Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia PDF

Preview

Summary

CONTINUING MEDICAL EDUCATION Akreditasi IDI – 3 SKP Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia Amaylia Oehadian Subbagian Hematologi Onkologi Medik, Bagian Penyakit Dalam RS Hasan Sadikin, Bandung ABSTRAK Anemia dideinisikan sebagai berkurangnya 1 atau lebih parameter sel darah merah: konsentrasi hemogl...

Description

Accelerat ing t he world's research.

Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia Noerwanty Ridwan

Related papers

Download a PDF Pack of t he best relat ed papers 

04_ 194CME-Pendekat an Klinis dan Diagnosis Anemia.pdf bagas kara ASKEP KLIEN ANEMIA, T HALASEMIA, DAN SICLE CELL t iea t amt am ANEMIA ria rahmah

CONTINUING MEDICAL EDUCATION Akreditasi IDI – 3 SKP

Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia Amaylia Oehadian Subbagian Hematologi Onkologi Medik, Bagian Penyakit Dalam RS Hasan Sadikin, Bandung

ABSTRAK Anemia dideinisikan sebagai berkurangnya 1 atau lebih parameter sel darah merah: konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah merah. Anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita (WHO). Anemia merupakan gejala dan tanda penyakit tertentu yang harus dicari penyebabnya agar dapat diterapi dengan tepat. Anemia dapat disebabkan oleh 1 atau lebih dari 3 mekanisme independen yaitu berkurangnya produksi sel darah merah, meningkatnya destruksi sel darah merah dan kehilangan darah. Gejala anemia disebabkan karena berkurangnya pasokan oksigen ke jaringan atau adanya hipovolemia. Berdasarkan pendekatan morfologi, anemia diklasiikasikan menjadi anemia makrositik (mean corpuscular volume / MCV > 100 fL) , anemia mikrositik (MCV < 80 fL) dan anemia normositik (MCV 80-100 fL) .Gejala klinis, parameter MCV, RDW (red cell distribution width), hitung retikulosit dan morfologi apus darah tepi digunakan sebagai petunjuk diagnosis penyebab anemia. Kata kunci: anemia, hemoglobin, MCV, diagnosis

ABSTRACT Anemia can be deined as reduction of one or more red blood cells parameter such as hemoglobin, hematocrit level or red blood cells number. Anemia is characterized by hemoglobin level below 13 g% in men and below 12 g% in women (WHO). Anemia can be caused by 1 or more of 3 independent mechanisms such as decreased red cells production, elevated red cells destruction or blood loss. Symptoms of anemia are due to decreased tissue oxigen delivery or hypovolemia. Based on morphology approach, anemia is classiied as macrocytic anemia ( mean corpuscular volume/MCV > 100 fL), microcytic anemia (MCV < 80 fL) and normocytic anemia ( MCV 80-100 fL). Clinical symptoms, MCV parameter, RDW ( red cell distribution width), reticulocyte count and peripheral blood smear could be used to diagnose the etiology of anemia. Amaylia Oehadian. Climical Approach and Diagnosis of Anemia. Key words: anemia, hemoglobin, MCV, diagnosis

PENDAHULUAN Anemia dideinisikan sebagai berkurangnya 1 atau lebih parameter sel darah merah: konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah merah. Menurut kriteria WHO anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita.1 Berdasarkan kriteria WHO yang direvisi/ kriteria National Cancer Institute, anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 14 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita. Kriteria ini digunakan untuk evaluasi anemia pada penderita dengan keganasan.1 Anemia merupakan tanda adanya penyakit. Anemia selalu merupakan keadaan tidak normal dan harus dicari penyebabnya. Anamnesis, pemeriksaan isik dan pemeriksaan laboratorium sederhana berguna dalam evaluasi penderita anemia.1 GEJALA KLINIS Gejala dan tanda anemia bergantung pada

CDK-194/ vol. 39 no. 6, th. 2012

CDK-194_vol39_no6_th2012 ok.indd 407

derajat dan kecepatan terjadinya anemia, juga kebutuhan oksigen penderita. Gejala akan lebih ringan pada anemia yang terjadi perlahan-lahan, karena ada kesempatan bagi mekanisme homeostatik untuk menyesuaikan dengan berkurangnya kemampuan darah membawa oksigen.1 Gejala anemia disebabkan oleh 2 faktor1: • Berkurangnya pasokan oksigen ke jaringan • Adanya hipovolemia (pada penderita dengan perdarahan akut dan masif ) Pasokan oksigen dapat dipertahankan pada keadaan istirahat dengan mekanisme kompensasi peningkatan volume sekuncup, denyut jantung dan curah jantung pada kadar Hb mencapai 5 g% (Ht 15%). Gejala timbul bila kadar Hb turun di bawah 5 g%, pada kadar Hb lebih tinggi selama aktivitas atau ketika terjadi

gangguan mekanisme kompensasi jantung karena penyakit jantung yang mendasarinya.1 Gejala utama adalah sesak napas saat beraktivitas, sesak pada saat istirahat, fatigue, gejala dan tanda keadaan hiperdinamik (denyut nadi kuat, jantung berdebar, dan roaring in the ears). Pada anemia yang lebih berat, dapat timbul letargi, konfusi, dan komplikasi yang mengancam jiwa (gagal jantung, angina, aritmia dan/ atau infark miokard).1 Anemia yang disebabkan perdarahan akut berhubungan dengan komplikasi berkurangnya volume intraseluler dan ekstraseluler. Keadaan ini menimbulkan gejala mudah lelah, lassitude (tidak bertenaga), dan kram otot. Gejala dapat berlanjut menjadi postural dizzines, letargi, sinkop; pada keadaan berat, dapat terjadi hipotensi persisten, syok, dan kematian.1

407 6/8/2012 2:33:23 PM

CONTINUING MEDICAL EDUCATION PENYEBAB Terdapat dua pendekatan untuk menentukan penyebab anemia1: • Pendekatan kinetik Pendekatan ini didasarkan pada mekanis-me yang berperan dalam turunnya Hb. • Pendekatan morfologi Pendekatan ini mengkategorikan anemia berdasarkan perubahan ukuran eritrosit (Mean corpuscular volume/MCV) dan res-pons retikulosit. Pendekatan kinetik Anemia dapat disebabkan oleh 1 atau lebih dari 3 mekanisme independen1: • Berkurangnya produksi sel darah merah • Meningkatnya destruksi sel darah merah • Kehilangan darah. Berkurangnya produksi sel darah merah Anemia disebabkan karena kecepatan produksi sel darah merah lebih rendah dari destruksinya. Penyebab berkurangnya produksi sel darah merah1: • Kekurangan nutrisi: Fe, B12, atau folat; dapat disebabkan oleh kekurangan diet, malaborpsi (anemia pernisiosa, sprue) atau kehilangan darah (deisiensi Fe) • Kelainan sumsum tulang (anemia aplastik, pure red cell aplasia, mielodisplasia, inlitrasi tumor) • Supresi sumsum tulang (obat, kemoterapi, radiasi) • Rendahnya trophic hormone untuk sti-mulasi produksi sel darah merah (eritro-poietin pada gagal ginjal, hormon tiroid [hipotiroidisme] dan androgen [hipogonadisme]) • Anemia penyakit kronis/anemia inlamasi, yaitu anemia dengan karakteristik berkurangnya Fe yang efektif untuk eritropoiesis karena berkurangnya absorpsi Fe dari traktus gastrointestinal dan berkurangnya pelepasan Fe dari ma-krofag, berkurangnya kadar eritropoietin (relatif ) dan sedikit berkurangnya masa hidup erirosit.

Pendekatan morfologi Penyebab anemia dapat diklasiikasikan berdasarkan ukuran sel darah merah pada apusan darah tepi dan parameter automatic cell counter. Sel darah merah normal mempunyai vo-lume 80-96 femtoliter (1 fL = 10-15 liter) dengan diameter kira-kira 7-8 micron, sama dengan inti limfosit kecil. Sel darah merah yang berukuran lebih besar dari inti limfosit kecil pada apus darah tepi disebut makrositik.1 Sel darah merah yang berukuran lebih kecil dari inti limfosit kecil disebut mikrositik. Automatic cell counter memperkirakan volume sel darah merah dengan sampel jutaan sel darah merah dengan mengeluarkan angka mean corpuscular volume (MCV) dan angka dispersi mean tersebut. Angka dispersi tersebut merupakan koeisien variasi volume sel darah merah atau RBC distribution width (RDW). RDW normal berkisar antara 11,5-14,5%. Peningkatan RDW menunjukkan adanya variasi ukuran sel. Berdasarkan pendekatan morfologi, anemia diklasiikasikan menjadi1,3-5: • Anemia makrositik (gambar 1) • Anemia mikrositik (gambar 2) • Anemia normositik (gambar 3)

Gambar 1 Anemia makrositik1

Gambar 2 Anemia mikrositik1

Peningkatan destruksi sel darah merah Anemia hemolitik merupakan anemia yang disebabkan karena berkurangnya masa hidup sel darah merah (kurang dari 100 hari). Pada keadaan normal, umur sel darah merah 110120 hari.2 Anemia hemolitik terjadi bila sumsum tulang tidak dapat mengatasi kebutuhan untuk menggganti lebih dari 5% sel darah merah/hari yang berhubungan dengan masa hidup sel darah merah kira-kira 20 hari.1

408 CDK-194_vol39_no6_th2012 ok.indd 408

Gambar 3 Anemia normositik1

Anemia makrositik Anemia makrositik merupakan anemia dengan karakteristik MCV di atas 100 fL. Anemia makrositik dapat disebabkan oleh.1,6: • Peningkatan retikulosit Peningkatan MCV merupakan karakteristik normal retikulosit. Semua keadaan yang menyebabkan peningkatan retikulosit akan memberikan gambaran peningkat-an MCV • Metabolisme abnormal asam nukleat pada prekursor sel darah merah (deisiensi folat atau cobalamin, obat-obat yang mengganggu sintesa asam nukleat: zidovudine, hidroksiurea) • Gangguan maturasi sel darah merah (sindrom mielodisplasia, leukemia akut) • Penggunaan alkohol  Penyakit hati  Hipotiroidisme. Anemia mikrositik Anemia mikrositik merupakan anemia dengan karakteristik sel darah merah yang kecil (MCV kurang dari 80 fL). Anemia mikrositik biasanya disertai penurunan hemoglobin dalam eritrosit. Dengan penurunan MCH ( mean concentration hemoglobin) dan MCV, akan didapatkan gambaran mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi. Penyebab anemia mikrositik hipokrom1: • Berkurangnya Fe: anemia deisiensi Fe, anemia penyakit kronis/anemia inlamasi, deisiensi tembaga. • Berkurangnya sintesis heme: keracunan logam, anemia sideroblastik kongenital dan didapat. • Berkurangnya sintesis globin: talasemia dan hemoglobinopati. Anemia normositik Anemia normositik adalah anemia dengan MCV normal (antara 80-100 fL). Keadaan ini dapat disebabkan oleh1-3: • Anemia pada penyakit ginjal kronik. • Sindrom anemia kardiorenal: anemia, gagal jantung, dan penyakit ginjal kronik. • Anemia hemolitik:  Anemia hemolitik karena kelainan intrinsik sel darah merah: Kelainan membran (sferositosis herediter), kelainan enzim (deisiensi G6PD), kelainan hemoglobin (penyakit sickle cell).  Anemia hemolitik karena kelainan ekstrinsik sel darah merah: imun, autoimun (obat, virus, berhubungan dengan kelainan limfoid, idiopatik), alloimun (reaksi transfusi akut dan lambat, anemia hemolitik neonatal), mikroan-

CDK-194/ vol. 39 no. 6, th. 2012

6/8/2012 2:33:23 PM

CONTINUING MEDICAL EDUCATION giopati (purpura trombositopenia trombotik, sindrom hemolitik uremik), infeksi (malaria), dan zat kimia (bisa ular). EVALUASI PENDERITA Evaluasi penderita dengan anemia diarahkan untuk menjawab pertanyaan- pertanyaan1: • Apakah penderita mengalami perdarahan saat ini atau sebelumnya? • Apakah didapatkan adanya bukti peningkatan destruksi sel darah merah (hemolisis)? • Apakah terdapat supresi sumsum tulang? • Apakah terdapat deisiensi besi? Apakah penyebabnya? • Apakah terdapat deisiensi asam folat dan vitamin B12? Apakah penyebabnya? Riwayat penyakit Beberapa komponen penting dalam riwayat penyakit yang berhubungan dengan anemia1: • Riwayat atau kondisi medis yang menyebabkan anemia (misalnya, melena pada penderita ulkus peptikum, artritis reumatoid, gagal ginjal). • Waktu terjadinya anemia: baru, subakut, atau lifelong. Anemia yang baru terjadi pada umumnya disebabkan penyakit yang didapat, sedangkan anemia yang berlangsung lifelong, terutama dengan adanya riwayat keluarga, pada umumnya merupakan kelainan herediter (hemoglobinopati, sferositosis herediter). • Etnis dan daerah asal penderita: talasemia dan hemoglobinopati terutama didapatkan pada penderita dari Mediterania, Timur Tengah, Afrika sub-Sahara, dan Asia Tenggara. • Obat-obatan. Obat-obatan harus dievaluasi dengan rinci. Obat-obat tertentu, seperti alkohol, asam asetilsalisilat, dan antiinlamasi nonsteroid harus dievaluasi dengan cermat. • Riwayat transfusi. • Penyakit hati. • Pengobatan dengan preparat Fe. • Paparan zat kimia dari pekerjaan atau lingkungan. • Penilaian status nutrisi. Pemeriksaan isik Tujuan utamanya adalah menemukan tanda keterlibatan organ atau multisistem dan untuk menilai beratnya kondisi penderita. Pemeriksaan isik perlu memperhatikan1,4: • adanya takikardia, dispnea, hipotensi postural. • pucat: sensitivitas dan spesiisitas untuk pucat pada telapak tangan, kuku, wajah atau

CDK-194/ vol. 39 no. 6, th. 2012

CDK-194_vol39_no6_th2012 ok.indd 409

konjungtiva sebagai prediktor anemia bervariasi antara 19-70% dan 70-100%. • ikterus: menunjukkan kemungkinan adanya anemia hemolitik. Ikterus sering sulit dideteksi di ruangan dengan cahaya lampu artiisial. Pada penelitian 62 tenaga medis, ikterus ditemukan pada 58% penderita dengan bilirubin >2,5 mg/dL dan pada 68% penderita dengan bilirubin 3,1 mg/dL. • penonjolan tulang frontoparietal, maksila (facies rodent/chipmunk) pada talasemia. • lidah licin (atroi papil) pada anemia deisiensi Fe. • limfadenopati, hepatosplenomegali, nyeri tulang (terutama di sternum); nyeri tulang dapat disebabkan oleh adanya ekspansi karena penyakit iniltratif (seperti pada leukemia mielositik kronik), lesi litik ( pada mieloma multipel atau metastasis kanker). • petekhie, ekimosis, dan perdarahan lain. • kuku rapuh, cekung (spoon nail) pada anemia deisiensi Fe. • Ulkus rekuren di kaki (penyakit sickle cell, sferositosis herediter, anemia sideroblastik familial). • Infeksi rekuren karena neutropenia atau deisiensi imun. Pemeriksaan laboratorium • Complete blood count (CBC) CBC terdiri dari pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit, ukuran eritrosit, dan hitung jumlah leukosit. Pada beberapa laboratorium, pemeriksaan trombosit, hitung jenis, dan retikulosit harus ditambahkan dalam permintaan pemeriksaan (tidak rutin diperiksa). Pada banyak automated blood counter, didapatkan parameter RDW yang menggambarkan variasi ukuran sel.1 • Pemeriksaan morfologi apusan darah tepi Apusan darah tepi harus dievaluasi de-ngan baik. Beberapa kelainan darah tidak dapat dideteksi dengan automated blood counter.1  Sel darah merah berinti (normoblas) Pada keadaan normal, normoblas tidak ditemukan dalam sirkulasi. Normoblas dapat ditemukan pada penderita dengan kelainan hematologis (penyakit sickle cell, talasemia, anemia hemolitik lain) atau merupakan bagian dari gambaran lekoeritroblastik pada pende-rita dengan bone marrow replacement. Pada penderita tanpa kelainan hematologis sebe-lumnya, adanya normoblas dapat menunjukkan adanya penyakit yang mengancam jiwa, seperti sepsis atau gagal jantung berat.1

 Hipersegmentasi neutroil Hipersegmentasi neutroil merupakan abnormalitas yang ditandai dengan lebih dari 5% neutroil berlobus >5 dan/atau 1 atau lebih neutroil berlobus >6. Adanya hipersegmentasi neutroil dengan gambaran makrositik berhubungan dengan gangguan sintesis DNA (deisiensi vitamin B12 dan asam folat).1 • Hitung retikulosit Retikulosit adalah sel darah merah imatur. Hitung retikulosit dapat berupa persentasi dari sel darah merah, hitung retikulosit absolut, hitung retikulosit absolut terkoreksi, atau reticulocyte production index. Produksi sel darah merah efektif merupakan proses dinamik. Hitung retikulosit harus dibandingkan dengan jumlah yang diproduksi pada penderita tanpa anemia. Rumus hitung retikulosit terkoreksi adalah1: Hitung % retikulosit penderita x hematokrit retikulosit = 45 terkoreksi

Faktor lain yang memengaruhi hitung retikulosit terkoreksi adalah adanya pelepasan retikulosit prematur di sirkulasi pada penderita anemia. Retikulosit biasanya berada di darah selama 24 jam sebelum mengeluarkan sisa RNA dan menjadi sel darah merah. Apabila retikulosit dilepaskan secara dini dari sumsum tulang, retikulosit imatur dapat berada di sirkulasi selama 2-3 hari. Hal ini terutama terjadi pada anemia berat yang menyebabkan peningkatan eritropoiesis. Perhitungan hitung retikulosit dengan koreksi untuk retikulosit imatur disebut reticulocyte production index (RPI).1 RPI = (%retikulosit x hematokrit penderita / 45) Faktor koreksi

Faktor koreksi dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1 Faktor koreksi hitung RPI2,7 Hematokrit penderita (%) 40 – 45 35 – 39 25 – 34 15 – 24 100 fL)

Hitung retikulosit

Normal atau menurun

Meningkat

Makrositik berbentuk bulat, tidak ada hipersegmentasi

Anemia hemolitik, perdarahan, deisiensi B12 dan folat yang sedang mendapat terapi

Pemeriksaan sumsum tulang

Perubahan megaloblastik

Non-megaloblastik: mielodisplasia, alkohol, obat, toksin, penyakit hati, anemia aplastik

Anemia megaloblastik (deisiensi folat dan B12)

Bagan 1 Klasiikasi anemia makrositik berdasarkan hitung retikulosit7

Klasiikasi anemia normositik atau makrositik dengan peningkatan hitung retikulosit dapat dilihat pada bagan 2. Evaluasi adanya kehilangan darah

Bukti adanya perdarahan tersembunyi (occult blood loss)

Tidak ada bukti perdarahan tersembunyi

Evaluasi adanya ulkus, kolitis, karsinoma, hernia hiatal, parasit

Pemeriksaan morfologi apusan darah tepi

Coombs positif, sferosit

Anemia hemolitik autoimun

Coombs negatif

Anemia hemolitik nonimun

Bagan 2 Anemia normositik atau makrositik dengan peningkatan retikulosit7

CDK-194/ vol. 39 no. 6, th. 2012

6/8/2012 2:33:28 PM

CONTINUING MEDICAL EDUCATION Penyebab anemia normositik normokrom tanpa peningkatan respons retikulosit dapat dilihat pada tabel 3. Tabel 3 Anemia normokrom normositik tanpa peningkatan respons retikulosit7

Gambaran morfologi apus darah tepi Leukoeritroblastosis

Evaluasi Proses mieloptisis: pemeriksaan sumsum tulang untuk space occupying lesion (metastasis tumor, limfoma, mieloibrosis)

Leukosit abnormal

Leukemia, limfoma pemeriksaan sumsum tulang

Rouleaux

Mieloma multipel: elektroforesis serum dan urine, foto tulang (lesi litik), pemeriksaan sumsum tulang

Tidak ada sel abnormal

Anemia inlamasi, anemia sideroblastik: evaluasi penyakit dasar, feritin, TIBC, saturasi transferin, pemeriksaan sumsum tulang

Klasiikasi anemia mikrositik dapat dilihat pada bagan 3. Pemeriksaan morfologi apusan darah tepi, uji Coombs

Sel darah merah normal

Sel darah merah abnormal

RDW

Tinggi

Normal

Suspek deisiensi Fe Sickling, sel target : HbSS, HbS, talasemia

Jumlah sel darah merah

Untuk membedakan anemia deisiensi Fe dengan anemia inlamasi dapat dilihat pada bagan 4. Indikasi pemeriksaan sumsum tulang pada penderita anemia7: 1. Abnormalitas hitung sel darah dan/atau morfologi darah tepi  Sitopenia dengan penyebab tidak diketahui  Leukositosis dengan penyebab tidak diketahui atau disertai leukosit abnormal  Sel teardrops atau leukoeritroblastosis (gambar 4 dan 5)  Rouleaux (gambar 6)  Tidak ada atau rendahnya respons retikulosit terhadap anemia 2. Evaluasi penyakit sistemik  Splenomegali, hepatomegali, limfadenopati yang tidak diketahui penyebabnya  Staging tumor: limfoma, tumor solid  Pemantauan efek kemoterapi  Fever of unknown origin (dengan kultur sumsum tulang)  Evaluasi trabekular tulang pada penyakit metabolik.

Sel target, basophilic stippling: Talasemia minor Normal/tinggi

Rendah

Awal deisiensi Fe, talasemia, hemoglobin abnormal

Anemia inlamasi

Elektroforesis Hb, kadar HbA2

Evaluasi penyakit dasar

>4%...