Kuisioner modified oswestry low back pain disability PDF

Preview

Summary

Kuesioner Modified Oswestry Low Kuesioner Modified Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire nyeriBack Pain Disability Questionnaire nyeritulang belakangtulang belakangBagian 1. Dilengkapi oleh pasienBagian 1. Dilengkapi oleh pasien Nama:_________________  Nama:_________________ Umur...

Description

Kuesioner Modified Oswestry Low Back Pain Disability Questionn tulang belakang Bagian 1. Dilengkapi oleh pasien Nama:_________________ Nama:_________________ Umur:___ Tanggal:___________ Pekerjaan :_________________ :_________________ Jumlah hari dirasakannya nyeri tulang belakang:_____ (saat ini)

Bagian 2. Dilengkapi oleh pasien Kuesioner Kuesioner ini ini didisain didisain untuk untuk memberikan memberikan informasi informasi kepada kepada terapis terapis anda anda engenai engenai se se tulang tulang belakang belakang anda anda mengganggu mengganggu kegiatan kegiatan anda anda sehari-hari. sehari-hari. Mohon Mohon dijawab dijawab segal sega yang yang ada ada dengan dengan membuat membuat tanda tanda pada pada tempat tempat yang yang tersedia tersedia yang yang mendeskripsikan mendeskripsikan saat ini. Kami menyadari bahwa mungkin anda merasa terdapat dua dari pernya medeskripsikan medeskripsikan keadaan keadaan anda, anda, namun namun diharapkan diharapkan untuk untuk memberikan memberikan tanda tanda pernvataan yang paling mendeskripsikan kondisi anda saat ini. 1. Intensitas nyeri _____ Nyeri dirasa ringan dan hilang-timbul _____ _____ Nyen Nyen dirasa dirasa ringan ringan dan dan menetap menetap _____ _____ Nyen Nyen dirasa dirasa sedang sedang dan dan hilang-timbul hilang-timbul _____ Nyen dirasa sedang dan menetap _____ _____ Nyen Nyen dirasa dirasa berat berat dan dan hilang-tunbul hilang-tunbul _____ _____ Nyen Nyen dAnsa dAnsa berat berat dan dan menetap menetap 2. Kebutuhan pribadi (mencuci, berpakaian, dll) ____ ____ Saya Saya tidak tidak perlu perlu merubah merubah cara cara saya saya mencuci mencuci dan dan berpakaian berpakaian untuk untuk men menghin ghin ____ Saya biasanya tidak perlu merubah cara saya mencuci dan berpakaian wa nyeri ____ Mencuci dan berpakaian meningkatkan nyeri saya, nanun saya melakukannya tanpa harus merubah cara saya melakukannya ____ Mencuci dan berpakaian meningkatkan nyeri saya. dan saya perlu merub melakukannya ____ Karena nyeri yang saya alami, saya hampir tidak bisa melakuk an pekerjaan berpakaian tanpa alat bantu ____ Karena nyeri yang saya alami, saya sama sekali tidak bisa melakukan peke pekerr dan berpakaian tanpa alat bantu

____ Rasa nyeri mencegah saya untuk mengangkat beban berat dari lantal. Namu dapat mengangkat beban yang ringan sampai sedang apabila dalam posisi y ____ Saya hanya dapat mengangkat beban ringan ____ Saya tidak dapat mengangkat atau membawa beban apapun 4. Berjalan ____ Saya tidak merasa nyeri ketika berjalan ____ Saya merasa nyeri ketika berjalan, namun saya masih dapat berjalan dalam kebutuhan saya ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk berjalan jarak jauh ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk berjalan jarak sedang ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk berjalan jarak dekat sekalipun ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk berjalan 5. Duduk ____ Duduk tidak membuat saya merasa nyeri ____ Saya dapat duduk sesuka hati apabila terdapat alas duduk pilihan saya ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk duduk lebih dari 1 jam ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk duduk lebih dari 30 menit ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk duduk lebih dari 10 menit ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk duduk 6. Berdiri ____ Saya dapat berdiri sesuai kemauan saya tanpa meningkatnya rasa nyeri ____ Saya dapat berdiri sesuai kemauau saya namun rasa nyeri meningkat se waktu ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk berdiri lebih dari 1 jam ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk berdiri lebih dari 30 menit ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk berdiri lebih dari 10 menit ____ Saya menghindari berdini karena hal itu meningkatkan rasa nyeri saya deng 7. Tidur ____ Saya tidak merasa nyeri ketika saya tidur ____ Saya merasa nyeri saat tidur, namun hal itu tidak mencegah saya untuk tidur ____ Akibat rasa nyeri, tidur saya hanya ¼ dari jumlah biasanya ____ Akibat rasa nyeri, tidur saya hanya ½ dari jumlah biasanya ____ Akibat rasa nyeri, tidur saya hanya ¼ dari jumlah biasanya ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk tidur 8. Kehidupan sosial

____ Saya hampir tidak memilki kehidupan sosial karena rasa nyeri 9. Bepergian ____ Saya tidak merasakan nyeri yang meningkat saat bepergian ____ Saya sedikit merasa nyeri ketika bepergian, namun tidak satu pun dari ca saya yang memperburuk rasa itu ____ Rasa nyeri saya meningkat ketika bepergian, namun hal itu tidak membu mencari alternatif lain dalam cara saya bepergian ____ Rasa nyeri saya meningkat ketika bepergian, hal itu membuat saya ha alternatif lain dalam cara saya bepergian ____ Rasa nyeri membatasi segala cara saya bepergian kecuali hal itu saya lak posisi berbaring ____ Rasa nyeri membatasi segala cara saya bepergian 10. Pekerjan kantor/ rumah tangga ____ Aktivitas pekerjaan kantor/rumah tangga saya tidak rnenyebabkan rasa nyer ____ Aktivitas pekerjaan kantor/rumah taugga saya meningkatkan rasa nyeri, masih dapat melakukan segalanya sesuai kebutuhan ____ Saya dapat melakukan segala aktivitas pekerjaan kantor/ rumah tangga saya nyeri mencegah saya melakukan kegiatan yang membutuhkan kekuatan fis mengangkat beban, Menghisap debu, dsb) ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk melakukan apapun kecuali pekerjaan ringa ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk melakukan apapun bahkan pekerjaan ringa ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk melakukan segala bentuk pekerjaan k tangga

Bagian 3: Dilengkapi oleh terapis/petugas kesehatan. SKOR :_______ Tanggal : _______________...