Patient examination for students PDF

Preview

Summary

Clinical examination for students shortly written...

Description

EXAMINARE PACIENT A. ANAMNEZA Nume pacient, sex, varsta -

Motivele internarii: max 4-5 simptome!! Antecedente personale fiziologice (menarha, nasteri, avorturi, menopauza) Antecedente personale patologice (+ interventii chirurgicale) Antecedente heredo-colaterale Istoricul bolii Conditii de viata si de munca (neaga expunerea la mediul toxic) Comportamente: fumat (PA), alcool, alimentatie Medicatie administrata inaintea internarii (doza, administrare) Alergii

B. EXAMEN CLINIC Stare generala: buna/mediocra/grava Talie: Greutate: Stare de nutritie: Indice de masa corporala: IMC=kg/m2; 20-24 G normala, >25 si 30 obezitate de grad 1 Starea de constienta: pastrata (constient)/confuz/coma Facies: necaracteristic/mitral/paloare/suferind Tegumente: palide/transpirate/cianotice etc; Leziuni cutanate, cicatrici, vascularizație superficială, edeme; Palpare - temperatura, textura, elasticitatea și umiditatea Mucoase: uscate, umede, palide, cianotice, eritem faringian Fanere: trofice Tesut adipos: slab reprezentat (pliu cutanat), normal reprez, bine reprez, f bine reprez Ggl simpatici superficiali: preuaricular, retroauricular, occipital, cervical, submandibular, supraclavicular, axilari, inghinali. - Superficial nepalpabil - 1 ggl axilar de diametrul 1x1 cm, ataşat/liber (mobil/imobil), elastic/dur, forma

Sistem muscular: normoton, normokinetic; hipoton, hipokinetic; hiperton, hiperkinetic (pacient spastic în atac cerebral). Sistem osteo-articular: normal, aparent integru + mobil; modif artrozice degenerative, deformari osoase, dureri articulare, dureri osoase, fracturi Aparat respirator: -

Torace simetric bilateral Sonoritate pulmonara simetrica bilateral Murmur vezicular bilateral simetric FR Vibratii vocale

Aparat CV -

-

Inspectie: cianoza, soc apexian vizibil (localiz, caractere; dublu  anevrism de ventricul), varice, pulsuri patologice (gat) Tensiune Şoc apexian prez în sp V ic stâng pe LMC; Hipertrofia de ventricul stâng duce la marirea amplitudinii, duratei si, adesea, a marimii socului apexian; poate fi deplasat lateral si inferior în spatiul VI sau VII intercostal, mai ales la pacientii cu încarcare de volum a ventriculului stâng, asa cum se întâmpla în insuficienta aortica sau la cei cu cardiomiopatie dilatativa Zg cardiace ritmice/aritmice (FiA); zg supraadaugate, sufluri Daca zgomotele sunt bine batute – zg 1 mai intens in mitrala, zg 2 mai intens in aortica Pulsuri periferice palpabile (cu verif bilaterala) la radiala si pedioasa

Aparat digestiv -

Abdomen mobil cu respiratia Abd suplu Nedureros spontan sau la palpare Ficat, splina: palpare, percutie; ficat cu marg inf la rebordul costal; splina nepalpabila, percutabila; marg ficatului: rotunjita/dreapta/cu contur boselat Ficat, căi biliare, splină (12 cm) în limite fiziologice / la 3 cm sub rebordul costal/ hepatomegalie, ficat neted / nodular în ciroză, metastaze hepatice.

Aparat uro-genital -

Manevra Giordano: negativa bilateral Mictiuni fiziologice: disurie, nicturie Sonda, hernie inghinala Loji renale libere / nepalpabile/rinichi nepalpabil

Sistem nervos, endocrin, organe de simt

-

Orientat temporo-spatial (OTS)/bradipsihic/bradilalic ROT = reflexe osteotendinoase prezente bilateral Fara semne neurologice de focar Fara semne de iritatie meningeala...