Nutrición Enteral por vías de Excepción Alimentación por sondas PDF

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Profesora Raquel Woord. Licenciatura en enfermería. 2DO AÑO...

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Nutrición Enteral por vías de Excepción Alimentación por sondas Esp.Lic. Raquel Woods Todos los integrantes del equipo de salud comparten responsabilidades sobre la nutrición del paciente hospitalizado y de las necesidades de que un paciente reciba apoyo nutricional mediante las dietas líquidas, de determinar la necesidad de nutrientes y la selección de las vías de administración. Aspectos legales: Competencias Antes de avanzar sobre este tema creo oportuno explicitar aspectos que debemos revisar cuando de status y de roles se trata en las prácticas profesionales del enfermero en torno al trabajo en equipo; aspecto fundamental en relación a los desequilibrios nutricionales por defecto (enunciado 002 – NANDA) en los pacientes que brindamos cuidado. Por ello he de recurrir a algunas consideraciones relacionadas a las competencias de la enfermera según lo expresado en la Reglamentación de la Ley de Ejercicio de Enfermería (Ley Nº 24.004) Decreto Nº 2.497/93 – Anexo 1: Artículo 3° - “Es de competencia específica del nivel profesional lo establecido en las incumbencias de los títulos habilitantes de licenciado/a en Enfermería y Enfermero/a. A todos ellos les está permitido lo siguiente1:” Apartado 18 “18) Realizar todos los cuidados de enfermería encaminados a satisfacer las necesidades de las personas en las distintas etapas del ciclo vital según lo siguiente:2” Incisos: “a) Valorar el estado de salud del individuo sano o enfermo y diagnosticar sus necesidades o problemas en el área de su competencia e implementar acciones tendientes a satisfacer las mismas. 3” “e) Colocar sondas y controlar su funcionamiento.” “j) Planificar, preparar, administrar y registrar la administración de medicamentos por vía enteral, parental, mucosas, cutánea y respiratoria, natural y artificial, de acuerdo con la orden médica escrita, completa, firmada y actualizada.” “o) Realizar el control y registro de ingresos y egresos del paciente.” “s) Realizar el registro de evolución de pacientes y de prestaciones de enfermería del individuo y de la familia, consignando fecha, firma y número de matrícula.” ¿Qué son las dietas líquidas y cómo se clasifican? Es la dieta constituida por preparaciones alimentarías o alimentos de escasa viscosidad o fluidos a temperatura ambiente; posee hidratos de carbono y proteínas en solución, fina suspensión o gelificados y grasas de fácil digestión (emulsificadas), que contiene escasos residuos y que posee un gran volumen (por su alto contenido de agua) debiéndose suministrar de forma adecuada para ser digerida y absorbida con el mínimo de trabajo digestivo. Según su estado físico puede ser solución verdadera, solución coloidal, emulsión o espuma; todas estas formas son sin estructura celulares. La consistencia debe ser adecuada y no debe superar la viscosidad límite, pues en ese caso varía con la vía de administración. Respecto a su composición química, puede respetar valores normales o tener valores terapéuticos Los nutrientes que la componen deberán estar en la siguiente composición química:  Hidratos de Carbono: en solución verdadera o coloidal, pueden ser azúcares, jaleas, gelatinas, etcétera.  Proteínas en solución coloidal o fina suspensión o espuma, ejemplo: clara de huevo batida.  Grasas: en emulsión, ejemplo crema de leche.  Las vitaminas y los minerales deben ser solubles en agua. De acuerdo a su composición química y su uso, las dietas líquidas se pueden clasificar en:  Completas: aportan valores normales de todos los nutrientes y cubren las recomendaciones nutricionales que requiere la persona y pueden usarse por períodos prolongados de tiempo e inclusive por vía oral. .  Restringidas: solo aportan agua y electrolitos; a veces glucosa. Se indican para pruebas de tolerancia digestiva después de un período más o menos prolongado de ayuno; su finalidad es además de evaluar la tolerancia oral, hidratar al paciente, ya que a medida que aumenta esta dieta disminuye la alimentación parenteral.

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Fuente. http://www.msal.gov.ar/htm/site/Digesto_Rec_Hum_Salud/decretos/decreto_2497-93.html Ibídem 3 Ibídem : incisos a, e, j, o y s. 2

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 Modificadas: no cubren todos los requerimientos de nutrientes ni de calorías, responden a valores dietoterápicos, se utilizan para resolver situaciones de emergencia.  Según su complejidad molecular y facilidad para su digestión, se pueden clasificar en:  Poliméricas: compuesta por alimentos líquidos y sólidos licuados en suspensión: son fácilmente contaminables, económicas y se adaptan más cuando deben indicarse por tiempo indefinido y se adaptan más a la alimentación gástrica ya que los nutrientes deben ser degradados antes de ser absorbidos. Las dietas poliméricas se dividen en: a. Simples: compuestas por nutrientes de alto peso molecular, pero de fácil digestibilidad y pobre o libre de residuos (ej.: crema, leche, azúcar, aceites, etc.) Estas a su vez pueden ser artesanales preparadas en la cocina de un hospital o en un hogar, tienen como ventaja que costo de los componentes es mas bajo pero sus desventajas son que su preparación resulta mas compleja, la contaminación bacteriana es mayor, su composición es menos flexible y suelen ser difíciles de administrar a través de tobos de calibre fino. Actualmente hay fórmulas comerciales preparadas en envases donde se disminuye la manipulación de la mezcla por lo que disminuye el riesgo microbiológico, por ejemplo: Ensure, LK, ADN, entre otras. b. Complejas: prepara con alimentos licuados (frutas. hortalizas, carnes, etc.) estas también pueden ser artesanales. c.- Elementales o de fórmula química bien definida: esta constituida por nutrientes simples que exigen poca o ninguna digestión; la fuente calórica es por lo general hidrocarbonada (glucosa o polímeros de la glucosa) posee proteínas (aminoácidos cristalinos o hidrolizados de caseína, de proteínas de suero, soja, colágeno, etc.) Contiene variadas cantidades de grasas y ácidos grasas de cadena mediana y larga y ácidos grasos esenciales. Los minerales y las vitaminas alcanzan a cubrir los necesidades basales usando se administran 2.000 kcal diarias. A este grupo pertenecen el Kas 1.000 y el Alitraq (semi elementales) y el Prinol y Prinol IIN (elemental) entre otros. Estas se desarrollaron sobre base de las dietas desarrolladas por la NASA con el fin de utilizarlas en vuelos espaciales a raíz de su fácil digestibilidad. Una vez comprobada su capacidad para su capacidad para mantener un balance positivo de nitrógeno, fueron utilizadas en diferentes situaciones clínicas. d.- Modulares: consisten en varios módulos de diversos nutrientes simples con formo polimérica, estos pueden ser agregados a productos que son completos con el fin de aumentar el contenido proteico o calórico, o pueden ser mezclados entre sí para conseguir una fórmula nueva más apropiada a casos particulares, como por ejemplo: insuficiencia renal, respiratoria, etc.; frecuentemente son de gran densidad calórica, y se cubren los requerimientos de vitaminas y minerales agregándoselo a la fórmula. Indicaciones, métodos de administración y distribución de la dieta líquida oral Se tendrá en cuenta que el paciente debe estar lúcido y con capacidad deglutoria como para ingerir una cantidad de líquidos y de calorías según lo exija su estado. Esta dieta se proporciona por medio de cucharas, sorbetes de plástico flexibles o a través de un vaso o una taza; se aplica en pacientes con cirugías o problemas maxilofaciales, pérdida de piezas dentarias, anorexia a los sólidos, algunos casos de disfagia, etc. Se la considera una dieta de transición para posteriormente llegar a una dieta semisólida y es un tipo de alimentación en la que no sólo se debe cuidar el valor nutritivo sino además la ingesta hídrica porque resulta difícil completar un buen ingreso y se corre el riesgo de que el paciente se deshidrate si no se ofrecen lo líquidos suficientes o no se registra e informa si este se niega a tomarlo. En términos generales, el volumen a administrar en cada dosis no debe superar los 400 ml, según el alimento la temperatura puede ser fría o templada y es preferible que se ingiera lentamente. Alimentación por sonda y dietas líquidas A causa de distintas patologías una persona puede verse imposibilitada a ingerir alimentos, con lo cual interrumpe el aporte de energía y nutrieres que necesita para cubrir las necesidades y cumplir con sus funciones metabólicas. En tales casos se hace necesario recurrir a métodos que permitan obviar este inconveniente, utilizando vías no habituales para incorporar alimentos en algunos casos, o bien agregar elementos nutritivos esenciales específicos en otros.

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Mediante técnicas adecuadas es posible alimentar a una persona a través de una sonda por el aparato digestivo o a través de un catéter intravenoso y obtener resultados similares que por una alimentación por vía oral. Esto da lugar a dos tipos de alimentación por vías de excepción: la alimentación enteral por sonda (ubicada en algún sector del aparato digestivo) y la alimentación parenteral (por vía intravenosa). La alimentación enteral o por vías de excepción consiste en la llegada de alimentos a un sector del aparto digestivo a través de una sonda, dada ésta característica el tipo de dieta que podrá utilizarse son las dietas líquidas. Este tipo de alimentación se administra para satisfacer necesidades nutricionales cuando la ingestión es inadecuada para los requerimientos del sujeto o es imposible durante un tiempo utilizar algún sector del aparato digestivo. ¿Qué padecimientos requieren nutrición por sonda?

Cuadro Nº 1 Padecimiento o requerimiento Preparación preoperatoria con dieta elemental Problemas gastrointestinales con dieta elemental. Oncoterapia Convalecencia Coma y semiinconsciencia (*) Estados hipermetabólicos

Causas Fístulas, síndrome de intestino corto, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, indigestión o mala absorción no especificadas. Radioterapia – quimioterapia Cirugía, lesiones, paciente crítico Trastornos neurológicos, coma inducido Quemaduras, politraumatismos, sepsis, SIDA, Transplante de órganos Enfermedades crónicas, psiquiátricas o neurológicas

Alcoholismo, depresión crónica o anorexia nerviosa (*) Cirugía máxilofacial o cervical (*) Parálisis bucofaríngea o esofágica Pacientes que no quieren comer Sociales (*) Algunos de estos pacientes son propensos a la regurgitación o vómito y broncoaspiración de la fórmula administrada. En concordancia, cada caso debe considerarse en forma individualizada. (Jensen. T. Home enteral nutrition. Dletetic Currents. Ross Timesaver 1982 julio/agosto; 9:15-20.) Osmosis y osmolalidad Las soluciones muy concentradas y los alimentos tienen ciertas características que perturban el equilibrio hídrico normal del organismo. Este equilibrio se conserva gracias ósmosis, que consiste en el desplazamiento del agua a través de membranas semipermeables, de una solución diluida o de menor osmolalidad (concentración iónica) a otra más concentrada o de mayor osmolalidad, hasta que esta última sea casi igual en ambas diluciones. La osmolalidad de los líquidos corporales normales es de unos 300 mosm/kg. El organismo trata de conservar la osmolalidad del contenido gástrico e intestinal en valores cercanos al citado. Las proteínas son partículas de elevado peso molecular por lo que su efecto osmótico es escaso o nulo. Sin embargo, algunos aminoácidos y carbohidratos de menor peso. Tienen efecto osmótico mayor. Las grasas no son hidrosolubles. Es decir, no forman solución con el agua, de modo que tampoco tienen efecto en la ósmosis. Las partículas de los electrolitos como el sodio y potasio, son comparativamente pequeñas pero causan efectos trascendentes en la osmolalidad y por consiguiente en la capacidad del paciente para tolerar determinada solución. La osmolalidad es un factor importante para los pacientes que reciben alimentación por sonda a través del duodeno o del yeyuno. Cuando se les administra volumen considerable de una solución concentrada o de alta osmolalidad el agua pasa al estómago e intestino proveniente de los órganos que rodean a dichos órganos y del compartimiento vascular. En tal circunstancia, la persona experimenta una sensación de plenitud, además de náuseas y diarrea, lo que puede originar deshidratación y, en algunos casos, hipotensión y taquicardia. En resumen, estos síntomas se definen como síndrome de vaciamiento rápido. En general, el problema disminuye con la administración de soluciones más diluidas y el incremen to de su concentración durante varios días. Es vasta la escala tolerante de los pacientes en cuanto a los efectos de la osmolalidad. Por lo general, los débiles son más sensibles a los trastornos de la misma. Por tanto, es preciso que las enfermeras conozcan la osmolalidad de fórmulas, estén atentas a distintos trastornos y los prevengan. Contraindicaciones de la alimentación por sonda  vómitos

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   

obstrucción intestinal íleo hemorragia digestiva alta fístulas de intestino de alto débito

Ventajas de la alimentación por sonda  Respeta la vía fisiológica (aunque saltee algunos tramos del ap. digestivo)  Respeta las funciones digestivas por lo que preserva la integridad gastrointestinal. Preserva la secuencia normal del metabolismo intestinal y hepático.  La mucosa intestinal y el hígado revisten suma importancia en el metabolismo de las grasas y son los únicos sitios de síntesis de lipoproteínas.  La proporción normal de insulina/glucagón se conserva con la administración intestinal de carbohidratos.  Tiene menos complicaciones y estas son de menor gravedad.  Es menos costosa - no requiere técnicas estériles ni aparatos sofisticados.  No requiere internación: se puede realizar en su domicilio y la puede manejar la familia. Selección de la ubicación de la sonda Dependiendo del cuadro clínico de la persona: Estado funcional del tubo digestivo, Características físicas de las fórmulas (osmolaridad, contenido en fibra, densidad calórica, y viscosidad), índices de macronutrientes, capacidad de digestión y absorción y necesidades metabólicas específicas y contribución de la alimentación a las necesidades o restricciones hidroelectrolíticas, las sondas pueden ser ubicadas en los diferentes segmentos del tubo digestivo mediante técnicas específicas. Cuadro Nº 2: Árbol de decisiones para seleccionar las vías de alimentación

¿Se puede usar con tranquilidad el tracto gastrointestinal?

SI

NO

¿Alimentación por sonda por más de 6 semanas?

SI

ALIMENTACION PARENTERAL

NO

Ostomía

Sonda transnasal

Cuadro Nº 3 - Vías de abordaje para la Nutrición Enteral y Parenteral

Sonda nasogástrica u orogástrica a.) No quirúrgica Alimentación

Sonda nasoyeyunal u oroyeyunal

Enteral Gastrostomía:

Quirúrgica Endoscópica

b.) Quirúrgico Yeyunostomía

Alimentación Parenteral

- Por punción venosa directa (venoclisis) - Por catéter – Vía Central - Por catéter percutáneo a vía central.

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a.- NO QUIRÚRGICO La colocación de la sonda es a través de orificios naturales: nariz o boca y el extremo donde se depositan las fórmulas pueden llegar al:  Estómago: sonda nasogástrica u orogástrica  Duodeno: sonda nasoduodenal u oroduodenal  Yeyuno: sonda nasoyeyunal u oroyeyunal En adultos el ingreso por boca no es frecuente por lo que habitualmente se habla de alimentación por sonda nasoentérica. Los niños no pueden respirar por la boca, ya que su laringe se encuentra en una posición demasiado elevada. Esta es también la razón por la que los bebes se ponen tan mal cuando están resfriados y tienen la nariz tapada A partir los seis o siete meses, la laringe va descendiendo. b.- Quirúrgico Ostomías – enterostomías: es el abordaje quirúrgico donde se realiza una fístula conectando el exterior con algún sector del tubo digestivo. a.- Faringostomía y esofagostomía: estas requieren de una punción o cirugía de esófago cervical o faringea para introducir la sonda, es poco habitual, bien tolerada, con ventaja estética y de confort y generalmente cierra espontáneamente una vez retirada la sonda. b.- Gastrostomía: es el método quirúrgico más difundido; el cirujano debe atravesar la pared abdominal y la pared gástrica. Existen dos procedimientos: el quirúrgico y el endoscópico. Se utilizan sondas de látex o siliconas de gran diámetro (si lo comparamos con el diámetro de las sondas nasoentéricas) y permite el pasaje de medicamentos a través de ellas (siempre teniendo en cuenta la compatibilidad y/o interacción fármaco/alimento) Por vía endoscópica habitualmente se coloca el botón gástrico que posee corta longitud, lo que impide la migración hacia el intestino; tiene una válvula antirreflujo, lo que disminuye la posibilidad de que el contenido gástrico irrite la piel y tiene una tapa que evita la necesidad de usar un clamp. c.- Yeyunostomías: Desde el punto de vista quirúrgico el cirujano atraviesa la pared abdominal y la del yeyuno, utiliza un tubo de látex de diámetro habitualmente delgado y con un fino trocar punza el intestino formando un túnel submucoso, luego pasa el catéter y retira el trocar. Dado las características del tubo es que las fórmulas a utilizar han de ser poco viscosas. La elección de abordar uno u otro sector del aparato digestivo depende del estado clínico del paciente y de las condiciones digestivas y absortivas del aparato digestivo. Teniéndo en cuenta a que órgano de éste llegue la sonda se las puede clasificar en transpilóricas a las orogastroduodenales, nasogastroduodenales y a las yeyunostomías. Estas obligan a un manejo más estricto que las anteriores ya sea en su colocación, preparación y/o elección de fórmula, su administración y monitoreo. Estas tienen la ventaja de evitar el reflujo esofágico y prevenir el riesgo potencial de brocoaspiración en ancianos o niños.

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Tipos de sondas Las sondas se seleccionan por: a.- Su calibre o diámetro interno: Las de menor calibre son mejor toleradas y el paciente se acostumbra rápidamente a las misma. Es importante tenerlas en cuenta cuando los pacientes pueden ingerir alimentos por la boca con la sonda colocada. Las más usadas varían de 0,5 a 2 mm de luz interior (8 a 12 French de calibre) y aproximadamente tienen 100 cm de largo. Cuando decimos que existe un “riesgo potencial de irritación orofaríngea en relación a la presencia de la sonda naso u orogástrica y/o naso u orogastroduodenal” es que debemos tomar decisiones en relación al calibre de la sonda. Las de diámetros más delgados reducen las lesiones irritativas, la incomodidad y el reflujo gastroesofágico porque hay menor compromiso de la zona por alta presión esofágica y no se altera la capacidad de deglución. Cada unidad de French equivale a 0,33 mm. Calibre o lumen de las sondas Cuadro Nº 4 French 6

Milímetros 1,98

8 10 12 14 16

2,64 3,30 3,96 4,62 5,28

Fuente: Torresani – Somoza (pág 124) b.- según la vía y tipo de alimentación a.- Nasales

Hasta 14 french

b.- Ostomías

Estómago: desde 12 French Yeyuno: hasta 10 French

c.- Alimentación viscosa o con fibra:

Desde 10 F por gravedad Desde 8 F. por bomba de Infusión

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Características de las sondas A.- Respecto al material Lo ideal es que sea blando, ya que produce baja reacción en los tejidos, reduce las excoriaciones y las ulceraciones orofaríngeas y esofágicas y los riesgos potenciales de perforaciones en algunos de éstos órganos. Hasta hace unos años se empleaban tubos rígidos de polietileno, de gran diámetro, los mismos que se usaban para drenaje de estómago, éstos ocasionaban lesiones por decúbito que solían aparecer a nivel nasal o en esófago inferior. Actualmente se emplea el poliuretano o siliconas lo que ha llevado a una buena tolerancia del paciente a estos materiales y facilita su uso por tiempo prolongado. Las sondas rígidas de PVC deben ser cambiadas cada 24 a 48 horas para evitar estas lesiones por decúbito; por lo que existe una relación directa al material y la flexibilidad de la sonda y es un factor importante a tener en cu...