsfreiheit bei Geringfügigkeit: aa) Minijobs, Midijobs bb) zwei Fälle der Versicherungsfreiheit bei Geringfügigkeit: Entgeltgeringfügigkeit § 8 I Nr. 1 SGB IV und Zeitgeringfügigkeit § 8 I Nr. 2 SGB IV Problem Berufsmäßigkeit aa) keine zeitgeringfügige Beschäftigung, wenn berufsmäßig ausgeübt und Entgelt unter 450 € bb) Berufsmäßigkeit, wenn Beschäftigung für die in Betracht kommende Person nicht von untergeordneter wirtschaftlicher Bedeutung, z.B. (1) Nicht nur gelegentlich ausgeübte Beschäftigungen (2) Beschäftigung während Elternzeit/unbezahltem Urlaub bei Unterbrechung d. Beschäftigungsverhältnisses (3) Beschäftigungslose cc) Beschäftigungsmäßigkeit (-) z.B. bei Beschäftigungen neben Hauptbeschäftigung, selbstständiger Tätigkeit, Vorruhestand, freiwilliges soz./ökologisches Jahr, freiw. Wehrdienst, BUFDI, gelegentlich ausgeübten Tätigkeiten z.B. zwischen Abitur und Studium Abgrenzung zeit-/entgeltgeringfügige Beschäftigungen Entgeltgeringfügigkeit und Zeitgeringfügigkeit gleichzeitig -> wahlweise § 8 I Nr. 1 SGB V oder § 8 I Nr. 2 SGB V (bei Fortsetzung Dauerbeschäftigung im Zweifel Nr. 1) Zusammenrechnung aa) Nach § 8 II SGB V sind zusammenzurechnen (1) entgeltgeringfügige Beschäftigungen (2) zeitgeringfügige Beschäftigungen und (3) kv-pflichtige Hauptbeschäftigung und entgeltgeringfügige Nebenbeschäftigungen bb) Nicht zusammenzurechnen sind: (1) entgeltgeringfügige und zeitgeringfügige Beschäftigungen (2) kv-pflichtige Hauptbeschäftigung und erste entgeltgeringfügige Nebenbeschäftigung (3) nicht kv-pflichtige Hauptbeschäftigung und geringfügige Nebenbeschäftigungen § 7 I S.2 SGB V

4. Optionale Versicherungsfreiheit a) Befreiung von der Versicherungspflicht § 8 SGB V b) Verfahren § 8 II SGB V (Antragserfordernis, 3 Monate Antragsfrist, keine Widerrufsmöglichkeit) c) Personengruppen aa) AN nach Erhöhung JAEG § 8 I Nr. 1 SGB V bb) Alg/UHG-Bezieher Nr. 1a cc) Teilzeitbeschäftigung während Elternzeit Nr. 2 dd) Verringerung der Arbeitszeit Nr. 2 ee) Rentner und Rentenantragssteller Nr. 4 ff) Studenten und Praktikanten Nr. 5 (nur eine Chance bei Studienbeginn) 5. Freiwillige Versicherung a) Funktion § 9 SGB V aa) Versicherungsberechtigung; Schutzbedürftigkeit der Betroffenen bb) Begrenzung im Interesse der finanziellen Leistungsfähigkeit der Krankenkassen durch N.C. der Beitrittstatbestände b) Beitrittstatbestände im einzelnen § 9 I SGB V c) Beitrittserklärung: einseitige empfangsbedürftige WE, 3-Monats-Frist § 9 II SGB V d) Selbstbehalt und Beitragsrückerstattung § 53 SGB V i.V.m. Satzung 6. Familienversicherung a) Sachliche Voraussetzungen aa) § 10 I Nr. 1-5 SGB V kumulativ (1) Nr. 1: Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Inland

(2) (3) (4) (5)

Nr. 2: vorrangiger KV-Schutz Nr. 3: Versicherungsfreiheit oder Befreiung Nr. 4: Keine hauptberufliche selbstständige Erwerbstätigkeit Nr. 5: Einkommensgrenzen (aa) Gesamteinkommen niedriger als ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße = 470 € (bb) bei geringfügig Beschäftigten Einkommen niedriger als 450€ b) Persönliche Voraussetzungen aa) Ehegatten + Lebenspartner (§ 33b SGB I; keine analoge Anwendung auf eheähnliche Lebensgem.) bb) Kinder: leibliche, Adoptivkinder (auch in Obhutsphase), Kinder von familienversicherten Kindern, Stiefkinder, Enkel, Pflegekinder cc) Zuordnung zur GKV (Ratio: Systemabgrenzung GKV/PKV; Verdienstgrenze) VII.

Mitgliedschaft und Versicherungsverhältnis 1. Allgemeines a) Mitgliedschaft = Status des Mietglieds einer Körperschaft des öffentlichen Rechts b) Besonderheit der GKV, sonst nur noch in Pflegeversicherung § 49 SGV XI c) Mitglieder aa) Pflichtversicherte § 5 SGB V bb) freiwillig Versicherte § 9 SGB V cc) nicht jeder Versicherte ist gleichzeitig auch Mitglied (1) Nur Versicherte §§ 10, 19 II, III SGB V (2) Nur Mitglieder §§ 192, 193 II SGB V d) Versicherungsverhältnis = Gesamtheit der öffentlich-rechtlichen Schuldbeziehungen zwischen Krankenversicherungsträger und Krankenversichertem e) Mitgliedschaftsrechte in der Selbstverwaltung (1) Aktives Wahlrecht § 31 Abs. 3a i.V.m. § 35a I SGB IV; § 46 I SGB IV (2) Passives Wahlrecht § 51 SGB IV (haben nur Mitglieder) 2. Beginn der Mitgliedschaft: Pflichtversicherte Versicherungspflichtige mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen für die Pflichtmitgliedschaft erfüllt sind § 186 SGB V 3. Beginn der Mitgliedschaft: Freiwillig Versicherte Freiwillige Mitglieder mit dem Tag des Beitritts (§ 188 I, III SGB V) oder mit dem Tag des Ausscheidens aus der Pflichtversicherung § 188 II SGB V 4. Ende der Mitgliedschaft: Pflichtversicherte a) Ende der Versicherungspflicht grds. Ende der Mitgliedschaft § 190 SGB V; Ausnahme: Erhaltung der Mitgliedschaft §§ 192 f. SGB V = „Nur-Mitglieder“ b) Fortbestehen der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger § 192 SGB V (nachrangig im Verhältnis zu § 7 III 1 SGB IV aber § 7 III S. 3, 4 SGB IV 5. Ende der Mitgliedschaft: Freiwillig Versicherte nach § 191 SGB V 6. Nachwirkender Versicherungsschutz bei Mitgliedern Beendigung der Mitgliedschaft bei Mitgliedschaftsende Versicherungspflichtiger: Aufrechterhaltung des Versicherungsverhältnisses in leistungsrechtl. Sicht für 1 Monat § 19 II SGB V Aber Absolut subsidiär! Also erstmal prüfen, ob ein anderes Mitgliedschaftsverhältnis vorliegt! 7. Nachwirkender Versicherungsschutz bei Familienversicherten a) Tod des Stammversicherten aa) Mitgliedschaftsende §§ 190 I, 191 SGB V bb) Aufrechterhaltung des Familienversicherungsverhältnisses in leistungsrechtl. Sicht für 1 Monat § 19 III SGB V; auch bei freiwillig Versicherten

VIII.

Versicherungsfälle 1. Überblick a) Definition Versicherungsfall: Ereignis im Leben des Versicherten, das bei seinem Eintritt spezifische Gefährdungen und Nachteile für den Versicherten mit sich bringt aa) Definition allgemein für das Sozialversicherungsrecht bb) spezifisch für GKV: Moment des Vorübergehenden b) Abgrenzung Versicherungsfall/Leistungsfall: nur versicherungstechnische Begründung der Leistungspflicht durch Versicherungsfall -> weitere Leistungsvoraussetzungen c) Prävention aa) Primärprävention z.B. Impfungen, Förderung gesundheitsfördernden Verhaltens bb) Sekundärprävention z.B. Koloskopie, Mammographie

cc) Tertiärprävention z.B. Verhinderung von Nierenversagen bei Diabetes, Anschlussheilbehandlungen  Prävention allgemein in §§ 20 ff. SGB V; Konkretisierung durch KK-Satzung 2. Krankheit a) Bewusst keine Definition im Gesetz b) Definition BSG: Regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, dessen Eintritt entweder die Notwendigkeit einer Heilbehandlung des Versicherten oder aber dessen Arbeitsunfähigkeit oder beides zugleich zur Folge hat. (zweigliedriger, funktionaler Krankheitsbegriff) c) Regelwidriger Körper- oder Geisteszustand: Zustand, in dem körperliche oder geistige Funktionen ausgefallen oder beeinträchtigt sind, die dem Betroffenen in seiner Lebenssituation normalerweise zur Verfügung stehen (Leitbild des gesunden Menschen). d) Normalbild, nicht Idealbild! aa) z.B. Abweichungen von ästhetischen Idealen = keine Krankheit (Kleinwuchs, Übergewicht) bb) Krankheit aber das altersbedingte Abfallen der körperlichen und geistigen Kräfte e) Behandlungsbedürftigkeit: die körperlichen oder geistigen Funktionen sind in einem so beträchtlichen Maße eingeschränkt, dass ihre Wiederherstellung der Mithilfe des Arztes, also der ärztlichen Behandlung bedarf f) Behandlungsfähigkeit/Behandlungszugänglichkeit: wenn die Möglichkeit besteht, dass durch ärztliche Behandlung die Gesundheitsstörung erkannt, geheilt, Verschlimmerungen verhütet der Beschwerden gelindert werden g) Arbeitsunfähigkeit: wenn der Versicherte nicht oder nur unter der Gefahr einer erheblichen Verschlimmerung fähig ist, seiner zuletzt ausgeübten oder einer ähnlichen Tätigkeit nachzugehen h) Kausalität: regelwidriger Körper- oder Geisteszustand -> Behandlungsbedürftigkeit/Arbeitsunfähigkeit Relevanztheorie: wenn regelwidriger Körper- oder G. im Verhältnis zu anderen Einzelbedingungen wegen seiner besonderen Beziehung zum Erfolg dessen Eintritt wesentlich mitbewirkt hat 3. Schwangerschaft und Mutterschaft a) Eigene Versicherungsfälle b) Normal verlaufende Schwangerschaft ist keine Krankheit 4. Unfruchtbarkeit a) Eigener Versicherungsfall § 27a SGB V b) Anspruch auf Ersatz des singulären Zeugungsakts (= Beseitigung der Folgen der Funktionsstörung) IX.

Leistungen 1. Überblick a) Versicherungsverhältnis und Leistungsanspruch aa) Versichertenverhältnis -> Leistungsanspruch § 11 I SGB V, wenn Versicherungsschutz im ZP des Versicherungsfalls die konkrete Leistung umfasst § 19 I, II SGB V, § 40 I SGB I bb) Anspruchsentstehung mit Beginn der Mitgliedschaft § 19 I SGB V cc) auch Familienvers. Haben Leistungsanspruch § 10 SGB V, dieser ist aber abhängig von bestehender Versicherung des Stammversicherten (Akzessorietät) b) Finalitätsprinzip/Finalprinzip aa) Anspruch auf Leistungen ist unabhängig von Verursachung (Verschuldensprinzip) bb) Ausnahmen z.B. §§ 11 V, 52 V, 55 I S. 4, 65a I, 62 I S. 3 SGB V c) Leistungsarten Präventionsleistungen (Schadensverhütung), Restitutionsleistungen (Schadensbeseitigung), Kompensationsleistungen (Schadensausgleich), Exonerationsleistungen (Entlastung) d) Sach- und Dienstleistungsprinzip §§ 2 II, 13 I SGB V Konkretisierung durch Art (Schlüsselfigur), aber Individualanspruch: aa) nicht lediglich ein bloßen subjektiv-öffentlich-rechtliches Rahmenrecht bb) nicht bloßer Anspruch dem Grunde nach cc) Reichweite und Gestalt aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen Rechtsnormen e) Leistungen kraft Gesetzes und kraft Satzung Zusatzleistungen in Satzung z.B. §§ 20 I, 20 d II S. 1, 23 II, 37 II S. 4, 38 II S. 1 SGB V; keine Kulanzleistungen § 31 SGB I f) Pflicht- und Ermessensleistungen aa) Pflichtleistungen § 11 I SGB V, ferner z.B. auch §§ 27 I, 39 I S. 2 SGB V bb) Ermessensleistungen § 38 I SGB I, z.B. §§ 23 V, 24 I S. 1, 33 V, 37 I S. 4, 43 I, II SGB V; Anspruch auf pflichtgemäße Ermessensausübung § 39 I S. 1 SGB V g) Haupt- und Ergänzungs- bzw. Nebenleistungen Akzessorietätsprinzip = Ergänzungs- bzw. Nebenleistung nur im Zusammenhang mit Hauptleistung; z.B. ambulante ärztliche Behandlung §§ 27 I S. 1 Nr. 1, 28 I SGB V + ...