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PHYSIOLOGIE GROSESSE 2 partie 1 I/Les glande endocrines

1) Les changements hormonaux

2) Le corps jaunes gravidique Il se forme durant la phase lutéale= seconde période du cycle Fonction: sécrété de la progestérone sous contrôle d’une hormone hypophysaire,la LH -Cette progestérone a pour rôle de maintenir la muqueuse utérine adaptée pour permettre la nidation de l’embryon. ! -En cas de non-fécondation, il dégénère entraidant une diminution de la sécrétion de progestérone et donc l’apparition des règles= nouveau cycle.! -SI l’embryon se fixe, le corps jaune va se maintenir et produire de la progestérone pdt le début de la grossesse, sous contrôle de la gonadotrophine chorionoque humaine (hCG) et disparait vers le 3e ou 4e mois qd le placenta a une autonomie suffisante.! -Le corps jaune gravidique ou gestatif persiste pendant le 1er trimestre de la grossesse et assure une production massive de progestérone nécessaire au maintien de la grossesse. Il est ensuite relayé par le placenta.! -Les cellules trophoblastiques du blastomère vont secréter de hCG. Elle signale au corps jaune de continuer la sécrétion de progestérone, ce qui maintient l’hypertrophie de utérine dans lequel le zygote peut se développer.! 3) La progestérone Est synthétisé, lors de la gestation par le placenta. Elle est sécrétée essentiellement par le corps jaune gravidique jusqu’à la 9-10e semaine.! -Dès le 4e mois, la sécrétion placentaire intrinsèque suffit au maintien de la grossesse. Le ST et le CT synthétisent la progestérone à partir du cholestérol circulant maternel.! -La progestérone placentaire est métabolisée aux 3/4 dans l'organisme maternel, le 1/4 restant étant métabolisé par le foetus

2 -La progestérone permet la sensibilisation du myomètre aux agents relaxants car elle augmente la densité des récepteurs adrénergétiques myométriaux. En effet, alors que le fœtus se développe, les contractions ne doivent pas avoir lieu.! -La progestérone est ainsi utilisée par les obstétriciens lors d’une menace d’accouchement prématuré. Dans les cas de mort fœtale in utero, on met des anti progestatifs qui entraînent une induction du travail au cours du second trimestre. -Elle a une action dominante pendant la grossesse et protège l’utérus gravide: diminue le taux d’ion calcium intracell. , stimule la croissance cellulaire -> hormone myorelaxante.! -Effet collatéraux de la progestérone: Réduction du tonus de la musculature lisse, du tonus de l’estomac, du tonus vasculaire , Augmentation température basale, Induit la différenciation des glandes mammaire et empêche l’intervention de la prolactine avant la naissance. ! 4) L’oestrogène -Facilite l’entrée du calcium dans la cellule ! -Contrôle l’effet des récepteurs alpha-médiés par la noradrénaline et susceptibles de stimuler la contraction des muscles lisses! -Oestrogènes, qui nécessitent la contribution du fœtus pour leur synthèse. ! -L'oestrone E1 et l'oestradiol E2 sont synthétisés à partir de précurseurs provenant à parts égales des corticosurrénales de la mère et du fœtus. L'oestriol E3 est synthétisé à partir de précurseurs surrénaliens du fœtus. Au cours des 2e et 3e trimestres de la grossesse, l'oestriol présente, avec ses métabolites, 90% de la production oestrogénique et permet de dépister une éventuelle souffrance fœtale. Le taux maximal de sécrétion des œstrogènes est de 30 à 40 mg/jour -Déclenchement du travail: Les œstrogènes sont synthétisés grâce à une collaboration entre le placenta et le fœtus. Les œstrogènes ont un effet contracturant sur le myomètre, en effet, ils permettent une augmentation du nombre de récepteurs à l‘ocytocine, du nombre de jonctions communicantes entre les cellules du myomètre et ils favorisent une entrée de calcium dans la cellule. Il active également une enzyme importante, l’oxyde nitrique synthase, impliquée dans la production de monoxyde d’azote. Enfin, ils permettent la déstabilisation des membranes des lysosomes permettant ainsi la synthèse de prostaglandines. Ainsi, la contractilité du myomètre dépendra de l’élévation du rapport œstrogènes/progestérone. ! Ces modifications seraient induites par les glucorticostéroïdes fœtaux. En effet, à l’approche de la parturition, on observe une augmentation de la concentration fœtale et amniotique de glucocorticostéroïdes. ! Ceci prépare le fœtus aux différents stress subis lors de la parturition: ils permettent, entre autres, la maturation des poumons, la préparation du métabolisme fœtal à la vie néonatale par constitution de réserves! Rôle oestrogène: - prolifération des cellules de l’endomètre. -responsable en association avec la progestérone du développement des seins et de la montée de lait après l'accouchement Effets collatéraux: -Inducteur de la croissance utérine et contrôle de son fonctionnement! -Modification de la constitution chimique du tissu conjonctif, le rendant plus élastique ! -Responsable de la rétention hydrique!

3 5) Relaxine => Hormone peptidique secrétée par le corps jaune et le placenta de la femme gravide. L’effet de cette hormone est mal connu.! -Avant la contraction, la Relaxine agit comme la noradrénaline en se fixant à des récepteur adrénergique du myomètre provoquant un effet relaxant sur le myomètre.! En effet, au cours de la parturition, le nombre de récepteurs myométraux à la relaxine diminue fortement, c’est pourquoi la Relaxine a des effets très limités sur le myomètre et ne s’oppose pas aux contractions. ! De plus, elle stimulerait la synthèse de collagènase qui hydrolyse le collagène et permet ainsi la distension accrue des fibres conjonctives ce qui permet le relâchement du col utérin et des ligaments de la symphyse pubienne provoquant la dilatation de la filière pelvienne.! 6) Prostaglandines Les prostaglandines sont des lipides biologiquement actifs qui sont synthétisées par tous les tissus corporels. Ce sont des hormones locales qui agissent selon le mode paracrine. Les prostaglandines sont synthétisées par l’action des œstrogènes.

7) L’hypophyse (ocytocine,vasoprresine,HCG,HL) Modifications anatomiques: -Pendant la grossesse, on note des variations importantes de cellules hypophysaires. ! -L’hypophyse passe de 0,4 a 0,8 g en fin de grossesse. Apres l'arrêt de la lactation, L’hypophyse reprend a peu près sa taille.! Modifications fonctionnelles: -La TSH plasmatique diminue quand il y a le pic d’Hormone Chorionique Gonatotrope (HCG) placentaire puis augmente en restant dans la normale.! -Le taux de prolactine sérique monte progressivement pour être 5 a 10 fois plus élevé en fin de grossesse. Plus sa production augmente, plus celles de FSH et de LH diminuent Ocytocine: Augmente en cours de grossesse, pour atteindre 165 µg/ml. Son rôle dans le déclenchement physiologique du travail est discute, sa sécrétion pendant le travail est périodique et brève, et la fréquence des pics augmente au fur et a mesure que le travail avance.! rôle: Régulateur, mais non inducteur dans le déclenchement du travail.! C’est un nanopeptide synthétisé par les neurones magnocellulaires des noyaux supraoptique et paraventriculaire de l’hypothalamus. Sa libération dans la circulation sanguine se produit en réponse à une stimulation mécanique du tractus génital : la dilatation du col utérin. Il s’agit d’un reflexe neuroendocrinien nommé le «Reflexe de Ferguson»: les nerfs sensoriels afférents du col envoient le message de la dilatation.! -Celui-ci remonte les voies somatosensibles de la moelle épinière par les colonnes antérolatérales, puis un système de projection qui traverse le faisceau du tronc cérébral et du mésencéphale atteignant alors les noyaux magnocellulaires hypothalamiques. Ces noyaux, en réponse à la stimulation, synthétisent de l’ocytocine qui est véhiculée le long des corps cellulaires issus de ces noyaux.! -L’ocytocine est alors transportée jusqu’à l’utérus où elle se lie à ses récepteurs myométriaux. Ceci entraine une augmentation de la concentration intracellulaire de calcium. Elle augmente aussi la concentration d’IP3 qui permet la libération du calcium continu dans le réticulum sarcoplasmique. ! Résultance de tt ces effet = L’augmentation transitoire du calcium intracellulaire et l’induction d’une contraction.

4 Vasopressine: •Le taux de vasopressine circulant ne varie pas mais il existe un abaissement du seuil osmotique de la sécrétion de vasopressine d'ou une augmentation possible de la rétention d'eau en fin de grossesse!

HCG ou Hormone Chorionique Gonadotrophine= Glycoprotéine proche de la LH Elle maintient le corps jaune et transforme le corps jaune gravidique. Elle aurait des effets sur les gonades embryonnaires, la régulation de la progestérone et la production des œstrogènes placentaires, ainsi que sur la tolérance immunologique au fœtus.! Elle est synthétisé par le ST, et elle est détecté dans la circulation maternelle des 8-10 jours de grossesse ! -Son dosage a une valeur pronostique d'avortement ou d'implantation ectopique et permet de détecter des tumeurs du trophoblaste.! fonction: -Stimule la production de progestérone par le corps jaune! -Stimule les cellule de Leydig du foetus mâle. ! -Sert de marqueur aux test de dépistage de la grossesse. ! -Utilisé pour l’induction de l’ovulation pour le traitement des cycles anovulatoires. Hormone lactogène (HL) ou Hormone Chorionique Somatommamotrophique (HCS): Hormone au poids moléculaire de 22'000 avec une structure et un effet proches de l'hormone de croissance et de la prolactine humaine. ! -Elle est synthétisée par le ST et par le CT extravilleux, et sécrétée à partir de la 5e semaine dans la circulation maternelle où sa concentration s'élève graduellement jusqu'en fin de grossesse. ! -Elle prépare la glande mammaire à la lactation et agit sur la croissance fœtale.! fonction: -Responsable d'une augmentation de la résistance à l'insuline et à l'intolérance aux hydrates de carbone de la mère! -Inhibe la reprise de glucose et la gluconéogénèse chez la mère! -Action insulinogénique qui augmente les taux plasmatiques d'insuline! 8) La thyroïde (TSH) • Il existe une possibilité de goitre maternel par carence iodée car : ! -Augmentation de la filtration glomérulaire et de l’excrétion rénale d’iode! -Pertes d’iode au niveau du complexe foeto-placentaire en fin de grossesse! • L’hypertrophie de la glande est un mécanisme compensateur, afin de maintenir la production hormonale -Il existe une légère diminution des concentrations d’hormones libres (T3 et T4 libres) ainsi que de la TSH en fin de grossesse, atteignant les limites inferieures de la normale sans répercussion clinique.! • Les implications médicales qui en découlent sont : -à l’examen clinique, un léger goitre palpable est retrouve chez 50 % des femmes enceintes! - les besoins en iode étant augmentés, il faut donner des conseils nutritionnels privilégiant les sources essentielles d’iode ( oeuf, lait..) !

5 9) La parathyroïde (PTH) Les modifications maternelles du métabolisme phosphocalcique au cours de la grossesse sont importantes. Elles sont principalement liées à la minéralisation rapide du squelette fœtal. Pour cela, la mère répond a cette demande par :! -Augmentation de l’absorption intestinale du calcium! -Diminution de l’excrétion rénale de calcium, ! -Augmentation des stocks calciques du squelette.! La phosphorémie diminue jusqu'a 30 Semaines d'Aménorrhée (SA), puis elle augmente jusqu'au terme. La parathormone (PTH) augmente vers la 28eme SA. ! Cette hyperparathyroïdie s'accompagne d'une augmentation de la calcitonine !

10) Les surrénales (cortisol,aldostérone,androgènes) -Les catécholamines (produites par la médullosurrénale) sont peu modifiées sauf l'adrénaline et la noradrénaline qui diminuent.! -Le cortisol plasmatique (glucocorticoïdes) double des le début de la grossesse. -L'aldostérone (mineralocorticoides) augmente également car le système renine angiotensine-aldosterone est stimule pendant la grossesse. Ce système est régule par la volémie, la natrémie et la kaliémie! -Les androgènes: la testostérone et l'androstenedione augmentent dans le sang maternel tandis que la dehydroepiandrosterone diminue.! 11) Le Cortisol -La sécrétion maternelle de cortisol s’élève physiologiquement au cours de la grossesse mais une enzyme placentaire (β-HSD2) inactive le cortisol et évite ainsi la transmission d’une hypercortisolémie au fœtus.! -Le stress, la dénutrition, ou un syndrome inflammatoire survenant chez la mère, inhibe l’expression de la β-HSD2, ce qui conduit à une surexposition du fœtus au cortisol.! Déclenchement du travail:

II/ Modification respiratoire: -Certaines modifications surviennent des 10 a 12 SA, c’est-a-dire bien avant que l’utérus refoule le diaphragme : les cotes inferieures s’évasent, l’angle xiphoïdien passe de 70° a 105°,le niveau du diaphragme s’élevé de 4 cm, il existe une hypotonie des abdominaux, il y a une congestion de l’arbre respiratoire.!

6 Modification fonctionnelles: -Il y a une augmentation du débit sanguin pulmonaire et une augmentation de la captation de l’oxygène par minute. L’augmentation des besoins en oxygène (pour le fœtus et le placenta) est de 20 a 30 %. ! -Puis: Augmentation de la fréquence respiratoire, Augmentation du Volume Courant (VC), Diminution du Volume de Réserve Expiratoire (VRE), Diminution du Volume Résiduel Fonctionnel(VRF), La capacité vitale ou Volume expiré maximal par seconde (vems) est inchangé. Volume de Réserve Inspiratoire (VRI) augmentation légèrement, Volume de Réserve Inspiratoire (VRI) augmentation légèrement, L’élévation du taux de progestérone entraine une augmentation du débit respiratoire avec une augmentation de la ventilation alvéolaire d’ou une hyperventilation qui entraine une hypocapnie et une légère alcalose respiratoire.! • Pendant le travail, la VO2 et la VE sont majorées de 23% et 65% respectivement par rapport au troisième trimestre de grossesse et culminent à r 86% et r 167% lors des contractions.! -Une analgésie efficace permet de diminuer la VO2 de 30% pendant le travail.!

PHYSIOLOGIE GROSESSE 2 partie 2 I/Modification. 1) Métaboliques -Basal=> augmente de 15 a 30%, 1/4 de cette augmentation répond au besoins accru liée au travail en + du Coeur et des poumons et 3/4 pour fournir l’énergie nécessaire a l’unité foetoplacentaire.! -Lipides et ProtéÏne=> En début de grossesse, stockage de lipides dans le tissu adipeux maternel, réserves qui vont être mobilisées durant le 3ème trimestre.! Ceci a pour conséquence: triglycérides augmente de 2 a 3 fois leur taux pot la grossesse et le cholestérol augmente aussi. Les protéines totales plasmatiques diminuent de 10 g/l. ! -Glucide=> glycémie diminue, sécrétion d’insuline,résistance a l’insuline et AG augmente.! -Les Vitamines=> besoin en follets augmente et vitamine B12 permet l’entrée de acide folique dans les globule rouge immatures ! -Électrolytes=> Na+,K+,Cl+ reste stable. / Ca++ et Mg++ et bicarbonate diminuent.!

7 2) Au niveau de la cavité buccale. La muqueuse de la cavité buccale subit des modifications constantes, précoces, marquées par une hypervascularisation et une tendance œdémateuse liées a l’imprégnation hormonale.! -L’œdème gingival est physiologique (plus marque vers 5 mois). La gencive est gonflée, rouge vif, elle saigne facilement au contact.! -L’augmentation de la perméabilité des capillaires et la diminution de la déglutition entraine une augmentation de la salive. Le ptyalisme (ou hyper sialorrhée) sont des manifestations.! Oesophage=> fortement exposé au pyrosis des la fin du 1er trimestre. Touche environ 80% des femmes et régurgitation + fréquente.! Estomac=> diminution sécrétion gastrique de 40%, pH gastrique augmente et production ++ de

mucus protecteur.!

sous l’effet de la progestérone, il y a une augmentation du temps de vidange.! La mobilité et le tonus gastrique sont diminues, en partie responsable des nausées de début de grossesse.! Intestin=> temps de transit allongé, augmentation de la résorption d’eau au niveau du colon, ce qui favorise la constipation.! 3) Dermatologique Les modifications endocriniennes, métaboliques, immunologiques et circulatoires au cours de la grossesse sont responsables de modifications dermatologiques physiologiques Modification pigmentaires:! - Hyperpigmentation corporelle observée chez 90% des femme ! -Le mélasma ou chloasma, appelé ≪ masque de grossesse ≫, se développe dans 50 a 70 % des grossesses. Il forme des nappes maculeuses, irrégulières sur le visage et le cou. Il s’attenue en 6 a 18 mois après l’accouchement et disparait totalement dans 70 % des cas.! 4) Vasculaires -Les œdèmes du visage (paupières ++) et des extrémités apparaissent dans 50 % des grossesses! -Le cutis marmorata réalise des marbrures au niveau des membres inferieurs favorisées par le froid.! -Les angiomes stellaires et érythème palmaire sont présents chez les 2/3 des femmes blanches et 1/3 des femmes noires.! -Les varices se retrouvent dans 40 a 50 % des grossesses et sont liées a l’hyperpression veineuse.! -La capillarite purpurique est liée a la perte de l’intégrité capillaire et réalise un purpura discret.! -Les angiomes superficiels et sous-cutanés sont observes dans 5 % des grossesses.! 5) De la Muqueuses Au niveau des gencives, on peut retrouver un granulome pyogénique ( tumeur rouge violacée,molle,saignant facilement) de la grossesse (2 % des grossesses) et une gingivite hypertrophique. Ils régressent en post-partum.! 6)Phanères! -Les cheveux sont en phase de croissance durant la grossesse avec malgré tout parfois une perte de la chevelure fronto-temporale. Il peut exister une hyperpillosité.! -Sur les ongles peuvent apparaitre des lignes transversales ou lignes de Beau, un décollement de son lit du cote distal ou latéral.!

8 6)Des Glandes Sudorales et Sébacées. -L’activité des glandes sudorales eccrines (mains,pied et front) est augmentée.! -Par contre, celle des glandes sudorales apocrines ( sous les aisselles, autour anus et mamelon) est diminuée ! -température plus élevée du fait de l’augmentation du débit sanguin, la transpiration est plus intense.! -L’acné reflète l’hyperactivité des glandes sébacées! -Les tubercules de Montgomery augmentent de volume.! 7)Vergetures Elles touchent 90 % des grossesses. Elles apparaissent au cours du 3eme trimestre, Elles sont dues a la distension mécanique et a la fragilisation des fibres de collagène et d’élastine ainsi qu’aux altérations de la matrice extracellulaire.! 8) De l’Appareil Locomoteur L'équilibre est modifié avec le déplacement du centre de gravite, La relaxine, les œstrogènes et la progestérone augmentent toutes le relâchement ligamentaire.! On retrouve donc une hyperlaxité de certaines articulations, qui a pour conséquence: Déstabilisation de la marche, mobilisions de la symphyse pubienne douloureuse, sciatalgie (compression d’un nerfsciatique), douleurs lombosacrées, crampes des membres inférieurs. ! 9)Ophtalmologiques Liées a l’imprégnation hormonale: ptosis modère, trouble de la réfraction avec une myopisation, une hypoesthésie cornéenne (modif épaisseur cornée et changement compo des larmes) , trouble de l’accommodation avec une presbytie transitoire. ! 10)Odontologiques -Carie dues a : l’inflammation gingivale possible, modif alimentaires:nausée..( qui entraine une fragmentation des repas, et une + grande acidité) , une alimentation plus riche en sucres. ! -Érosions dentaires liées a la dissolution des tissus minéralisée a cause de l’acide de nausée et vomissement ! 11)Gynécologiques Modification hormonales et l’augmentation du débit sanguin entrainent au niveau vulvaire et vaginal: -une Congestion vulvaire, -Épaississement de la muqueuse vaginale, Augmentation des leucorrhées physiologiques,- Diminution du pH vaginal avec une modification de la flore, -Un ramollissement du col de l’utérus très inconstant. ! Les seins augmente de volumes, l’aréole est + pigmentée, les tuberculose de Montgomery sont hypertrophies et le réseau de Haller se développe. ! • Utérus Gravide: L’utérus est l’organe de la gestation, le corps utérin présente des modif importantes. Sa richesse musculaire fait de lui l’organe-moteur dont la force des contractions utérines.! -Situation et Taille: Le fond utérin déborde le bord supérieur du pubis au 2eme mois. Il est ensuite mesuré à 8 cm environ, à la fin de la 12ème SA, il devient alors palpable.À 4 mois et demi, il est à l’ombilic. À terme, il me...