Ouderenzorg delier PDF

Preview

Summary

Download Ouderenzorg delier PDF

Description

Ouderzorg : Delier Bij ouderen : plotseling optreden van verwardheid vb na operatie, narcose of andere lichamelijke klachten GEEN Dementie! Acute verwardheid = delier

1 Patient is verward Term ‘verward’ = inoperationeel door termverwarring, dementie, delier, psychose,… Onschuldige verklaringen zoeken, patiënt beschermen: • een verwarde patiënt => ‘maakt graag praatjes’ • lethargische patiënt => moe • vaak enkel desoriëntatie vaststellen en benoemen als ‘verward’

Gewoon maar verward? Gedrag van een persoon in een bepaalde situatie wordt door een persoon aan de hand van een eigen norm of leidraad als ‘verward’ benoemd  Altijd desoriëntatie

Desoriëntatie (definitie) Desoriëntatie is een toestand waarbij de persoon niet in staat is om ruimte, tijd en interpersoonlijke relaties van zijn fysieke en sociale omgeving te herkennen.

Soorten desoriëntatie • Desoriëntatie in ruimte • Desoriëntatie in tijd • Desoriëntatie in persoon Differentiaal diagnose is moeilijk! -> dementie, delier, depressie, andere oorzaak

2 Begrip delier Delirium / Acute verwardheid Voor eerst als ziektebeeld beschreven door Hippocrates, 5e eeuw voor Christus) • Latijn: ‘delirare’ = buiten de schreef gaan = ontsporen • Grieks: ‘leros’ = gekkenpraat, onzin

Pathofysiologie • is een psycho-organisch syndroom, gevolg van een lichamelijke ontregeling gekenmerkt door een stoornis in de cognitie of in de perceptie. • disfunctie in meerdere hersenregio’s (vooral rechter hersenhelft) en het neurotransmittersysteem • De symptomen ontwikkelen zich in enkele uren tot dagen en kunnen fluctueren(wisselen) in de loop van de dag ( van uur tot uur). • uiting van een acute hersendecompensatie met verlies aan samenhang in functioneren, door stoornis in de biochemische balans. • Ouderen= kwetsbare populatie

DSMIV- criteria -> er moet sprake zijn van deze 3 zaken I.

Bewustzijnsstoornis: -

II.

verminderde helderheid van het besef van de omgeving verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen veroorzaakt een verandering in functioneren

Verandering in de cognitieve functie: -

geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis

III.

Waarnemingsstoornis: -

niet toe te schrijven aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie de stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in

 ontwikkeld zich in korte tijd en lijkt te fluctueren en er zijn aanwijzingen uit voorgesch, lich- of laboonderzoek dat stoornis w veroorzaakt door directe fysiologische gevolgen van een algemeen medische aandoening (ligt aan de basis van het delirium)

Voortekenen van delirium • Rusteloosheid, geïrriteerdheid • Slapeloosheid ‘s nachts en sufheid overdag • Nachtmerries, levendige dromen • Verhoogde gevoeligheid licht en geluid • Lichte of corrigeerbare desoriëntatie • Moeite om te begrijpen wat er gebeurt, gezegd wordt, moeite met denken • Achterdocht  Binnen 1 tot 3 dagen kunnen deze prodromale symptomen overgaan in het volledige beeld van een delirium

verloop De aandoening ontstaat acuut : • Gewoonlijk uren of dagen • Het acute karakter laat toe om onderscheid te maken met dementie • Er is vaak informatie nodig van familie om te weten hoelang het juist bezig is • Soms ontstaat een delirium ook eerder geleidelijk : 1 tot meerdere weken

3 Symptomen delier 1.

De aandoening heeft een schommelend/fluctuerend verloop:

▫ Fluctuaties in de loop van de dag Vb: ‘s avonds en ‘s nachts gedesoriënteerd, overdag relatief goed ▫ De symptomen fluctueren sterk met soms heldere perioden CAVE : onbegrip / irritatie bij familie en verzorgende Meestal duurt de desoriëntatie enkele dagen of weken, maar soms kan het delirium maanden duren

2.

Bewustzijnstoornissen: Het bewustzijn is (in wisselende mate) verminderd, waardoor de patiënt zich niet goed bewust is van de omgeving: ‘clouding of the sensorium’; slaperigheid, sufheid, …kunnen wijzen op een delirium of juist hyperalertheid: overgevoeligheid voor licht of geluid, juist heel gevoelig voor elementen uit de omgeving,…

3.

Aandachtstoornissen Het is moeilijk om de aandacht op één bepaald onderwerp te richten en te houden. De patiënt is voortdurend afgeleid door omgevingsprikkels (klop op deur, geluiden in gang,..) en door eigen gedachten waardoor pt vaak van de hak op de tak spring

4.

Vaak zijn er ook geheugenstoornissen: ▫ Gestoorde inprenting van nieuwe informatie: -Nieuwe info wordt niet of slechts gedeeltelijk onthouden, dit is deels begrijpbaar gezien het verlaagd bewustzijn en de gestoorde aandacht ▫ Het herinneren van recente informatie is moeilijk Vaak weten delirante ptn niet meer wat er enkele min voordien is gebeurd -Of ze weten het wel, maar ze denken dat het jaren/maanden geleden gebeurd is -Of ze denken dat iets dat bij opname tegen hen gezegd werd, nog maar pas door iemand anders gezegd werd

5.

Vaak is er een verminderde spraak ▫ Deels te begrijpen door: -Het verminderd bewustzijn -Het gevoel niet begrepen te worde

6.

Het is moeilijk converseren het gesprek is incoherent, zonder structuur met een onlogische flow van ideeën

7.

Stoornissen in gedachtengang/waarnemingsstoornissen: 30% van de ptn vertonen delusies, illusies en / of hallucinaties: ▫ Delusies : = niet te corrigeren gedachtedwalingen, stoornis in gedachtengang: vb: clinicus = familielid, spuiten zijn gevuld met gif om mij te doden, dokter doet experimenten op mij ▫ Illusies := foutieve interpretatie van een bestaande waarneembare prikkel, waarnemingsstoornis vb : bewegend gordijn = man in de kamer ▫ Hallucinaties = zaken waarnemen die er niet zijn, waarnemingstoornis vb : vlammen uit de stopcontacten zien springen, dieren zien in kamer, stemmen gezoem, …

8. 9.

Desoriëntatie (tijd en plaats, persoon) Stoornissen in cyclus waken – slapen: typisch is slaperigheid overdag en agitatie ‘s nachts CAVE : slaapstoornissen zijn ook vaak teken van depressie

10. Psychomotorische agitatie/vertraging: bed aan 't omrollen, rechtopzitten, zichzelf toedekken en dan weer de lakens aftrekken of omgekeerd juist heel passief, heel langzaam bewegen, …

11. Verhoogde activiteit van autonoom zenuwstelsel : transpiratie, tachycardie, tremor; ook incontinentie

12. Er is vaak evidentie voor onderliggende pathologie, maar soms is het delier het hoofdsymptoom (vb bij sepsis, myocardinfarct) • Cave : ouderen zien er soms minder ziek uit dan ze zijn

Oefening: herkennen van symptomen van delier • Je vraagt het telefoonnummer van de patiënt. Na herhaaldelijk vragen is het duidelijk dat hij het niet weet.        

Bewustzijnsstoornis Aandachtstoornis Geheugenstoornis Stoornis in gedachtengang Waarnemingstoornis Desoriëntatie Psychomotorische agitatie Psychomotorische vertraging

• Tijdens het stellen van vragen in een gesprek doezelt de patiënt in slaap.        

Bewustzijnsstoornis Aandachtstoornis Geheugenstoornis Stoornis in gedachtengang Waarnemingstoornis Desoriëntatie Psychomotorische agitatie Psychomotorische vertraging

• Je stelt een vraag aan de patiënt, maar deze blijft antwoorden op de vorige vraag. Je herhaalt de vraag duidelijk, doch deze blijft antwoorden op de vorige vraag.        

Bewustzijnsstoornis Aandachtstoornis Geheugenstoornis Stoornis in gedachtengang Waarnemingstoornis Desoriëntatie Psychomotorische agitatie Psychomotorische vertraging

• Het ontbijt wordt opgediend. De patiënt zegt kwaad : “waarom krijg ik boterhammen als middagmaal?”        

Bewustzijnsstoornis Aandachtstoornis Geheugenstoornis Stoornis in gedachtengang Waarnemingstoornis Desoriëntatie Psychomotorische agitatie Psychomotorische vertraging

• De patiënt reageert verrassend vlug op ieder geluid of aanraking. Zijn ogen staan wijd open.        

Bewustzijnsstoornis Aandachtstoornis Geheugenstoornis Stoornis in gedachtengang Waarnemingstoornis Desoriëntatie Psychomotorische agitatie Psychomotorische vertraging

• Je vraagt aan de patiënt waarom hij opgenomen is in het ziekenhuis. Hij antwoordt: »Ik moet naar de Steenstraat ».        

Bewustzijnsstoornis Aandachtstoornis Geheugenstoornis Stoornis in gedachtengang Waarnemingstoornis Desoriëntatie Psychomotorische agitatie Psychomotorische vertraging

4 Soorten delier Onderscheid op basis vd oorzaak 

Door een algemeen medische aandoening



Door het gebruik van (genees)middelen



Door onthouding (alcohol)

Onderscheid op basis vd ernst 

Lichte vorm delier: hoofdsympt. = slapeloosheid, nachtelijk onrust met sufheid overdag



Ernstige vorm: agressief gedrag, psychomotorische onrust

Delirium tremens (onttrekkingsdelier): 24-72u na plotse stop van langdurige en/of excessief en/of ononderbroken misbruik van alcohol en/of benzodiazepines + sterke autonome actvatie (zweten, tachycardie, bleekheid,…), ontregeling vochtbalans, agitatie, angst, slapeloosheid en risico op epileptische insult

Onderscheid op basis v uitingsvorm 

Hyperactieve- hyperalerte vorm: vaak gepaard met hallucinaties -Klimmen over bedsponden -trekken IV leidingen uit -bij hallucinaties: weigeren van alle interventies; slaan naar personeel ; roepen ;… -↑ bewustzijn, extreem alert, prikkelbaar, soms aggresief, loopt doelloos rond ->Snelle hartslag, RR, traspireren,verwijde pupillen  Hypoactieve-hyperalerte vorm -Dit trekt de aandacht nt: pt ligt stil in bed en het delier w nt herkend; de pt reageren onvoldoende op wat er gebeurd in de kamer of met henzelf, luteloos -‘stil’ delier, komen onverschillig over  Gemengde vorm -vaak onrustig bij het donkeren: ‘sundowning’; dan vaak heldere momenten de volgende morgen; slapen dan terug meer overdag -komt meest voor bij ouderen

5 Prevalentie en incidentie wordt in hoge mate bepaald door :    

de onderzochte patiëntenpopulatie (chirurgische of niet – chirurgische ptn) de gebruikte onderzoeksinstrumenten de definiërin vaak onderdetectie

• Incidentie neemt toe met -

Leeftijd Vooraf bestaande cognitieve problematiek (dementie) Ernst van ziekte en co-morbiditeit

6 Ontstaansmechanisme (pathofysiologie) • Exact mechanisme nog onvoldoende gekend • Algemene stoornis van het hersenmetabolisme -

Multiple, complexe interacties tussen neurotransmitters, cytokines en verschillende chronische inflammatoire toestanden betrokken in het proces

• Cholinerge activiteit – behoud van goede cognitie -

Alles wat de cholinerge activiteit ook maar enigszins verstoord kan een delirium uitlokken Zoals hypoxie, anticholinergica, hypoglycemie,

• De oorzaak is vaak multifactorieel : er is een complexe interactie tussen de kwetsbare pt met risicofactoren en de uitlokkende factoren Etiologie 1.Voorbeschikkende (predisponerende) factoren = factoren die behoren tot de gevoeligheid en kwetsbaarheid van de pt voor het ontstaan van een delirium -

Aanwezigheid hersenlijden Dementie Vroeger doorgemaakte delier Leeftijd ≥ 70 jaar (verminderde lever- of nierfunctie, geneesmiddeleninteractie bij polyfarmacie en met veroudering samengaande lichamelijke veranderingen) Visus- en gehoorstoornissen Immobiliteit of verminderde ADL activiteit Langdurig gebruik, misbruik van alcohol en/of psychoactieve medicatie Depressie Chronische nierinsufficiëntie

2. Bevorderende factoren = factoren die ervoor zorgen dat een delirium ontstaat, blijft bestaan of erger wordt -

Slaaptekort Stress Sensoriële deprivatie of overstimulatie Polyfarmacie Malnutritie (laag serum albumine) Dehydratatie (verhoogd ureum gehalte) Pijn

3.Uitlokkende (precipiterende) factoren = factoren die rechtstreeks verantwoordelijk zijn voor een delirium • Medische aandoeningen en/of heelkundige ingrepen kunnen metabole encephalopathie uitlokken door: -

Gedaalde toevoer van nutriënten Veroorzaken van endogene intoxicatie (hepatische encephalopathie, hormonale veranderingen, vrijzetting van cytokines, uremie, … Toegenomen metabolische vraag (koorts, status epilepticus…)

Intracerebraal : CVA, epilepsie, tumor, bloeding, degeneratief lijden… Extracerebraal: ontregelde diabetes, nierinsufficiëntie, anemie, infectie/koorts, longembool, hypoxie, dehydratatie, hypotensie, fractuur bij opname, vitamine deficiëntie, elektrolytenstoornissen (Na en K) • Medicatie en/of genotsmiddelen -

-

Polyfarmacie Medicatie : vrijwel elk (genees)middel (of drug) kan, ook in therapeutische dosering, een delirium veroorzaken, toch vooral : psychoactieve stoffen, sedativa, antidepressiva, analgetica, corticosteroïden, digitalispreparaten, antiparkinsonmedicatie, middelen met anticholinerge werking Toxische stoffen Plotse onttrekking alcohol CO-intoxicat

• Psychosociale factoren: -

Ziekenhuisopname; overprikkeling , Verminderd familiaal contact

Specifieke risicopopulaties • Ptn intensieve zorgen • Terminale kankerptn • Oudere heupfractuurptn • Cardiothoracale chirurgie bij ouderen • Het risico ‘tijdens’ de hospitalisatie zal verder toenemen bij : -

Gebruik van fysieke fixatie ↓mobiliteit • Ondervoeding Toevoeging van meer dan 3 geneesmiddelen Gebruik van blaassonde • Verminderde sociale interactie Elk iatrogeen incident

Multi-factorieel risicomodel

7 Prognose/gevolgen De ernst, de duur en de uitkomst van een delirium hangen af van: -

de onderliggende lichamelijke aandoening(en) de kwetsbaarheid van de patiënt de effectiviteit van de behandeling

gevolgen • Langere opnameduur • Hogere morbiditeit en mortaliteit : ZH mortaliteit varieert tss 10% en 65% , Risico op overlijden na 6 mnden ontslag = maal 2 (maal 3 op ICU) • Verlies zelfredzaamheid • Slechter functioneel herstel, moeilijker revalidatie • Meer postoperatieve complicaties • Snellere institutionalisering • Langere opnameduur, stijging GZZ kosten

prognose • Relatief kortdurend (enkele dagen tot enkele weken), bij ouderen kan het langer aanslepen (> 1 maand) • In principe reversibel, soms residueel organisch psychosyndroom • Als onbehandeld: evolutie naar uitputting, coma en dood • Volledig herstel is vooral bij oudere patiënten minder waarschijnlijk! -

een voorspeller van cognitieve achteruitgang in de twee jaar erna delirium mogelijk onafhankelijke factor die leidt tot (snellere) ontstaan van cognitief disfunctioneren

8 Preventie Taak vpk Primaire preventie Opsporen van en wegwerken van risicopt 1. risicofactoren in kaart brengen nagaan welke risicofact. Voor een delier aanwezig zijn bij opname ih zh of welke fact. Nw ontstaan tijdens het verblijf bij : -

pt > 70j pt met ernstig somatisch ziekte en/of cognitief disfunctioneren pt met stoornissen in de ADL pt die alcohol of opiate gebruiken

2. maatregelen om mogelijke oorzaken te verminderen management van uitlokkende factoren behandelen v blaasretentie en feacale impactie weglaten van verdachte medicatie  dehydratatie -vochtbalans -stimuleren tot drinken -drank binnen bereik  pijn -pijnschaal -pijn bevragen -adequate pijn bestrijding  immobiliteit -vroegtijdige mobilisatie -katheters/sondes vermijden  verstoorde slaap- en waakritme -slaperige pt stimuleren -minimale onderbreking vd nachtrust -ev slaapmedicatie  fixatie -fixatie vermijden -evalueren per shift  cognitieve en sensorische stimulatie -krant ,klok, kalender, foto’s van vertrouwens personen -bril, hoorapparaat? -cave: sensorische overload  vertrouwensklimaat en respectvolle benadering

Secundaire preventie -

Ondersteunen/educatie pt + familie

start bij vroege diagnose eerste voorwaarde : eraan denken !!!!

9 Diagnose •Diagnostische valkuilen: -

Symptomen verschijnen heel snel, fluctueren/dag Delirante patiënten kunnen zelfs enige uren zonder symptomen zijn!

-

Bij oudere patiënten kan het delirium meer geleidelijk binnen enkele weken ontstaan

• Beeld over ouderen, deficitmodel -

Plotse verergering van dementie kan niet: + delier? Steeds alert zijn voor de hypoactieve vorm die vaak over het hoofd wordt gezien: depressie?

Differentiaaldiagnose

• Cave: verwardheid kan ook taalstoornis zijn, door dementie- of CVA- afasie, waardoor men denkt een verwarde pt te hebben! Oef. DD : zie slide delireum p 25-27 • Is louter klinisch ; geen enkel technisch onderzoek kan diagnose staven; onderzoeken dienen alleen om andere pathologie uit te sluiten of onderliggende factoren op te sporen • Atypische presentatie van aandoeningen: delier soms enige symptomen • Voor de klinische praktijk geldt dat een verwarde somatisch zieke pt een delirium heeft tot het tegendeel is bewezen (zeker voor oudere ptn)



Gebruik screeningsinstrumenten

- Systematisch en gestandaardiseerd m.b.v. instrumenten -Gebaseerd op observatie tijdens Vkp routine evaluaties en interacties met pt - Minimale impact voor pt -Geen leereffect -Regelmatige, herhaalde evaluatie is mogelijk voor opvolgen van (acute!) cognitieve veranderingen

1.Minimental state (MMSE) Simpele test voor de aandacht/geheugen (MMSE) -

Tafel van 7 opzeggen 100 – 7 test, telkens 7 aftrekken v 100; minstens 5 keer correct zonder cognitieve stoornis

-

3.

Achterwaarts dagen van de week opzeggen Een zin schrijven Woorden in een reeks onthouden Veel gebruikt, vrij bekend = uitgebreid bevestigde validiteit voor detectie van algemene cognitieve veranderingen Weinig tot geen diagnostische waarde voor het opsporen van delier Moeilijk af te nemen bij ernstig zieke ptn Wat wordt getest? /30 • Oriëntatie • Geheugen : woordjes onthouden • Aandacht en rekenen • Begrip

Delirium observatie screening (DOS) schaal -

-

Schaal • 25 items gebaseerd op DSM-IV criteria • Kortere versie : 13-item algoritme Evaluatie van gedrag gedurende routine zorg Detectie van delier in vroeg stadium Geen specifieke kennis/training noodzakelijk Invultijd : 5 min

3. Neecham-verwardheidsschaal (vpk) • Evaluatie van cognitie en gedrag tijdens Vke routine evaluatie en interacties met pt • 9 items (3 niveaus) over: -

Informatieverwerking: • Aandacht/alertheid; verbale en motorische handelingen; geheugen en concentratie Gedrag: • Voorkomen/lichaamshouding; sensorimotorisch handelen; verbaal gedrag Fysiologische toestand: • Vitale functies; oxygenatie, continentie

• Tussenscore bij elk niveau • Betrouwbaar en valide instrument • Invultijd : 8 minuten Totaal Neecham score van : 0-19 ( ernstige tot gemiddeld acuut verward) 20-24 (mild of beginnend acuut verward) 25-26 (nt acuut verward, maar een verhoogd risico om acuut verward te raken) 27-30 ( nt acuut verward, functioneert normaal) 4.

Confusion assessment Method Instrument (CAM) (meer door artsen) => observaties zorgverleners

Diagnostisch instrument ahv 4 kernsymptomen: 1a Acute aanvang : acute veranderingen gaande van enkele uren tot dagen tov aanvankelijke bestand 1b Fluctuerend verloop : gedragsveranderingen in de loop van de dag 2 Aandachtsstoornis : concentratiemoeilijkheden / gemakkelijk afgeleid / moeilijk volgen conversatie 3 Stoornissen in de gedachtegang : onsamenhangend – onlogisch – onvoorspelbaar 4 Bewustzijnsstoornis : hyperalert – lethargisch – stupor – coma CAVE : desoriëntatie, geheugenstoornis en onaangepast gedrag (vertraagd, geagiteerd, …) zijn geen bruikbare diagnostische criteria Volgens de CAM is er sprake van een delirium als zowel kenmerk 1 als kenmerk 2 aanwezig is in combinatie met kenmerk 3 òf k...