Resume Stroke Non Hemoragik kelompok 2 PDF

Preview

Summary

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN STROKE NONHEMORAGIKUNTUK MEMENUHI TUGAS PRAKTIK PROFESI NERSKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHDi susun oleh: **Kelompok 2 NO. NAMA NIM FARIS NUR F 20650296 WAHYU ANJASMARA 20650195 NOVITA SARI 20650215 YAYUK DWI M 20650221** PROGRAM STUDI PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KESEHAT...

Description

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

UNTUK MEMENUHI TUGAS PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Di susun oleh: Kelompok 2 NO.

NAMA

NIM

1.

FARIS NUR F

20650296

2.

WAHYU ANJASMARA

20650195

3.

NOVITA SARI

20650215

4.

YAYUK DWI M

20650221

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO 2021

LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

Asuhan Keperawatan Oleh

: Kelompok 2

Judul

: Stroke Non Hemoragic

Telah disetujui dalam rangka mengikuti praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo.

Pembimbing Institusi

(

Pembimbing Klinik

)

(

)

FORMAT PENGKAJIAN Tgl.Pengkajian 1.

: 23 Februari 2021

IDENTITAS KLIEN Nama

PENANGGUNG JAWAB : Ny. I

Nama

: Tn. H

Umur

: 47 Tahun

Umur

: 51 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

No.Reg

:-

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Polisi

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Alamat

: Asr BR

Alamat

: Asr BR

Status

: Menikah

Pendidikan

: SMA

Hub. dgn Px

: Suami

Pekerjaan

: Polwan

Status

: Menikah

Tanggal MRS

: 21 Februari 2021

Diagnosa masuk : STROKE NON HEMORAGIK

2.

KELUHAN UTAMA a. Saat MRS Suami pasien mengatakan mengalami penurunan kesadaran dan mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan. b. Saat Pengkajian Suami Pasien mengatakan kaki dan tangan kanan pasien mengalami kelemahan untuk bergerak dan bicara pelo

3.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien datang ke IGD RS S pada Minggu 21 Februari 2021 setelah sholat subuh, karena Pasien mengalami penurunan kesadaran dan mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan dan kemudian pasien dirawat. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23 Februari 2021 jam 15.30 WIB suami pasien mengatakan kaki dan tangan kanan pasien mengalami kelemahan untuk bergerak dan bicara pelo

TTV : TD = 150/100 mmHg, Nadi = 60 x/menit, Suhu = 36,8 oC, RR = 24 x/menit, TB = 170 cm BB = 70 kg IMT = 24,40 kg/m2.

4.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Suami pasien mengatakan bahwa istrinya pernah menjalani rawat inap di ruang B RS S kurang lebih 3 bulan yang lalu dengan diagnose hipertensi. Klien tidak memiliki alergi makanan minuman maupun obat

5.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA -

6.

POLA KESEHATAN SEHARI-HARI DIRUMAH DAN DI RUMAH SAKIT

Nutrisi

Saat dirumah :

Dirumah sakit :

-

-

Eliminasi

-

-

Aktivitas

-

-

Istirahat, Tidur

-

-

7.

PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Kesadaran

: Composmentis

Tekanan Darah

: 150/100 mmHg

Respirasi Rate

: 24 x/menit

Suhu

: 36.8oC

Nadi

: 60 x/mnt

Tinggi Badan

: 170 cm

Berat Badan

: 70 kg

IMT

: 24,40 kg/m2

b. Pemeriksaan Fisik (Head to toe) 1) Kepala

I : rambut pendek, rambut hitam terdapat uban, dan berambut tebal, rambut terata rapi 2) Mata I : konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek pupil baik, sklera baik 3) Hidung I : normal dan simetris tidak terdapat lesi 4) Mulut I : bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat berwarna putih kekuningan, mukosa bibir lembab, tidak berbau mulut. 5) Telinga I : kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan 6) Leher I : Tidak ada benjolan ( tidak terdapat pembesaran vena jugularis) Tengkuk tidak terdapat benjolan yang abnormal 7) Thoraks a. Paru Paru I : simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna kulit merata, ekspansi dada simetris P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa P : suara sonor A : vesikuler b. Jantung I : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran rambut merata P : teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm dari midklavikularis kiri P : suara redup A : suara S1 > SII 8) Abdomen I : Warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidakterdapat bekas luka A : BU 10x/mnt.

P : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema, tidak terdapat massa dan benjolan yang abnormal P : Tympani di semua kuadran abdomen 9) Genetalia I : genetalia pada pasien normal, tidak ada luka. Anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat pembengkakan. Warna merah tua. 10) Ekstremitas Atas : Tangan kanan mengalami kelemahan dan tangan kiri bisa digerakkan secara leluasa. Tangan kiri terpasang infus Asering 20 tpm. Kuku pada jari tangan terlihat bersih. Bawah : kaki kanan mengalami kelemahan dan kiri tidak terjadi kelemahan, anggota gerak lengkap. Kuku pada jari kaki terlihat bersih KekuatanOtot

Edema

2

5

-

-

2

5

-

-

11) Punggung I : bentuk simetris, tidak terdapat luka, terdapat jerawat di punggung sebelah atas, kulit berwarna sawomatang 12) Panggul I : bentuk normal, warna kulit panggul merata kecoklatan, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut tipis merata

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Patologi Klinik

b. Hasil CT Scan Dx Klinis : CV ICH (intracerebral hemmorrhage) putamen sinistra (Slice 6-9, ukuran L.K 2,1 X 3,8 cm, Hu 64,88) Tak tampak laterasi Penyempitan ventrikel lateralis dan cornu enterior-posterior sinistra Tak tampak oedem cerebri Suspect hematosinus sphenoidalis sinistra, DD : sinusitis Lain-lain tak tampak kelainan 9. PENATALAKSANAAN a. Cairan infus Asering 20 tpm IV (Memenuhi glukosa, cairan dan elektrolit tubuh) b. Manitol 6 x 100 IV (mengurangi tekanan intracranial akibat pembekakan pada otak) c. Neorages 3 X 1 Oral (obat anti inflamasi) d. Amlodipin 1 x 10 mg Oral (mengurangi hipertensi) e. Ranitidin 50 mg/12j IV (mengurangi asam lambung) f. Ondansetron 4 mg/12 jam IV (mengurangi mual muntah) g. Piracetam 3g/12 jam IV (mengatasi gangguang penurunan fungsi kognitif)

ANALISA DATA Nama : Ny. I

Ruang : -

Umur : 47 Tahun

No.Reg : -

Tgl/ jam

Kelompok Data

Masalah

Etiologi

23-02-2021

DS :

Gangguan

Penurunan

Mobilitas Fisik

kekuatan otot

- Suami klien mengatakan bahwa istrinya kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk bergerak dan bicaranya pelo. DO : • Tangan kanan mengalami kelemahan dan tangan kiri bisa

digerakkan

secara

leluasa. • Kaki

kanan

mengalami

kelemahan dan kiri tidak terjadi kelemahan • Kekuatan Otot

•

2

5

2

5

Pemeriksaan Penunjang

- Hasil CT Scan Dx Klinis.CV ICH (intracerebral hemmorrhage) putamen sinistra (Slice 6-9, ukuran L.K 2,1 X 3,8 cm, Hu 64,88). Penyempitan ventrikel

23-02-2021

lateralis dan cornu enteriorposterior sinistra. Piracetam 3g/12 jam IV DS : - Suami klien mengatakan bahwa istrinya kaki dan

Gangguan

Penurunan sirkulasi

Komunikasi

serebral

Verbal

tangan kanan mengalami kelemahan untuk bergerak dan bicaranya pelo. DO : • Pasien bicaranya pelo • Pemeriksaan Penunjang - Hasil

CT

Scan

Dx

Klinis.CV ICH (intracerebral hemmorrhage) putamen sinistra (Slice 6-9, ukuran L.K 2,1 X 3,8 cm, Hu 64,88). - Penyempitan ventrikel lateralis

dan

cornu

enterior-posterior sinistra. - Manitol 6 x 100 IV 23-02-2021

DS : - Suami klien mengatakan bahwa istrinya kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk bergerak dan bicaranya pelo. DO : • Keadaan Umum

Resiko Cerebral Efektif

Perfusi Hipertensi Tidak

Kesadaran : Composmentis TD = 150/100 mmHg Nadi = 60 x/menit Suhu = 36,8 oC RR = 24 x/menit • Dilatasi pupil normal • Reflek pupil baik • Hemiparesis pada sisi kanan • Tangan kanan mengalami kelemahan dan tangan kiri bisa

digerakkan

leluasa.

secara

Tangan

kiri

terpasang infus Asering 20 tpm. Kuku pada jari tangan terlihat bersih. • Kaki

kanan

mengalami

kelemahan dan kiri tidak terjadi kelemahan, anggota gerak lengkap. Kuku pada jari kaki terlihat bersih • Kekuatan Otot 2

5

2

5

• Pemeriksaan Penunjang - Hasil

CT

Scan

Dx

Klinis.CV ICH (intracerebral hemmorrhage) putamen sinistra (Slice 6-9, ukuran L.K 2,1 X 3,8 cm, Hu 64,88).

- Penyempitan ventrikel lateralis dan cornu enterior-posterior sinistra - Amlodipin 1 x 10 mg Oral

Daftar Diagnosa Keperawatan Nama : Ny. I

Ruang : -

Umur : 47 Tahun

No.Reg : -

No

Tgl Muncul

Diagnosa Keperawatan

1.

23-02-2021

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

ttd

penurunan kekuatan otot 2.

23-02-2021

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral

3.

23-02-2021

Resiko

perfusi

serebral

berhubungan dengan hipertensi

tidak

efektif

£ £ £

Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil

Gangguan mobiltas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

Intervensi

L.05042

I.05173

Mobilitas Fisik

Dukungan mobilisasi

Definisi :

Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik

Kemmapuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstermitas secara mandiri

▪ Observasi:

D.0054

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan mobilitas fisik meningkat

Pengertian :

Kriteria Hasil:

Keterbatasan dalam gerakan fisik dari suatu atau lebih ekstremitas 1 secara mandiri

Menurun

dan

Tanda 2

Subjektif 1. Mengeluh sulit menggerakkan

3

Sedang

Cukup Meningkat

Meningkat

Pergerakan ekstremitas 1

• Gejala Mayor

Cukup Menurun

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Meningkat

Cukup Meningkat

Sedang

Cukup Menurun

Menurun

Kekuatan otot

Nyeri

a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya b. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi d. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi ▪ Terapeutik: a. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu b. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu c. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan ▪ Edukasi a. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi b. Anjurkan melakukan mobilisasi dini c. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur)

ekstremitas Objektif

1 4

1. Kekuatan otot menurun 2. Rentang gerak 5 (ROM) menurun • Tanda dan Gejala 6 Minor Subjektif 1. Nyeri saat bergerak 2. Enggan melakukan pergerakan 3. Merasa cemas saat bergerak Objektif 1. Sendi kaku 2. Gerakan tidak terkoordinasi 3. Gerakan terbatas 4. Fisik lemah • Kondisi Klinis Terkait 1. Stroke 2. Cedera medula spinalis 3. Trauma 4. Fraktur 5. Osteoarhtritis 6. Osteomalasia

2

3

4

5

2

3

4

5

2

3

4

5

2

3

4

5

Kaku sendi 1 Gerakan terbatas 1 Kelemahan fisik 1

7. Keganasan

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral

L.13118

I.13491

Komunikasi Verbal

Promosi Komunikasi: Defisit Bicara

D.0119

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan kemampuan komunikasi verbal meningkat

Pengertian :

Kriteria Hasil:

Kemmapuan menerima, menggunakan system simbol

Penurunan,perlambat an, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima,memproses 1 ,mengirim,dan/atau menggunakan system 2 simbol

Meningkat

• Tanda dan Gejala Mayor 3 Subjektif Objektif 1. Tidak mampu 4 berbicara atau mendengar 2. Menunjukkan respon tidak

1

memproses

,

mengirim,dan/atau

Cukup Meningkat

Sedang

Cukup Menurun

Menurun

2

3

4

5

2

3

4

5

2

3

4

5

2

3

4

5

afasia 1 Disfasia

Apraksia 1 Pelo 1

Meningkatkan kemampuan komunikasi pasien untuk pengambilan keputusan kesehatan pasien. ▪ Observasi Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan dengan bicara ▪ Terapeutik Gunakan metode komunikasi alternatif Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan Ulangi apa yang disampaikan pasien Gunakan juru bicara, jika perlu ▪ Edukasi Anjurkan bicara perlahan ▪ Kolaborasi Rujuk ke ahli patologi atau terapis

sesuai • Tanda dan Gejala Minor Subjektif Objektif 1. Afasia 2. Disfasia 3. Apraksia 4. Disleksia 5. Disartria 6. Afonia 7. Disialia 8. Pelo 9. Gagap 10.Tidak ada kontak mata 11.Sulit memahami komunikasi 12.Sulit mempertahank an komunikasi 13.Sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh 14.Tidak mampu menggunakan ekspresi wajah atau tubuh 15.Sulit menyusun kalimat 16.Verbalisasi tidak tepat

17.Sulit mengungkapka n kata-kata 18.Disorientasi orang,ruang, waktu 19.Defisit penglihatan 20.Delusi • Kondisi Klinis Terkait 1. Stroke 2. Cedera kepala 3. Trauma wajah 4. Peningkatan tekanan intra kranial 5. Hipoksia kronis 6. Tumor 7. Miastenia gravis 8. Sklerosis multipel 9. Distropi muskuler 10.Penyakit alzheimer 11.Kuadriplegia 12.Labiopalatoski zis 13.Infeksi laring 14.Fraktur rahang 15.Skizofrenia 16.Delusi

17.Paranoid 18.Autisme

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi

L.05044

I.09325

Perfusi Serebral

Manajemen Peningkatan TIK

Kemmapuan melakukan pergerakan sendi pada semua sendi tubuh secara mandiri

Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dalam rongga kranial

D.0017

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam ▪ Observasi a. Identifikasi penyebab peningkatan TIK diharapkan tidak terjadi risiko perfusi serebral tidak efektif. b. Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK Kriteria Hasil: c. Monitor MAP ▪ Terapeutik No Meningk Cukup Sedan Cukup Menuru d. Berikan posisi semi fowler . at meningk g Menuru n e. Hindari pemberian cairan IV hipotonik at n f. Cegah terjadinya kejang 1. Tekanan Intrakranial ▪ Kolaborasi 5 1 2 3 4 g. Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti 2. Sakit kepala 5 1 2 3 4 konvulsan, jika perlu 3. Gelisah h. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika 5 1 2 3 4 perlu

Pengertian : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak Kondisi Klinis Terkait 1. Stroke 2. Cedera kepala 3. Aterosklerotik aortik 4. Infark miokard akut 5. Diseksi arteri 6. Embolisme 7. Endokarditis infektif 8. Fibrilasi atrium 9. Hiperkolesterolemia 10.Hipertensi

4. 5.

Kecemasan 1 Agitasi 1

2

3

4

5

2

3

4

5

11.Dilatasi kardiomiopati 12.Koagulasi intravaskular diseminata 13.Miksoma atrium 14.Neoplasma otak 15.Segmen ventrikel kiri akinetik 16.Sindrom sick sinus 17.Stenosis karotid 18.Stenosis mitral 19.Hidrosefalus 20.Infeksi otak (mis. Meningitis, ensefalitis, abses cerebri)...