Pielonefrite Aguda Nos Exames de Imagem PDF

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Pielonefrite Aguda

Gabriella Duarte PIELONEFRITE:

Medicina UNIT - AL

Quando a infecção atinge o rim por migração ascendente ou hematogênica. Os casos rotineiros e não complicados não necessitam de exame de imagem Quando solicitar exame de imagem no quadro de pielonefrite? ✓ ✓ ✓ ✓

Diagnóstico duvidoso Evolução atípica, avaliação de complicações Pacientes graves ou de alto risco para estender a doença Nortear conduta adequada em casos de urgência

PIELONEFRITE AGUDA: Infecção da pelve e parênquima renal (inclusive túbulos e interstício). Não precisa de exame de imagem para fechar diagnóstico de pielonefrite, o diagnóstico é clínico! Mas se caso precisar do exame de imagem: TC COM CONTRASTE Apresentações: ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Uni ou bilateral Focal ou difusa Complicada ou não complicada Com abscesso Com produção de gás Com obstrução

Achados clínicos: ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Quadro súbito de febre, calafrios e dor lombar uni ou bilateral. Giordano + Com frequência, esses sintomas são acompanhados de queixas urinárias: disúria, urgência e frequência. Outras manifestações podem ocorrer: hematúria, dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia. Apresentação mais frequente: mulher entre 15-45 anos e homens >65 anos. Geralmente a infecção se origina do trato urinário inferior que ascende para os rins. Dor no flanco direito com hematúria – se for idoso, sempre lembrar de neoplasia. Paciente diabético com infecção recorrente – pensar em etiologia fúngica

Fatores de risco: ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Obstrução Refluxo vesico-ureteral Calculose Diabetes Imunossupressão Gravidez Instrumentação e cateterismo no trato urinário

Principais achados laboratoriais: ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Piúria Bacteriúria Cultura positiva Leucocitose Proteína C reativa elevada

Pielonefrite Aguda Fisiopatologia:

Gabriella Duarte

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✓ A infecção renal ascendente não obstrutiva resulta da chegada de bactérias ao sistema pielocalicial, papilas e túbulos, provocando uma resposta inflamatória. ✓ Com a destruição das células tubulares, bactérias invadem o interstício. ✓ Com o acometimento do interstício, é possível perceber a nítida demarcação no aspecto radial da distribuição inflamatória, entre as porções do parênquima renal acometidas e normais. ✓ Com a inflamação, há obstrução dos túbulos por leucócitos e material necrótico associada à intensa vasoconstrição das artérias e arteríolas das regiões acometidas. ✓ Há também edema no parênquima renal. ✓ O processo inflamatório pode se estender, através da gordura periférica, para a fáscia de Gerota e espaço extrarrenal (mais raro). ✓ O processo é multifocal e, se não interrompido, geralmente ocorre liquefação, necrose e abscessos, que podem ser confluentes. ✓ Os microabscessos ocorrem na superfície renal, principalmente nos polos. Dependendo da gravidade, pode ocorrer cicatrização com fibrose e perda de parênquima que se mostrará atrofiado.

ACHADOS DE IMAGEM: TOMOGRAFIA ▪ ▪ ▪

Método de escolha, especialmente para avaliar complicações. Fornece informações anatômicas e funcionais. Permite avaliar condições patológicas intra e extrarrenais.

Fase pré-contraste: pode demonstrar cálculos, gás, hemorragia e calcificações do parênquima, mas esses achados são infrequentes e geralmente essa fase encontra-se normal. Fase nefrográfica (pós-contraste): nessa fase são observados a maioria dos achados. Fase excretora: útil na presença de sinais de obstrução. ACHADOS APÓS CONTRASTE ENDOVENOSO: ✓ Nefrograma estriado: Uma ou mais áreas estriadas bem definidas de hipoatenuação, estendendo-se do sistema coletor até a cápsula renal. (Imagens 6-6, 6-7 e 6-10) ✓ Estriações dos contornos renais e espessamento da fáscia de Gerota. (imagem 6-8) ✓ Obliteração do seio renal ✓ Espessamento das paredes da pelve e cálices renais, caracterizando a pieloureíte. (imagem 6-9) ✓ Discreta dilatação da pelve e ureter secundários à redução do tônus devido às endotoxinas. NÃO CONFUNDIR COM OBSTRUÇÃO. OBS.1.:!! Nos rins infectados, as áreas hipodensas na fase de contraste devem resultar de isquemia focal, obstrução de túbulos e inflamação intersticial. (imagem 6-10) OBS.2.:!! Na PNA focal, o foco hipodenso pode assumir aspecto pseudotumoral. (imagem 6-11)

Pielonefrite Aguda

Gabriella Duarte

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Pielonefrite Aguda Gabriella Duarte Medicina UNIT - AL ▪ As margens das áreas hipodensas se tornam imprecisas com o passar do tempo e pode haver coalescência de lesões vizinhas, formando áreas maiores. (Imagem 6-12): ▪ Quando o tratamento é tardio ou inadequado pode haver a formação de microabscessos que confluem formando macroabscessos.

Na PNA também podem ocorrer manifestações tomografias extrarrenais: ✓ Edema periportal (imagem 6-13) ✓ Espessamento das paredes da vesícula biliar ✓ Derrame pleural Essas manifestações extrarrenais podem persistir mesmo após resolução do quadro clínico.

UROGRAFIA EXCRETORA: tem sido substituída por outros métodos de imagem. No RX simples, pode-se encontrar gás no trato urinário e calcificações. Em casos não complicados, a urografia excretora se apresenta normal em 75% dos casos. E o que é observado nos 25% restantes? ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Aumento renal focal ou difuso Retardo de opacificação do sistema coletor, após contraste. Diminuição da densidade do nefrograma Nefrograma estriado Dilatação pieloureteral sem obstrução Estriações da mucosa da pelve e do ureter

Pielonefrite Aguda Quais as desvantagens da urografia excretora?

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✓ Incapacidade de caracterizar massas (cistos, neoplasias, abescessos) ✓ Falta de detalhes do parênquima ✓ Dependência do funcionamento dos rins ULTRASSONOGRAFIA: Papel limitado na avaliação da PNA. Não é bom pra PNA. Na maioria dos pacientes o exame é normal. Seu maior papel seria para identificar hidronefrose, cálculos e anormalidades renais predisponentes. ACHADOS: ✓ ✓ ✓ ✓

Aumento renal com aspecto hipoecoico Espessamento das paredes da pelve renal Áreas hipoecoicas por liquefação ou abscesso Áreas de hipoperfusão no doppler colorido.

** uma PNA focal pode ser confundida com abscesso, principalmente se for heterogênea Limitações: ✓ Não diferencia entre calcificação e gás no interior do parênquima ✓ Não mostra microabscessos ✓ Não mostra extensão periférica da infecção

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RESSONANCIA MAGNETICA ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Pode ser empregada em casos de contraindicação ao contraste iodado. Mostra achados semelhantes aos da TC. A RM não é muito boa para detecção de cálculos renais. Não diferencia bem os cálculos de coleções gasosas. Pode ser feita em crianças como alternativa à TC para evitar exposição à radiação.

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COMPLICAÇÕES DA PIELONEFRITE AGUDA Abscesso Renal ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Pode ser intra ou extraparenquimatoso. Pacientes diabéticos são predispostos à evoluir com abscesso renal. Infecção recorrente + sinais flogísticos em flanco + gordura adjacente hiperatenuante = ABSCESSO Tendem a ser solitários Podem drenar espontaneamente para o sistema coletor ou espaço perirrenal

TOMOGRAFIA: ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Lesão bem delimitada, hipodensa Melhor definição após contraste Paredes espessas, irregulares ou com pseudocápsula A margem do abscesso pode apresentar nodularidade (imagem 6-18) As lesões podem ser múltiplas ou coalescer Na fase nefrográfica pode ser formado um halo de hipodensidade As lesões podem estar em fases diferentes de evolução e liquefação (imagem 6-19) Gás no interior do abscesso pode ocorrer (imagem 6-20) Se houver coleção extrarrenal, pode se estender para estruturas vizinhas: ➢ Espaço perirrenal e pararrenal ➢ Musculatura lombar ➢ Musculo psoas ➢ Também pode drenar espontaneamente através da pele e região subcutânea (imagem 6-21 e 6-22)

Diagnósticos diferenciais dos abscessos renais: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢

Infarto renal segmentar Metástase Traumatismo Linfoma Trombose da veia renal Ruptura espontânea de tumor renal.

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UROGRAFIA EXCRETORA: ✓ Hipodensidade do parênquima ✓ Aumento renal com cálices pouco opacificados (imagem 6-15) ✓ Pode-se visualizar gás na topografia do abscesso

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ULTRASSONOGRAFIA: ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Foco hipoecoico sem fluxo interno no Doppler colorido. Consegue ver extensão do abscesso para o mm. Psoas (imagem 6-17) Consegue demostrar coleções perirrenais (mas não tão bem quanto a TC) – imagem 6-16 A depender da liquefação, podem ser observados debris que se mobilizam no interior da lesão A medida que o abscesso amadurece, forma uma pseudocápsula A US pode ser útil para acompannar evolução do abscesso e guiar drenagem ou aspiração percutânea

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Pielonefrite enfisematosa ▪ ▪

Geralmente associada à pacientes diabéticos. Gás no sistema coletor renal + pielonefrite → infecção enfisematosa → diabéticos

A presença de gás no rim está relacionada à 2 entidades com condutas e prognósticos diferentes: Pielonefrite enfisematosa e pielíte enfisematosa. 1. Pielonefrite enfisematosa: ✓ Forma grave e necrotizante da pielonefrite aguda ✓ Caracterizada pela produção de gás no parênquima renal e espaço perirrenal ✓ Geralmente exige drenagem ou nefrectomia. ✓ Tendência à destruição parenquimatosa sem presença de fluido 2. Pielite enfisematosa: ✓ Melhor prognóstico ✓ Geralmente resolve com antibioticoterapia ✓ Associada à infecção do trato urinário por germes produtores de gás. ✓ Pode ocorrer liquefação e abscessos Pielonefrite enfisematosa: ✓ Geralmente é unilateral ✓ 90% das vezes, acontece em diabéticos não controlados. ✓ Também ocorre em imunossuprimidos ou obstrução por cálculo ou neoplasia. Agentes etiológicos frequentes: ✓ E. Coli ✓ Klebsiella ✓ Proteus Sem tratamento precoce, evolui rapidamente para um quadro de sepse fulminante e mostra elevada mortalidade. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: ▪ ▪

Melhor método para avaliar PNE Achados PNE: ✓ Aumento e destruição do parênquima ✓ Pequenas bolhas ou imagens lineares de gás ✓ Coleções fluidas ✓ Nível aéreo ✓ Necrose focal do tecido (com ou sem abscesso)

Pielonefrite Aguda Gabriella Duarte ▪ Diferencia precisamente PNE da pielite enfisematosa. ▪ Achados Pielite enfisematosa: ✓ Dilatação do sistema coletor com bolhas de gás

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Pielonefrite Aguda RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME

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✓ Gás de aspecto heterogêneo ocupando a loja renal ✓ Pode revelar grande área gasosa substituindo a imagem renal (imagem 6-25)

ULTRASSONOGRAFIA ✓ Limitada. ✓ Pode contribuir quando o gás está confinado ao rim ✓ Ecogenicidade difusa com sombras e não visualização do rim

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