Onkologia PDF

Preview

Summary

Onkologian kurssi lääketiede Hki...

Description

ONKOLOGIA L3 -

Rintasyöpä o Yleistä  Naisten yleisin syöpä, yleistyy 45. Ikävuoden jälkeen o Diagnostiikka  Riskitekijät  Nuori menarke, myöhäinen 1. lapsi, vähän lapsia, vaihdevuosioireiden hormonihoito, alkoholi, lihavuus, sädehoito rinnan alueelle  Noin 5% liittyy perinnöllisiin tekijöihin  Suojaavia tekijöitä o Liikunta, normaalipaino, hormonikorvaushoidon välttäminen  Oireet  Kyhmy, kipu rinnassa, kirkas tai verinen erite nännistä, ihon tai nännin vetäytyminen tai muu ihomuutos, rinnan koon kasvu tai punoitus o EI oireita: kk-kiertoon liittyvä arkuus, samea tai vihertävä tai maitomainen erite  Levinneessä taudissa o Kyhmy kainalossa, yskä, hengenahdistus, TL-kipu, patologinen murtuma, keltaisuus ja vatsaoireet, aivometastaasioireet  Status  Rintojen ja kainaloiden inspektio & palpaatio o Ylävartalo paljaaksi, rinnat tutkitaan sekä istuen ja maaten  Diagnostiikka  Kolmoisdiagnostiikka o Kliinen tutkimus + mamografia & UÄ + paksuneulabiopsia o Tarvittaessa MRI (nuorilla naisilla parempi) o Hoito pääpiirteittäin  Ilman metastaaseja, hoito aloitetaan leikkauksella (säästävä leikkaus aina tavoite)  Jos potilas haluaa osaresektion, voidaan käyttää neoadjuvanttihoitoa (solunsalpaaja)  Kainaloevakuaatio jos SN-positiivinen  Säästävällä leikkauksella hoidettuun tulee antaa sädehoito  Mastektomiankin jälkeen annettu sädehoito pienentää paikallisresidiivejä noin 70%, yleensä pT3 tai isompi syöpä tai 1-3 imusolmukemetastaasitapauksissa  Usein myös liitännäishoito  Tavanomaiset sytostaatit, hormonaaliset hoidot tai täsmälääkkeet  Kasvaimen uusiutumisvaara, potilaan ikä ja yleiskunto, hormonireseptoristatus ja HER-2 vaikuttavat liitännäishoidon aloittamiseen ja valintaan o SS-hoito (6-12kk)  Parantaa ennustetta kaikissa luokissa  CEF (syklofosfamidi, epirubisiini, fluorourasiili)  Taksaanit (doketakseli, paklitakseli) o Anti-HER-2  jos positiivinen, trastutsumabi o Hormonihoidot  Tamoksifeeni 5-10v

Aromataasinestäjät  Estää tamoksifeenia tehokkaammin  Vain postmenopausaalisille potilaille (ei toimi munasarjojen toimiessa vielä)  Hormonaalinen ablaatio (LHRH)  Levinnyttä syöpää ei juuri koskaan saa hoidettua kuratiivisesti (elinaika noin 3v)  Aloitetaan hormonihoidolla, jos positiivisuutta  SS-hoito  Mahdollinen anti-HER-2  Mahdollisesti palliatiivinen leikkaushoito, sädehoito, osteoporoosilääkkeet o Seuranta  Mammografia 1-2v välein o Kuntoutus  Leikatulla potilaalla yläraajaliikkuvuusharjoitukset o Ennuste  Pieni riski  pT1, gradus 1, ikä yli 35v, pN0, ei verisuoni-invaasiota, HER-2 negatiivinen (noin 10% syövistä)  Keskisuuri tai suuri riski  Kaikki muut (noin 90%)  Uusiutumista noin 60% viiden ensimmäisen vuoden aikana, lähes kaikki 15v aikana  Jos paikallinen uusiutuma, niin mastektomia (sama rinta)  Mastektomian jälkeen uusiutumaan kuuluu aina leikkaus + adjuvanttikemoterapia (+sädehoito) o Vastakkaisen rinnan syövät kuten uusi rintasyöpä  5v jälkeen noin 90% elossa, 75-80% paranee pysyvästi Kolorektaalisyöpä o Yleistä  Yleistyy miehillä, naisilla pysähtynyt  Kolmanneksi yleisin syöpä  Suurin osa kehittyy premaligneista muutoksista (adenoomat, polyypit) o Diagnostiikka  Anamneesi  Riskitekijät  Korkea sosioekonominen asema, ylipaino, punainen liha, runsas rasvan käyttö, niukka kuitumäärä, alkoholi, periytyvät muodot (FAP, HNPCC), tupakointi, CU, Crohn  Oireet  Vatsakipu, unmmetus, ulostamisvaikeus, veriulosteisuus, ripuli, anemia, ulsotamispakko, limaiset niukat ulosteet  Status  Tuseeraus, vatsan palpaatio & kuuntelu  Labrat, kudosnäytteet, kuvantamiset  Diagnoosi joko kolonoskopian tai röntgenin avulla  Histologinen diagnoosi, labroista ei suoranaista apua, CEA suurenee kolmanneksella potilaista  Preoperatiiviset levinneisyystutkimukset kokovartalon TT  Dukesin luokitus o 0 = ei paikallista muskularis mukoosan läpäisyä, vaikea dysplasia, karsinooma in situ 

-

o o o o

Hoito pääpiirteittäin  Pyritään hoitamaan leikkauksella (hemikolektomia) koolonin syövässä  Rektumin syövässä erilaisia vaihtoehtoja  Liitännäishoidot  Solunsalpaajahoito o Dukes B liitännäishoitona solunsalpaaja  Sädehoito o Rektumkarsinoomassa käytetään preoperatiivisesti jos operaabeli o Jos inoperaabeli niin kemosädehoito, jonka jälkeen leikkaus o Seuranta  Koolonkarsinooma uusiutuu noin kolmanneksella potilaista, yhteys levinneisyyteen ja uusiutuma tulee yleensä 2v kuluessa  S-CEA ad 5 vuotta  Sigmoidoskopia (rektumkarsinoomassa) ad 4v  Kolonoskopia 2v ja 5v kohdalla o Kuntoutus o Ennuste (5v)  Dukes A 90-95%, Dukes B 60-80%, Dukes C 30-60%, Dukes D alle 5% Prostatakarsinooma o Yleistä  Kaikkein yleisin syöpä Suomessa (diagnostiikan parantuminen lisännyt prevalenssia)  Keski-ikä noin 70v o Diagnostiikka  Anamneesi  Riskitekijät  Androgeenialtistus, runsas rasva, runsas liha, alhainen D-vitamiini, hedelmät ja vihannekset ehkäisevät, vain muutama prosentti liittyy genettiseen alttiuteen  Oireet  Virtsaamisvaivat, mutta usein oireeton  Levinneen taudin oireina luustokivut, anemia ja laihtuminen  Status  Tuseeraus ja eturauhasen tunnustelu  Labrat, kudosnäytteet, kuvantamiset  Epäiltäessä: PVK, PSA, virtsan perustutkimus, AFOS o Raja-arvoissa vapaan ja kokonais PSA määritys (alhainen vapaa  viittaa syöpään)  Koepalat UÄ-ohjauksessa, MRI paikallislevinneisyydessä, samoin isotooppiluustokartoitus & PET o Hoito pääpiirteittäin  Paikallinen hoito  Radikaalinen prostatektomia o Kasvainluokitus T1-2N0M0 o Potilaan elinajanodote vähintään 10v o

-

A = Kasvain rajoittuu suolen seinämään, läpäisee lihaskerroksen, ei seroosaan tai perirektaalirasvaan (T1-2N0M0) B = A:n lisäksi seroosan pintaan tai perirektaalirasvaan, invaasio lähielimeen mahdollinen (T3-4N0M0) C = Metastaaseja suoliliepeen imusolmukkeissa (T1-4N1-2M0) D = metastaaseja muualla kuin suoliliepeessä tai itse primaarituumori ei ole täysin poistettavissa (T1-4N1-2M1)

Haittoja  Virtsanpidätyskyky voi heiketä  Impotenssi o PSA laskee melkein kokonaan  Radikaalinen sädehoito o T1-2 kasvain, leikkauksen vaihtoehto o Haittoja  Tihentynyt virtsaamistarve, suolen toiminnan vilkastuminen, ripuli, ulostuskipu, dysuria, impotenssi o Sädehoidon yhteydessä voidaan antaa neoadjuvantti tai adjuvantti hormonihoitoa riippuen potilaan riskistä o Laajemmassa syövässä voidaan yhdistää myös leikkaushoitoon o PSA-arvon lasku voi kestää jopa vuoden  Seuranta o Ikä, muut sairaudet, syövän kliininen luokitus, erilaistumisaste o Ryhdytään, jos elinajanodote alle 10v, syöpä on oireeton ja paikallinen, kyseessä pieni tai kohtalainen riski  Hormonihoidon periaatteet o Antiandrogeenit  Bikalutamidi  Flutamidi o Kastraatio  Kivesten poisto  Estrogeenin käyttö (ei käytetä)  GnRH-agonistit  GnRH-antagonistit o Haittoja  libidon menetys, impotenssi, kuumat aallot, anemia, painonnousu, lihasvoiman heikentyminen, fyysisen aktiivisuuden ja yleisen elinvoiman väheneminen, mielialan muutokset ja depressio, osteoporoosi  Paikallisesti edenneen ja imusolmukkeisiin metastasoineen hoito  Neoadjuvantti+leikkaushoito+adjuvanttihoito (vähintään 6kk)  Kastraatioresistentin eturauhassyövän hoito  Suotuisan hormonivasteen jälkeen vaste heikkenee (syöpä leviää piittaamatta testosteronitasosta) o palliatiivinen linjaus  Myös solunsalpaajahoitoja (doketakseli)  Levinneen prostatakarsinooman tukihoito  Bisfosfonaatit o Tsoledronihappo o Ibandronaatti  Denosumabi  Kalsium+D  Sädehoito  Palliatiivinen kirurgia Seuranta  Radíkaalihoitojen jälkeen viimeistään 3-6kk kontrolli  Seuranta PSA-arvojen avulla Kuntoutus Ennuste o

o

o o

-

-

-

-

-

 5v ennuste noin 93% Lymfoomat o Diagnostiikka  Anamneesi  Riskitekijät  Oireet  Status  Labrat, kudosnäytteet, kuvantamiset o Hoito pääpiirteittäin o Seuranta o Kuntoutus o Ennuste Ruokatorven syöpä o Diagnostiikka  Anamneesi  Riskitekijät  Oireet  Status  Labrat, kudosnäytteet, kuvantamiset o Hoito pääpiirteittäin o Seuranta o Kuntoutus o Ennuste Ventrikkelisyöpä o Yleistä  Miehillä 2x naisiin verrattuna  Yleisempi alemmissa sosioekonomisissa ryhmissä o Diagnostiikka  Anamneesi  Riskitekijät  Runsas suolan käyttö, H. Pylori (krooninen gastriitti), tietyt vitamiini ja hivenainepuutokset?  Oireet  Status  Labrat, kudosnäytteet, kuvantamiset o Hoito pääpiirteittäin o Seuranta o Kuntoutus o Ennuste Haimasyöpä o Diagnostiikka  Anamneesi  Riskitekijät  Oireet  Status  Labrat, kudosnäytteet, kuvantamiset o Hoito pääpiirteittäin o Seuranta o Kuntoutus o Ennuste Maksasyöpä

Diagnostiikka  Anamneesi  Riskitekijät  Oireet  Status  Labrat, kudosnäytteet, kuvantamiset o Hoito pääpiirteittäin o Seuranta o Kuntoutus o Ennuste Harvinaisempia syöpiä o Aivokasvaimet  Diagnostiikka  Anamneesi  Riskitekijät  Oireet  Status  Labrat, kudosnäytteet, kuvantamiset  Hoito pääpiirteittäin  Seuranta  Kuntoutus  Ennuste o Kilpirauhasen syöpä  Diagnostiikka  Anamneesi  Riskitekijät  Oireet  Status  Labrat, kudosnäytteet, kuvantamiset  Hoito pääpiirteittäin  Seuranta  Kuntoutus  Ennuste o Pään ja kaulan alueen syöpä  Diagnostiikka  Anamneesi  Riskitekijät  Oireet  Status  Labrat, kudosnäytteet, kuvantamiset  Hoito pääpiirteittäin  Seuranta  Kuntoutus  Ennuste o Kiveskasvaimet  Diagnostiikka  Anamneesi  Riskitekijät  Oireet  Status  Labrat, kudosnäytteet, kuvantamiset o

-

o o

-

-

 Hoito pääpiirteittäin  Seuranta  Kuntoutus  Ennuste Sarkoomat Levinnyt melanooma  Diagnostiikka  Anamneesi  Riskitekijät  Oireet  Status  Labrat, kudosnäytteet, kuvantamiset  Hoito pääpiirteittäin  Seuranta  Kuntoutus  Ennuste

Syöpätautien yleisyys ja ennuste (Suomessa) o Yleisimpien syöpien suuruusluokat (insidenssi)  Miehet (vuonna 2010)  Prostata 4717 (31,6%)  Keuhkot & trachea 1620 (10,8%)  Kolorektaali 1400 (8,5%)  Iho ei-melanooma, virtsatiet noin 5%  Naiset (vuonna 2010)  Rinta 4677 (32,1%)  Kolorektaali 1320 (9,1%)  Kohdunrunko 802 (5,5%)  Keuhkot, iho ei-melanooma, ihomelanooma noin 5% o Mitkä syövät lisääntyvät ja mitkä vähentyvät  Vähentyviä  Ruokatorven syöpä, mahasyöpä, kurkunpään syöpä, huulisyöpä  Lisääntyviä  Rintasyöpä o Syöpätautien ennuste Hoitomuodot ja periaatteet o Suorituskyky  Hoito valitaan mm. suorituskyvyn mukaan  WHO 0-2, soveltuu useimpiin kemoterapioihin o Huonompi WHO niin ei mielellään o Solunsalpaajahoidot  Perusteet pääpiirteittäin  Vaikuttaa solusyklin eri vaiheissa tai antibiottimaisesti tuhoamalla soluja, aktivoimalla immuunivastetta yms.  Sivuvaikutukset  Pahoinvointi o Yleinen kaljuuntumisen ohella  Muistettava myös muut pahoinvoinnin syyt lääkehoidon aikana o Välitön pahoinvointi (2-3 hoidosta, kestää 24h) ja viivästynyt (alkaa 18-24h ja kestää 2-4 vrk)

o







 

Hoito  

Aloitetaan välittömästi ennen ss-hoitoa 5-HT3 salpaajat, neurokiniini-1 salpaajat, metoklopramidi, kortikosteroidit ja bentsot  Välittömään pahoinvointiin 5-HT3 (granisetroni, ondansetroni)  Erittäin emetogeeniseen ss-hoitoon 5-HT3+NK-1 (aprepitantti)+deksametasoni(+loratsepaami)  Käynnissä oleva pahoinvointi: dopamiiniantagonistit haloperidoli ja droperidoli  Viivästynyt pahoinvoitni: aprepitantti,kortikosteroidi ja metoklopramidi Luuydinsuppressio o Granulosytopenia yleisin, myös anemiaa ja trombosytopeniaa o Veriarvot pienimmillään 7-14vrk hoidon jälkeen (kuurittaisessa hoidossa)  Granulosytopenia (alle 0,5 x 10^9) o Kuumeileva potilas heti tutkittava, hoidetaan sairaalassa o Kasvutekijä  Trombosytopenia ja anemia o Trombosyyttisiirrot, punasolusiirrot Sydäntoksisuus o Antrasykliinit (-rubisiinit) kumulatiivisesti suurina annoksina sydänvaurio  Hyvä ottaa huomioon hoitoa aloitettaessa  Kardiomyopatian ehkäisynä rautakelatoija (deksratsoksaani) o Muita sydäntoksisia: suuret annokset alkyloivia, HER-2 estäjät (melko harvinaista, trastutsumabin merkittävin haittavaikutus—>ei antrasykliinien kanssa), proteiinikinaasien estäjät Keuhkotoksisuus o Akuutti tai subakuutti pneumoniitti  metotreksaatti, fludarabiini, etoposidi, syklofosfamidi o Krooninen pneumoniitti ja fibroosi  Bleomysiini, busulfaani, kamustiini, syklofosfamidi, mitomysiini, metotreksaatti o Keuhkokapillaarien permeabiliteetti voi lisääntyä  mitomysiini, metotreksaatti, gemsitabiini, sytarabiini, tretinoiini o Useat täsmälääkkeet (EGFR-estäjät erlotinibi ja geftinibi), mTORestäjät (everolimuusi ja temsirolimuusi), anti-VEGF-vasta-aine bevasitsumabi fataaleja hemaptooseja Munuaistoksisuus o Sisplatiini, suuret metotreksaatti ja ifosfamidiannokset Hermostolliset haittavaikutukset o Vinka-alkaloidit (vinkristiini, vinblastiini mm.)  perifeerinen neuropatia (tunnottomuutta, heikkoutta yms) o Platinajohdokset (sisplatiini erityisesti, oksaliplatiini)  Neuropatia, ototoksisuus, oksaliplatiinin neurotoksisuus lisääntyy kylmässä

Taksaanit (paklitakseli erityisesti sisplatiinihoidon kanssa)  alaraajojen tunnottomuus, lihasheikkous o Ifosfamidi  painajaiset, uneliaisuus, tajunnantason lasku, kouristukset o Metotreksaatti  Reversiibeli CNS-toksisuus, progredioiva leukoenkefalopatia o Sytarabiini  aivovaurio yli 40 vuotiaille o Bortetsomibi, talidomidi, lenalidomidi  Perfeerinen neuropatia  GI-kanavan limakalvovaurio o Mukosiitti: metotreksaatti, antrasykliinit, amsakriini, bleomysiini, sytarabiini, fluorourasiili, kapesitabiini, EGFR- ja VEGF-reseptorin ja mTOR-estäjät o Limakalvovauriot, perforaatiot ja suun ja ruokatorven hiivaa & HSV infektiot  Kaljuus (alopesia) o Useimmiten suuriannoksinen sisplatiini, antrasykliini, syklofosfamidi, ifosfamidi tai taksaanihoito  Paikallinen kudosvaurio o Iv-hoidossa suonen ulkopuolelle paikallinen vaurio o Punoitus, turvotus kipu—>nekroosi ja huonosti paraneva haava  Suojalääkkeet  Folinaatit o Pelkistettyjä foolihappojohdoksia (kalsiumfolinaatti, kalsiumlevofolinaatti, levofoliinihappo) metotreksaatin haittoihin ja fluorourasiilihoidon vaikutusten voimistamisiin  Glukarpidaasi o Hätätilanteessa vakavien metotreksaattihaittojen estoon  Mesna o Sitoo alkyloivia aineita (ifosfamidi, syklofosfamidi) Täsmälääkkeet  Perusteet pääpiirteittäin  Proteiinikinaasien estäjät o Välittää solunsisäistä viestintää—>estetään lisääntynyttä viestintää o CYP3A4 interaktiot!!! (Estää tätä entsyymiä)  Proteasominestäjät o Estää proteasomin toimintaa—>jätettä kertyy soluun ja häiritsee sen toimintaa  Immunomodulaattorit o Talidomidi ja lenalidomidi  Tretinoiini o Estää solujen erilaistumista ja jakautumista  Monoklonaaliset vasta-aineet o Useita mekanismeja  Immuunivasteen aktivointi ja tehostaminen  Estää ligandin aiheuttamaa stimulaatiota  esim kasvureseptorit  Sivuvaikutukset Hormonihoito  Perusteet pääpiirteittäin o

o

o

Kasvainsolut reagoivat luonnollisiin hormoneihin joko positiivisesti tai negatiivisesti  Ablaatio tai hormonihoidot  Rintasyövän, eturauhassyövän, kohdunrungon syövän ja kilpirauhassyövän hoidossa  Sivuvaikutukset  Antiestrogeenit o Vaihdevuosioireet, kuukautishäiriöt, kohonnut veritulppariski  Aromataasin estäjät o Vähäisempi tromboosiriski, vaihdevuosioireet, emätinvuodot, niveja lihassäryt, osteoporoosi (enemmän kuin antiestrogeeneilla)  LHRH-analogit o oireiden paheneminen alussa (flare), vaihdevuosioireet  Hormonihoidot o Estrogeenilla gynekomastiaa ja painonnousua ja kardiovaskulaarisairauksien riski kasvaa, lipidi + potenssi heikkenee  Glukokortikoidit o diabeteksen puhkeaminen, Cushing, katabolia, osteopenia & -poroosi, psyykkiset muutokset  Tyroksiini o hypertyreoosi  Sädehoito  Perusteet pääpiirteittäin  Leikkauksen ohella paikallinen hoitomuoto, myös sysäteemisenä  Fraktointi o Tavallinen: 2-8 vk 1,8-20,0 Gy kerta-annos päivittäin 5 arkipäivää viikossa o Hyperfraktointi: 1,1-1,2 Gy kahdesti tai useammin päivässä  Pään ja kaulan alueen syövät o Hypofraktointi  yli 2,2 Gy annoksia, tehokas muoto pienentää tuumoria  Rektaalisyövän neoadjuvanttihoito, prostatasyöpä, palliatiivinen hoito o Akseleroitu  Viikon aikana yli 10 Gy o CHART  Hyperfraktoitu+akseleroitu  Sivuvaikutukset  Varhaiset o Iho: eryteema, ruskettuminen, hilseily  Punoitus noin 2-3vk, pigmentaatio hieman myöhemmin, hilseily 4-5vk o Limakalvot  Limakalvoeryteema noin 1 vk hoidosta, 2vk vaaleita täpliä (nielemisvaikeuksia, kipua), paranee noin 3-4vk o Luuydin  Luuytimen depressio: lymfosytopenia lähes välittömästi, neutropenia 1vk, trombopenia 2-3 vk, anemia 2-3kk  Myöhäiset o Keuhkot 

o

o

o

o

Isotooppihoidot  Perusteet pääpiirteittäin  Radioaktiivinen aine kulkeutuu kohteena olevaan elimeen jossa aine säteilee ja tuhoaa kudosta, esim radiojodihoito kilprauhassyövässä o Kirurginen hoito  Perusteet pääpiirteittäin  Etenkin pienet paikalliset kasvaimet  Usein syövän ensihoito  Mikrometastasointi pääsyy epäonnistumiseen  Hoitolinjaukset  Radikaalileikkaus o Kuratiivinen  Palliatiivinen leikkaus o Oireiden lievitys  Sytoreduktiivinen leikkaus o Tuumorimassan pienentäminen  Metastaasikirurgia Palliatiivinen hoito o Oireet ja niiden hoito o Kiireellistä hoitoa vaativat tilanteet o Saattohoito Syöpäpotilaan kuntoutushoidot ja seuranta ja tutkiminen o Ravitsemus  Vajaaravitsemuksen yleisyyteen vaikuttaa syöpätyyppi, levinneisyys ja hoidon vaihe  Tärkeää saada ravitsemus kuntoon jo ennen hoitoja, koska hoidot vaikeuttavat tilannetta itsessään (oksentelu, ripuli yms) o Kipu  Tutkiminen  Kivun kesto, laatu, alueellinen ja ajallinen ulottuvuus  Voimakkuuden arvioinnissa esim VAS, numeerinen tai sanallinen asteikko  Rajoittaako kipu unta, normaalia elämää, sosiaalista kanssakäymistä, keskittymistä tai fyysistä toimintakykyä o Kivunhoidon ensimmäinen tavoite saada kivuton yöuni ja mahdollisimman lievä lepokipu ja liikekipu  Arvioitava myös psykososiaaliset tekijät  Hoito o Parasetamoli / NSAIDs  Parasetamolilla maksimiannos 4g/vrk (vanhuksilla 2-3g/vrk) o Heikot opioidit  Kodeiini o

-

-

 Sädepneumoniitti 1-3kk  Progredioiva sädefibroosi noin 6kk CNS  Subakuutti syndrooma (väsymys, päänsärky) noin 2-6kk  Fokaalinen kudosnekroosi 6-24kk Munuaiset  Säteilynefropatia (tubulaarinen atrofia, intestitiaalinen fibroosi ja verisuonten skleroosi), ei korjaannu ajan kuluessa Sukupuolirauhaset  Kives herkempi kuin munasarjat, voi aiheutua sterilisaatio

 maksimikerta-annos 65mg2tbl x 4 /vrk Tramadoli  SSRI riski, maksimiannos 400 mg/vrk o Vahvat opioidit  Morfiini  Pitkävaikutteinen 12h o aloitusannos 30mg x 2 o vanhukset tai lievä kipu 10mg x 2  Lyhytvaikutteinen o ex tempore -liuos esim. 4 mg/ml tai 10 mg/ml  Oksikodoni  Pitkävaikutteinen 12h o aloitus 20 mg x 2 o vanhukset tai lievä kipu 5-10 mg x 2  Lyhytvaikutteinen valmis o liuos 1mg/ml, 10mg/ml o Kapselit 5, 10, 20mg  1,5 x morfiinia potempimpi o aloitusannos oksikodoni 20 mg : Morfiini 30mg (2:3)  Hydromorfoni  Pitkävaikutteinen 12h o 4 mg x 2 aloitus o Vahvuudet 8, 16, 24 mg  4-8 mg = 30 mg morfiinia  Lyhytvaikutteinen -kapselit o 1.3 ja 2.6mg  1.3 mg = 10 mg morfiinia o kapselit saa avata ja sekoittaa kylmään ruokaan  Vahvan opioidin aloitus  Morfiini 10-30 mg x 2  Oksikodoni (5-10-)20 mg x 2  Lyhytvaikutteinen läpilyöntikipuun  1/6 pitkävaikutteisesta annoksesta (jos sama annos)  Annosnosto lyhytvaikutteisen kulutuksen mukaan tai noin 25-30% 1-2vrk välein  jos lyhytvaikutteista yli 2-3x /vrk  pitkävaikutteisen annosta ylös (samalla myös lyhytvaikutteista) Sivuvaikutusten estolääkitys o Ummetukseen  Osmoottisia (laktuloosi, makrogolit) tai motiliteettia lisäävä (natriumbikosulfaatti)  opioidiantagonistit jos ei auta o pahoinvointi  tarvittaessa, haloperidoli 0.5 mg x 2-3, metoklopramidi 10 mg x 3 Neuropaattinen kipu 





Antidepressantit  Trisykliset antidepressantit  amitriptyliini, nortriptyliini 10-30 mg x 1 (iltaan), ad 50-100 mg/vrk  SNRI  Venlafaksiini 37.5 mg x 1 ad 150-225 mg/vrk  Duloksetiini 30-60 mg/vrk  annosnosto portaittain 3-7pv välein o Antikonvulsantit  Gabapentiini 300 mg x 1 ad 3600 mg  Pregabaliini 25—> 300 mg x2  iltapainotteisesti Jos morfiini >500mg ei auta, konsultoi kipu/palliatiivista läääriä...