Pielonefrite Enfisematosa PDF

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Informações e condutas acerca da Pielonefrite Enfisematosa...

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Pielonefrite Enfisematosa Definição: Infecção grave do parênquima renal com acúmulo de gás nos tecidos. Também denominada pneumonefrite. Fisiopatologia A infecção apresenta um curso fulminante e pode ser fatal se não tratada. A patologia se caracteriza pela fermentação de glicose com produção de dióxido de carbono e outros gases pelos patógenos. O quadro é mais comum em diabéticos, especialmente mulheres. O rim esquerdo é mais comumente afetado que o direito. A microangiopatia diabética pode também contribuir para o transporte lentificado dos produtos catabólicos e pode favorecer o acúmulo de gás. É tipicamente causada por bacilos Gram-negativos anaeróbios facultativos, incluindo Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus, Pseudomonas e Enterococcus spp. A infecção mista é observada em 10% dos pacientes. Mais raramente, fungos (ex.: Aspergillus fumigatus, Candida spp.) e protozoários (ex.: Entamoeba histolytica) já foram associados à doença. Apresentação Clínica Anamnese A apresentação é semelhante à pielonefrite aguda grave, xantogranulomatosa ou necrose papilar aguda mas, frequentemente, apresenta um curso progressivo ou abrupto fulminante e pode ser fatal se não detectada e devidamente tratada. O paciente tipicamente apresenta: Febre; Dor abdominal ou em flanco; Náuseas e vômitos; Dispneia; Disfunção renal; Alteração do sensório; Choque; Trombocitopenia. A pneumaturia é incomum, a menos que a cistite enfisematosa esteja presente. O enfisema subcutâneo e pneumomediastino já foram descritos em casos de pielonefrite enfisematosa. A insuficiência renal aguda oligúrica é uma complicação incomum da pielonefrite enfisematosa, e pode ser observada em pacientes com infecção bilateral ou doença unilateral em um rim único funcionante. O prognóstico é ruim se não for instituído o tratamento adequado precocemente. As complicações possíveis incluem abscesso perinéfrico, falência renal, sepse, choque séptico, falência de múltiplos órgãos e morte. Fatores de risco: Descontrole glicêmico na diabetes, imunossupressão, litíase (ou outras obstruções) de vias urinárias, alcoolismo, desnutrição. Abordagem Diagnóstica

O diagnóstico da pielonefrite enfisematosa é geralmente feito por radiografia simples do abdome e/ou tomografia computadorizada (TC), mais sensível, evidenciando ar no parênquima renal. Os exames de laboratório geralmente revelam hiperglicemia, leucocitose, creatinina sérica elevada e piúria. Exames de rotina: Hemograma completo, coagulograma, PCR, eletrólitos, ureia e creatinina, hemoculturas, urinálise com urinocultura, radiografia abdominal, ultrassonografia de vias urinárias e tomografia computadorizada de abdome e pelve (diagnóstico definitivo). Critérios Diagnósticos Vários sistemas de estadiamento da doença têm sido propostos baseados nos resultados de exames radiológicos por tomografia computadorizada com implicações na conduta terapêutica. O sistema proposto por Michaeli et al. modificado por Huang e Tseng: Classe 1: Gás confinado ao sistema coletor; Classe 2: Gás confinado somente ao parênquima renal; Classe 3A: Gás na extensão perinéfrica ou presença de abscesso; Classe 3B: Extensão do gás além da fáscia Gerota; Classe 4: Pielonefrite enfisematosa bilateral ou em rim único. Diagnóstico Diferencial Pielonefrite aguda; Pionefrose; Abscesso renal; Pielonefrite xantulogranulomatosa; Fístula enterorrenal ou cutaneorrenal; Perfuração retroperitoneal de víscera; Abscesso de psoas com organismos formadores de gás; Intervenção urológica ou radiológica recente, como a nefrostomia. Acompanhamento Indicações de internação: Investigação diagnóstica e/ou doença complicada com sinais de gravidade. Indicações de alta: Estabilidade clínica, hemodinâmica e laboratorial em uso de antibioticoterapia adequada. Abordagem Terapêutica Todos os pacientes devem ser tratados com antibioticoterapia parenteral. Pacientes que apresentam gás no sistema coletor e não têm formação de abscesso ou obstrução, podem ser tratados com antibióticos isoladamente. O tratamento conservador, utilizando drenagem percutânea com antibioticoterapia, é indicado nas seguintes situações: Pacientes com função renal comprometida; Casos detectados precocemente com gás somente no sistema coletor e pacientes com estabilidade clínica;

Pielonefrite enfisematosa classes 1 (com abscesso ou obstrução) e 2; Pielonefrite enfisematosa classe 3 com nenhum ou apenas 1 dos seguintes: trombocitopenia, insuficiência renal aguda, alteração do sensório, choque; Pacientes com doença classe 4 (nefrectomia é a última opção). O tratamento conservador inclui: Hidratação venosa; Ressuscitação com fluidos; Antibióticos sistêmicos, especialmente para Gram-negativos; Desobstrução com drenagem percutânea ou implante de stent; Controle rápido da diabetes. A nefrectomia é indicada nos seguintes casos: Impossibilidade de acesso ou insucesso na drenagem percutânea ou stent; Pielonefrite enfisematosa classe 3 com mais de ≥ 2 dos seguintes: trombocitopenia, insuficiência renal aguda, alteração do sensório, choque.

Prescrição Hospitalar Todas as Formas Clínicas Dieta e Hidratação

1. Dieta oral conforme tolerância. No caso de rebaixamento do sensório, prescrever dieta enteral via SNE. 2. Hidratação venosa: Com base nos parâmetros hemodinâmicos e na cota básica: Ringer lactato

500-2.000 mL EV, correr rápido. Se necessário, pode-se repetir (volume recomendado: ~30

mL/kg); SF 0,9% ~ 30-40 mL/kg EV em 24 horas. Antibioticoterapia Escolha um dos esquemas abaixo. Esquema A: Monoterapia empírica inicial. Escolha uma das opções abaixo: Piperacilina + tazobactam

4,5 g EV de 6/6 horas, por 7-14 dias;

Imipeném 500 mg EV de 6/6 horas, por 7-14 dias; Meropeném

1 g EV de 8/8 horas, por 7-14 dias;

Ceftriaxona

1 g EV de 24/24 horas, por 7-14 dias;

Ceftazidima

2 g EV de 8/8 horas, por 7-14 dias;

Cefotaxima

150 mg/kg/dia EV dividido em 3-4 doses por dia, por 7-14 dias;

Cefepima

2 g EV de 8/8 horas, por 7-14 dias;

Ceftazidima + avibactam 2,5 g EV de 8/8 horas, por 7-14 dias; Ceftolozona + tazobactam

1,5 g EV de 8/8 horas, por 7-14 dias.

Esquema B: Se possibilidade de Gram-positivos multirresistentes. Associação:

I. Uma das opções do esquema A. +

II. Anti-Gram-positivos multirresistentes. Opções de antibioticoterapia anti-Gram-positivos multirresistentes: Vancomicina

25-30 mg/kg EV dose inicial. Seguido de 15-20 mg/kg/dose de 8/8 a 12/12 horas, por 7-14 dias;

Teicoplanina

400 mg EV de 12/12 horas por 3 doses. Seguido de 400 mg EV/IM de 24/24 horas, por 7-14 dias;

Daptomicina

6 mg/kg de 24/24 horas, por 7-14 dias;

Linezolida

600 mg EV de 12/12 horas, por 7-14 dias. Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre < 37,8°C. Escolha uma das opções: Dipirona Sódica

(500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);

Dipirona Sódica gotas Dipirona Sódica

(500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;

500-1000 mg VO até de 4/4 horas;

Paracetamol gotas Paracetamol

(200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;

500-750 mg VO até de 6/6 horas.

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções: Metoclopramida

(10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;

Metoclopramida

(4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;

Metoclopramida

10 mg VO de 8/8 horas;

Bromoprida

(10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;

Bromoprida

(4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções: Omeprazol

(40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;

Pantoprazol Sódico

20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;

Pantoprazol Sódico

(40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas....