Manual Vencer II - El sistema de seguridad del paciente hospitalizado es el conjunto de estructuras PDF

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El sistema de seguridad del paciente hospitalizado es el conjunto de estructuras y procesos organizacionales que reducen la probabilidad de que ocurran eventos adversos como resultado de la exposición de los usuarios del sistema de atención médica durante la evolución de las enfermedades y la reali...

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VENC ER II

2011

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página

ÍNDICE 1. Introducción

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2. Antecedentes

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3. Justificación

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4. Objetivo general

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5. Objetivos específicos

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6. Marco normativo

13

7. Marco teórico

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I. Los Sistemas de registro y notificación

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II. Taxonomía

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III. Evento adverso

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IV. Herramientas de análisis

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Análisis Causa Raíz (Retrospectiva)

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Análisis de Modo y Efectos de Falla AMEF(Prospectivo)

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8. Sistema de vigilancia de eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas VENCER II

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Lineamientos operativos

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Mecanismo de Registro

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Preguntas Frecuentes

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9. Prospectivas

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10. Anexo

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Formato e instructivo de llenado

11. Referencias bibliográficas

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1. INTRODUCCIÓN Dentro del Programa Nacional de Salud 2007-2012, en concordancia con el Plan Nacional de Desarrollo de la presente administración, se establecieron los siguientes objetivos estratégicos después de realizar un amplio diagnóstico de la situación nacional 1. • • • • • •

Dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de enfermedades; Garantizar el aseguramiento universal, con el propósito de que cada mexicano tenga acceso a servicios integrales de salud; Garantizar que los bienes y servicios estén libres de riesgos sanitarios; Suministrar oportunamente los medicamentos e insumos requeridos; Brindar una atención de calidad, con calidez y segura a toda la población, y Fortalecer la infraestructura y el equipamiento médico para ofrecer a los pacientes una atención efectiva en sus lugares de origen.

De lo anterior, se desprende la inminente necesidad de generar políticas para que la atención médica sea segura y con calidad, en este sentido, todos los establecimientos deberán enfocar sus esfuerzos hacia este objetivo. El Instituto Mexicano del Seguro Social ha adoptado como modelo de gestión de calidad y seguridad del paciente, los estándares homologados para Certificación de Hospitales del Consejo de Salubridad General. Para ello es importante definir la calidad, aunque en un momento dado puede tener una concepción subjetiva, desde el punto de vista técnico, significa el cumplimiento de las características y las propiedades de un producto o servicio que impliquen la capacidad para satisfacer las necesidades expresadas o percibidas 2. La Organización Mundial de la Salud ha definido que “Una atención sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población de una forma total y precisa, destinando los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna, tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite” 3. El Instituto de Medicina (IOM) de los Estados Unidos propone la siguiente definición: la calidad de atención es el grado en el que los servicios sanitarios para los individuos y las poblaciones

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aumentan la probabilidad de resultados de salud deseados y son consistentes con el estado actual de los conocimientos científicos 4.

Como consecuencia lógica la pregunta sería: ¿Cómo alcanzar la calidad?, Deming señala que “la mejora de la calidad se consigue con el control estadístico de todos los procesos”. Según Ishikawa, el control de la calidad es “desarrollar, manufacturar y mantener un producto de calidad que sea el más económico, el más útil y siempre satisfactorio para el consumidor” 5. Hace casi 40 años Avedis Donabedian (1919-2000) realizó una serie de trabajos en Salud Pública generando una gran aportación; y en el ámbito de la calidad representaron un punto fundamental para el desarrollo de una disciplina incipiente para esa época. Estableció el triple enfoque en la evaluación de la asistencia sanitaria, el concepto “estructura- proceso-resultado” forma ya parte insustituible del mundo de la calidad en materia de salud, precisó que la atención de calidad maximiza el bienestar del paciente después de tener en cuenta el balance de pérdidas y ganancias esperadas, contemplando el proceso de atención en todas sus partes6. Propone la clasificación de los componentes de cualquier actividad médica o servicio de salud en tres grandes bloques: la estructura, en la que tiene lugar la provisión de los servicios; el proceso, mediante el cual se produce la atención, y el resultado que obtienen las personas a las que se le ha ofrecido. Así pues, estos términos no son dimensiones o atributos de calidad asistencial, sino aproximaciones didácticas para la evaluación de la calidad. Donabedian6 tenía muy claro que cuando evaluamos la asistencia valoramos al mismo tiempo elementos de estructura, del proceso y del resultado, con este enfoque se podía elaborar con más facilidad un conjunto de indicadores o de índices que hicieran más comprensible la complejidad de los hechos que se producen en la atención de la salud. Este modelo se ha incorporado en la mayoría de las entidades de acreditación de la calidad de la atención médica, a nivel mundial. La calidad tiene diferentes atributos, como lo menciona en “Los Siete Pilares de la Calidad”, haciendo mención a las dimensiones que considera indispensables para la existencia de la calidad como lo son: eficacia, efectividad, eficiencia, optimización, aceptabilidad (accesibilidad, relación médico-paciente, confort, preferencias de los pacientes), la legitimidad y la equidad, todas estas características son necesarias a las que debe agregarse la seguridad, elemento indispensable para hablar de calidad en forma integral 5.

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Señala además que cuando la atención es excesiva puede ser dañina, costosa y de menor calidad, incluso cuando no produce daño también es más costosa, y no corresponde a los beneficios esperados, ello significa desperdicio; existe, una relación riesgo-beneficio- costo, en la que el hipotético valor neto de la calidad, podría calcularse al restar a los beneficios de la suma de los riesgos más los costos (Modelo Unificado de la Calidad). Lo anterior nos lleva a concluir que la eficiencia y la calidad son dos componentes indisolubles de la atención a la salud 7.

El modelo norteamericano de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) propone el concepto y las dimensiones de la calidad, desde dos puntos de vista:1) Hacer las cosas correctas y 2) Hacerlas correctamente. La evaluación de las instituciones de salud dio inicio con un primer ejercicio del Colegio Americano de Cirujanos en Estados Unidos hace más de 90 años, dando como resultado que en los hospitales no se cumplía con los requisitos mínimos para una buena praxis de la medicina y que un número importante de muertes ocurría por errores médicos. Ante esta situación se reconoció la importancia de una adecuada organización de los procesos en la práctica clínica, y la necesidad de campos clínicos destinados a los estudiantes de cirugía cumplieran ciertos requisitos mínimos. Fue entonces que se definió una serie de estándares por el Congreso de Estados Unidos en 1913. El interés por este tipo de modelos llegó a Australia hacia 1926, luego a Canadá en 1953 y hoy en día la mayoría de los países miembros de la Unión Europea cuentan con sus propios programas de evaluación externa. En América Latina y Asia se cuenta con algunos modelos que van más encaminados al proceso regulatorio que a la evaluación. En México a través del Consejo de Salubridad General se constituye la Comisión Nacional de Certificación de Hospitales en 1999, con la representación de las principales instituciones relacionadas con la prestación de servicios de salud, publicándose en el Diario Oficial de la Federación los criterios para el Programa Nacional de Certificación de Hospitales, así como los requisitos para establecerse como instancia evaluadora dentro del programa y se da inicio en ese mismo año a las actividades de evaluación 8. Pronto se observó que estos criterios eran insuficientes, ya que se otorgaba mayor peso a la estructura que a los procesos y resultados, siendo estas las funciones sustantivas en el hospital. Por lo que en el año 2001 se creó un grupo de trabajo que analizó el proceso hasta entonces vigente de Certificación de Hospitales, modificando los criterios y creando una nueva propuesta que impulsaba el establecimiento de un enfoque de procesos, con énfasis en la satisfacción de los pacientes y promoviendo la mejora de la calidad.

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En 2007 se acordó cambiar el nombre del Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica para llamarse en adelante Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, con el objetivo de “Coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios y de la seguridad que se brinda al paciente de manera que le permita a las instituciones participantes mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posición en el entorno”, publicándose en el Diario Oficial de la Federación el 13 de junio de 2008 9. En el año 2009 los estándares para evaluación de hospitales se homologan con los definidos por Joint Commission International, modelo que se centra en la mejora de la calidad y seguridad del paciente. La seguridad constituye un principio fundamental en la atención médica y su dimensión es de gran magnitud en la calidad, incluso se puede considerar que sin seguridad no puede existir la calidad 10. Es posible identificar además varios factores que están relacionados con la seguridad: comunicación, ergonomía, fatiga, inadecuada formación, dotación de personal y supervisión, entre otros. Cuando alguno de estos factores fallan, están presentes o existen otros riesgos que producen como consecuencia daño al paciente se identifican los eventos adversos 11. A este respecto, la teoría de Reason menciona que la secuencia de varios errores da como resultado un evento adverso, en este sentido, las fallas se atribuyen al sistema y lo representa esquemáticamente como un “queso suizo” 15. Sin embargo, para entender cómo ocurrió, es necesario ir más allá y examinar las “condiciones latentes” del sistema que han permitido la aparición de la acción insegura, por lo que se debe establecer un vínculo relacionado con las condiciones latentes y los factores contribuyentes12. Entre los factores que contribuyen a la presentación de un evento adverso y que deben formar parte de su análisis destacan los siguientes. 1. Factores humanos: médico, paciente, turnos, fatiga, capacitación, etc. 2. Factores del proceso: falla en las diferentes fases del proceso y 3. Equipamiento: falla del mantenimiento preventivo y correctivo, obsolescencia, etc. 13 Para reducir los eventos adversos es necesario administrar los riesgos y fortalecer la gestión de la seguridad con la inclusión de varias disciplinas de la atención médica, por lo cual es necesario un enfoque integral dirigido a identificar y gestionar los riesgos reales y potenciales para lograr la seguridad del paciente en cada ámbito 14. Por lo anteriormente descrito y con la finalidad de fortalecer la mejora en la seguridad los pacientes y la calidad de la atención médica que brinda el Instituto Mexicano del Seguro Social en 7

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concordancia con la literatura internacional y en cumplimiento con los estándares de certificación, se ha desarrollado el VENCER II Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela, Eventos Adversos y Cuasifallas, como parte importante del Programa Institucional de gestión de calidad y seguridad del paciente.

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2. ANTECEDENTES La preocupación por la calidad en la asistencia médica es tan antigua como el propio ejercicio médico. Su origen se remonta a la época faraónica en los pairos egipcios, en el Código de Hammurabi o en el tratado de Hipócrates. En todos los casos, buscar lo mejor para el paciente es la esencia del ejercicio, apareciendo el inseparable binomio Ética y Calidad. La eficacia sustento el trabajo de Florence Nightingale 15, cuando consiguió disminuir la tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados durante la guerra de Crimea. La efectividad de las intervenciones quirúrgicas era el interés fundamental de Ernest Codman a principios de siglo pasado, ambos fueron los precursores más cercanos de la calidad asistencial como característica intrínseca de la práctica clínica 16. A comienzo de los años cincuenta la Joint Commission on Accreditation of Hospitals, al exigir algunos estándares a los hospitales, señalaba qué centros tenían capacidad para otorgar atención de calidad. En la actualidad la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations) considera en su proceso de acreditación, además de la estructura, la gestión de los recursos humanos, la orientación al paciente y la mejora de los procesos6. Detrás de la auditoria no hay una finalidad punitiva, sino que impera la aspiración de aprender para prevenir el error. En la actualidad las tendencias en calidad asistencial se enmarcan dentro de la mejora continua, que pretende identificar áreas de oportunidad utilizando como herramienta fundamental la reingeniería de procesos (método que consiste en la revisión y rediseño radical de procesos para que la organización restablezca la manera de cubrir objetivos a niveles de costo, calidad, servicio y rapidez adecuados), y la orientación al paciente, garantizando la continuidad del nivel asistencial 8, 11 . Las decisiones clínicas se basarán en la evidencia científica en la medida de lo posible y la calidad formará parte del objetivo central en todos los niveles de la organización de salud. El desarrollo de un programa de mejora de la calidad en una institución es un proceso lento que supone, necesariamente, un cambio en la forma de hacer las cosas, con el involucramiento de todos los profesionales impulsando el espíritu de equipo y compartiendo metas comunes. Calidad Científico- Técnica o física, hace referencia a la asistencia que el paciente realmente recibe, de acuerdo con la Lex Artis, y representa el apego de los profesionales a las evidencias científicas. Calidad funcional o interactiva, relacionada con el componente interpersonal del proceso asistencial (cómo se produce la interacción paciente-profesional). En este caso sus jueces son el propio paciente y su familia. 9

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Calidad corporativa, corresponde con la imagen que los pacientes, los profesionales y aún la población general, tienen de ese servicio/hospital. Sus jueces serán el cliente interno y externo 17. Uno de los principales objetivos en la mejoría de la calidad y seguridad del paciente está enfocado a identificar en forma activa los riesgos para que estos se reduzcan de manera significativa, es un hecho que se presentan eventos adversos en cualquier hospital y sistemas de salud, de tal suerte, que resulta indispensable conocer más sobre este tema y tomar las medidas necesarias para que se reduzca su existencia 18. Existen estudios previos relacionados con la investigación de eventos adversos, el más importante de este tipo es el Estudio de la Práctica Médica de Harvard que se realizó en 1984. A partir de este estudio, se dimensiona con mayor claridad la magnitud del problema, estimando una incidencia de eventos adversos de 3.8%; en el 70% de estos pacientes se produjo discapacidad leve o transitoria, en el 3% discapacidad permanente y en el 14% muerte. Los eventos adversos más frecuentes fueron las reacciones a los medicamentos (19%), seguido de las infecciones de herida quirúrgica (14%) y las complicaciones técnicas (13%) 19, 20. El estudio de calidad en el Sistema Australiano de Salud efectuado en 28 hospitales reveló una tasa de eventos adversos del 16.6%, lo trascendental consistió en detectar qué el 51% de ellos eran prevenibles; paradójicamente los sucesos altamente evitables se asociaron a los de mayor discapacidad 21. El Instituto de Medicina (IOM) en los EE UU inició en 1998 un proyecto denominado: “Quality of Health Care in América”. En una fase inicial el informe: “To Err is Human: building a Safer Health System”, examina los errores médicos y sus consecuencias; concluyendo que el 4% de los pacientes hospitalizados sufrían algún tipo de daño por eventos adversos, el 70% provocaban incapacidad temporal y el 14% de los incidentes eran mortales; el mayor significado del estudio estriba en señalar que la mortalidad de pacientes hospitalizados por errores médicos oscilaba entre 44,000 y 98,000 por año, muy por arriba de accidentes automovilísticos, cáncer de mama o SIDA. Dicho estudio establece que los sistemas de notificación constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia 10. El Reino Unido después de identificar hallazgos semejantes, promovió una política de identificación y reducción de errores médicos. Así, tras la publicación del informe del Servicio Nacional de Salud (NHS): “Una organización con memoria”, se ha puesto en marcha un plan de gobierno con el objetivo de promover la seguridad del paciente, el cual queda incluido en el programa

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“Construyendo un Sistema Seguro”. El programa se ha visto beneficiado de intensos contactos e intercambios entre representantes del Reino Unido, Australia y los EE UU, y entre otras iniciativas ha conducido a la creación de un sistema obligatorio para notificar los eventos adversos y complicaciones derivados de la asistencia sanitaria, gestionado por un organismo de reciente creación, la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente11. En España, la seguridad del paciente también es una política prioritaria, el Ministerio de Sanidad ha implementado desde 2005 una Política Social, que incluye como objetivos: 1) Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales en cualquier nivel de atención sanitaria, incluyendo la difusión de sus proyectos (entre ellos el estudio ENEAS), 2) Diseñar y establecer sistemas para la comunicación de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente, 3) Promover la implantación de prácticas seguras en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud y 4) Facilitar la participación de pacientes y ciudadanos 20 . En Latinoamérica, el Estudio IBEAS desarrollado en cinco países (México, Perú, Argentina, Costa Rica y Colombia), señala que la incidencia de los eventos adversos fue de 11.85% y la evitabilidad de 65%. Los eventos adversos estaban relacionados con los cuidados en el 13.27 %, ...