LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK Disusun oleh PDF

Preview

Summary

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK Disusun oleh: Felecia Christy 406181051 Pembimbing: dr.Sunaryo, M. Kes, Sp. S FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RSUD RAA SOEWONDO PATI PERIODE 31 DESEMBER 2018 – 3 FEBRUARI 2019 REKAM MEDIS I. IDENTITAS PASIEN Nama...

Description

Accelerat ing t he world's research.

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK Disusun oleh Felecia Christy

Related papers At t achment 1447840071901 Isi-2 Swardika Komang

CRS YOGI widia yuni laporan kasus st roke Cendra Put rasanjaya

Download a PDF Pack of t he best relat ed papers 

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh: Felecia Christy 406181051

Pembimbing: dr.Sunaryo, M. Kes, Sp. S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RSUD RAA SOEWONDO PATI PERIODE 31 DESEMBER 2018 – 3 FEBRUARI 2019

REKAM MEDIS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. S

Tanggal Lahir

: 17 Mei 1957

Umur

: 61 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kutoharjo 5/5, Pati, Jawa Tengah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Guru

Pendidikan

: Sarjana

Status Pernikahan

: Menikah

Tanggal Masuk RS

: 31 Desember 2018

ANAMNESIS Dilakukan pada tanggal 4 Januari 2019, pukul 04.45 WIB secara auto dan alloanamnesis di bangsal Tulip. Keluhan Utama Kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dibawa ke IGD RSUD RAA Soewondo Pati oleh keluarganya dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri sejak 6 jam sebelum masuk RS. Keluhan yang sama pernah dialami pasien ± 3 bulan yang lalu dan sempat dirawat di RS hingga keluhan berkurang. Pasien juga mengeluh pusing yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Selain itu, pasien mengeluh batuk dan demam sejak 2 hari yang lalu. Tidak ada faktor yang memperberat dan memperingan keluhan. Riwayat jatuh atau trauma kepala sebelumnya disangkal pasien. Tidak ada penurunan kesadaran. Keluhan mual, muntah, nyeri kepala, kejang, sesak, penglihatan kabur disangkal. Kebiasaan konsumsi kopi, makanan asin, merokok dan minum alkohol disangkal pasien.

1

Riwayat Penyakit Dahulu 

Riwayat tekanan darah tinggi

: (+)



Riwayat keluhan serupa sebelumnya

: (+)



Riwayat kencing manis

: (+)



Riwayat kolesterol

: disangkal



Riwayat keganasan

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga 

Riwayat mengalami keluhan yang sama

: (+)



Riwayat tekanan darah tinggi

: (+)



Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat Pengobatan Pasien pernah dirawat di RSUD RAA Soewondo pati ± 3 bulan yang lalu karena kelemahan anggota gerak sebelah kiri dan telah mendapatkan perawatan hingga keluhannnya berkurang. Riwayat alergi obat disangkal. III.

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 4 Januari 2019, pukul 05.00 WIB di bangsal Tulip. Pemeriksaan Umum 

Keadaan Umum

: tampak sakit ringan



Kesadaran

: Compos mentis



GCS

: E4V5 M6 = 15



Tekanan Darah

: 130/70 mmHg



Nadi

: 93 x/menit



Pernafasan

: 24 x/menit



Suhu

: 36,5 °C

Pemeriksaan Sistem 

Kepala

: mesosefal, deformitas (-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)



Leher

: trakea ditengah, perbesaran tiroid (-), perbesaran KGB (-)



Paru

: Inspeksi Palpasi

: gerak simetris, retraksi (-) : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

2

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) 

Jantung

: Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di sela iga 5

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur (-), gallop (-) 

Abdomen

: Inspeksi

: bentuk abdomen datar

Auskultasi : bisung usus (+) normal Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-) splenomegali (-)

Perkusi 

: timpani di ke-4 kuadran abdomen

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan Neurologis 

Fungsi Luhur o Orientasi

: baik

o Gangguan bicara dan bahasa : (-) o Daya ingat 



: baik

Rangsang Meningeal o Kaku kuduk

: (-)

o Brudzinsky I

: (-)

o Brudzinsky II

: (-)

o Brudzinsky III

: (-)

o Brudzinsky IV

: (-)

o Kernig

: > 135○ / > 135°

Saraf Kranialis PEMERIKSAAN

DEXTRA

SINISTRA

Normosmia

Normosmia

Nervus Olfactorius (N. I) Daya penghidu

3

Nervus Opticus (N. II) Visus

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lapang pandang

Normal

Normal

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus Occulomotorius (N. III) Ptosis

(-)

(-)

Gerak mata ke superior

(+)

(+)

Gerak mata ke inferior

(+)

(+)

Gerak mata ke medial

(+)

(+)

Reflek cahaya langsung

(+)

(+)

Reflek cahaya tak langsung

(+)

(+)

Pupil (bentuk & ukuran)

Bulat, Ø 3 mm

Bulat, Ø 3 mm

Strabismus divergen

(-)

(-)

Gerak mata ke lateroinferior

(+)

(+)

Strabismus konvergen

(-)

(-)

Normal

Normal

Normal

Normal

Gerak mata ke lateral

(+)

(+)

Strabismus konvergen

(-)

(-)

Kerutan kulit dahi

Normal

Lebih mendatar

Mengangkat alis

Normal

Tertinggal

Lagopthalmus

(-)

(-)

Sulcus nasolabialis

Normal

Mendatar

Menggembungkan pipi

Tidak

Nervus Trochlearis (N. IV)

Nervus Trigeminus (N. V) Sensorik (cabang ophtalmicus, maxillaris, mandibularis) Motorik (membuka mulut, menggerakan rahang, menggigit) Nervus Abducens (N. VI)

Nervus Fascialis (N. VII)

ada

yang Tidak

ada

yang

4

Menyeringai

bocor

bocor

Normal

Sudut mulut tumpul

Nervus Vestibulo-Cochlearis (N. VIII) Test pendengaran

Dalam batas normal Dalam batas normal

Test penala

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Test romberg

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nistagmus

(-)

(-)

Nervus Glossopharyngeus (N. IX) Palatum molle

Normal

Arkus faring

Normal

Uvula

Normal

Disfagia

(-)

Disfonia

(-)

Nervus Vagus (N. X) Arkus faring

Normal

Bersuara

(+)

Menelan

(+)

Nervus Accesorius (N. XI) Menoleh kanan-kiri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Mengangkat bahu

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus Hipoglossus (N. XII) Sikap lidah

Deviasi ke kanan

Menjulurkan lidah

Deviasi ke kanan

Disartria

(-)

Pemeriksaan Motorik o Trofi otot o Tonus otot

: :

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

o Kekuatan

:

5

5-

5

4

5

 





IV.

Pemeriksaan Sensorik

:

+

+

+

+

Refleks Fisiologis o Biceps

: +/ +

o Triceps

:+/+

o Patella

:+/+

o Achilles

:+/+

Refleks Patologis o Hoffman-Tromner : - / -

o Bing

:-/-

o Babinski

:-/-

o Rosolimo

:-/-

o Chaddock

:-/-

o Mendel-Bechterew

:-/-

o Oppenheim

:-/-

o Klonus paha

:-/-

o Gordon

:-/-

o Klonus kaki

:-/-

o Schaefer

:-/-

Pemeriksaan Tambahan o Tulang belakang

: normal

o Laseque

: > 70° / > 70°

o Test Patrick

: tidak dilakukan

o Test Kontra-Patrick

: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG 

Laboratorium (31 Desember 2018 dan 2 Januari 2019)

Hematologi

Nilai Normal

31/12/18

13,2 - 17,3

10.6

40 - 52

30.0

Leukosit (ribu/µL)

3,8 - 10,6

16.6

Eritrosit (juta/µL)

4,7 – 6,1

4.89

Trombosit (ribu/µL)

150 - 400

342

MCV (fl)

80 - 100

61.3

MCH (pg/ml)

26 - 34

21.7

MCHC (g/dl)

32 – 36

35,3

Hemoglobin (g/dL) Hematrokrit (%)

2/01/19

6

Hitung Jenis Leukosit

Nilai Normal

31/12/18

2/01/19

Neutrofil (%)

50,0 - 70,0

85.60

Limfosit (%)

25,0 - 40,0

7.30

Monosit (%)

2,0 - 8,0

6.80

Eosinofil (%)

2-4

0.10

Basofil (%)

0–1

0.20

Kimia Klinik

Nilai Normal

31/12/18

GDS (mg/dL)

70 – 160

223

GD 2 jam PP

70 – 160

326

GDP

70 - 100

276

Ureum (mg/dL)

10 - 50

23.9

Kreatinin (mg/dL)

0,6 - 1,2

0.66

2/01/19

Cholesterol total

< 200

151

Trigliserida

0 - 150

87

2,4 – 7,0

2.4

HDL

35 - 55

26

LDL

0,0 - 150

108

Natrium darah

135 - 155

125.3

Kalium darah

3,6 – 5,5

2.86

Chlorida darah

95 – 108

84.2

Uric acid

7

CT Scan Kepala Tanpa Kontras (31/12/2018)

Kesan : Infark pada korona radiata kanan Mild aeging atrophy cerebri

V.

RESUME Telah diperiksa seorang laki-laki usia 61 tahun datang ke IGD RSUD RAA Soewondo Pati dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri sejak 6 jam sebelum masuk RS. Keluhan yang sama pernah dialami pasien ± 3 bulan yang lalu dan sempat dirawat di RS hingga keluhan berkurang. Pasien juga mengeluh pusing yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Selain itu, pasien mengeluh batuk dan demam sejak 2 hari yang lalu. Tidak ada faktor yang memperberat dan memperingan keluhan. Riwayat jatuh atau trauma kepala sebelumnya disangkal pasien. Tidak ada penurunan kesadaran. Keluhan mual, muntah, kejang, sesak, penglihatan kabur disangkal. Kebiasaan konsumsi kopi, makanan asin, merokok dan minum alkohol disangkal pasien. Dari pemeriksaan sistem tidak ditemukan adanya kelainan. Dari pemeriksaan neurologis didapatkan adanya paresis N. VII dan N. XII, kekuatan

8

ekstremitas atas 5/5-, ekstremitas bawah 5/4, refleks fisiologis ekstremitas kanan dan kiri normal, dan tidak ditemukan refleks patologis. Dari pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan leukositosis, anemia ringan, neutrofilia, peningkatan GDS, GD2PP, GDP; penurunan HDL, natrium darah, kalium darah, dan chlorida darah. Pemeriksaan CT scan kepala tanpa kontras didapatkan adanya infark pada korona radiata kanan dan mild aeging atrophy cerebri.

VI.

DIAGNOSIS 

Diagnosis Klinis

: hemiparesis sinistra, hemifacial palsy sinistra, disartria



Diagnosis Topis

: korona radiata dextra N. VII sinistra N. XII sinistra



VII.

Diagnosis Etiologis : Infark serebri

TATALAKSANA 

Medikamentosa o Infus Asering 20 tpm o Injeksi Piracetam 4 x 3 gram o Injeksi Citicolin 2 x 500 mg o Injeksi Ezola 1 x 1 o Aspilet 80 mg 1-0-0 o Natto 10 1-0-1 o Codein 3 x 10 mg o Metformin 3 x 500 mg



Non-medikamentosa o Komunikasi dan informasikan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit pasien dan penanganannya o Istirahat yang cukup o Edukasi kepada keluarga pasien untuk tetap memantau keadaan pasien o Edukasi pasien untuk teratur meminum obat dan kontrol

9

o Edukasi tentang mengurangi kebiasaan makanan berlemak dan santan, perbanyak makan makanan yang berserat dan protein. o Hindari merokok dan konsumsi minuman beralkohol o Rutin periksa kontrol tekanan darah, gula dan kolestrol

VIII.

PROGNOSIS 

Ad vitam

: dubia



Ad sanationam

: dubia



Ad functionam

: dubia

10

TINJAUAN PUSTAKA STROKE NON HEMORAGIK

DEFINISI Menurut WHO (2005) stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain dari gangguan vaskuler. 1 Stroke non hemoragik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik yang muncul akibat sebab vaskular. Gejala ini berlangsung 24 jam atau lebih yang pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan cacat atau kematian.2 Stroke non hemoragik sekitar 85%, yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ distal. Trombus yang terlepas dapat menjadi embolus.3

EPIDEMIOLOGI Stroke merupakan penyebab kematian ketiga tersering di negara maju, setelah penyakit jantung dan kanker. Insidensi tahunan adalan 2 per 1000 populasi. Di Amerika Seriat, stroke menduduki peringkat ketiga penyebab kematian setelah penyakit jantung dan kanker. Setiap tahunnya 500.000 orang Amerika terserang stroke di antaranya 400.000 orang terkena stroke iskemik dan 100.000 orang menderita stroke hemoragik (termasuk perdarahan intraserebral dan subarakhnoid) dengan 175.000 orang mengalami kematian.4 Pada tahun 2007, prevalensi stroke di Indonesia ditemukan sebesar 8,3 per 1000 penduduk, dan yang telah didiagnosis oleh tenaga kesehatan adalah 6 per 1000 penduduk. Hal ini menunjukkan sekitar 72,3% kasus stroke pada masyarakat telah didiagnosis oleh tenaga kesehatan. Data nasional yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia menyatakan bahwa stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian terbanyak.5

11

ETIOLOGI Penyebab terjadinya stroke non hemoragik, antara lain : 1. Trombosis Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet. Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migrain. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis). 6 2.

Emboli Daerah yang paling sering menjadi tempat stroke emboli adalah

pada sirkulasi anterior (cabang arteri carotis interna) dan pada arteri vertebrobasiler. Sumber emboli antara lain : 7 a. Emboli dapar berasal dari trombus di jantung, terutama dalam kondisi berikut : 

Atrial fibrilasi



Penyakit jantung rematik (mitral stenosis)



Miokard infark



Vegetasi pada katup jantung pada bakteri atau marantic endokarditis



Katup jantung prostetik

b. Operasi jantung terbuka atau atheromas di arteri leher atau di arkus aorta setelah prosedur invasif pada kardiovaskular. c. Emboli lemak, misal pada fraktur tulang panjang. d. Emboli udara, misal pada kasus dekompresi.

12

FAKTOR RESIKO Faktor resiko stroke non hemoragik secara umum dibagi menjadi 2 macam, antara lain : 7 a. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi 

Usia



Jenis kelamin



Keturunan / genetik



Ras

b. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi 

Hipertensi



Diabetes melitus



Merokok



Dislipidemia



Alkohol



Kurang olahraga



Obesitas

KLASIFIKASI Stroke non hemoragik dapat dijumpai dalam 4 stadium klinis atau pembagian waktu, antara lain :7,8,9 a.

Transient Ischemic Attack (TIA) TIA menggambarkan suatu serangan akut defisit neurologis yang berlangsung singkat, kurang dari 24 jam dan sembuh tanpa gejala sisa.

b.

Residual Ischemic Neurological Deficit (RIND) RIND hampir sama dengan TIA tetapi berlangsung lebih dari 24 jam dan sembuh sempurna dalam waktu kurang dari 3 minggu.

c.

Progressive stroke Stroke dengan defisit neurologi yang terjadi bertahap dan mencapai puncaknya dalam waktu 24-48 jam (sistem karotis) atau 96 jam (sistem VB) dengan penyembuhan tidak sempurna dalam waktu 3 minggu.

13

d.

Completed stroke Stroke dengan defisit neurologis berat dan menetap, dimana terjadi hemiplegi yang sudah tidak ada progesi lagi dimana kesadaran tidak terganggu.

PATOFISIOLOGI Stroke non hemoragik disebabkan karena terjadinya penurunan aliran darah atau bahkan terhenti sama...