Polyarthrite Rhumatoide PDF

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ITEM 192 – POLYARTHRITE RHUMATOIDE MOTS CLES

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Le diagnostic de PR doit être le plus précoce possible afin d’initier, dès la confirmation diagnostic par un rhumatologue un traitement médical visant la rémission de la maladie ou à défaut un faible niveau d’activité permettant de prévenir les signes radiographiques, le handicap fonctionnel et les complications systémiques de l’inflammation (pour préserver la qualité de vie du patient) Douleur inflammatoire >6 semaines +++ Pas d’atteinte des IPD (vs rhumatisme pso, goutte, arthrose) Prescription limitée des AINS après 65ans +++ : CTC

INTRO  DEFINITION = Rhumatisme inflammatoire par atteinte de la synoviale : synovite inflammatoire - Epidémiologie :  RI le plus fréquent : 0,5% de la population  SR : 3F/1H avant 70ans  Age médian au diagnostic 50ans - Facteurs de Risque :  Facteurs génétiques (HLA DR1-4)  Tabagisme  Stéroïdes sexuels - Physiopathologie :  Rôle des cytokines pro-inflammatoire : IL-1, IL-6, TNFa  Production par les LB d’Ig à activité auto-Ac : FR et les anti-CCP (ACPA)  -

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AUTO-AC AAN :  Positif dans 15-30% des cas, jamais d’Ac anti-ADN natif Facteur Rhumatoïde  IgM à activité Ac anti-IgG, NON PATHOGENE, marqueur de mauvais pronostic  MEE par néphélométrie ou test ELISA  Faible Se : Positif dans 50% des cas au diagnostic, peu précéder de plusieurs années l’atteinte R  Faible Sp et présence dans d’autres affections  Rhumatisme inflammatoire (Gougerot, LED, Sclérodermie, SpA, rhum pso)  Maladie infectieuse (VHC, EBV, TB)  Hémopathies malignes  A l’origine d’une vascularite Anti-CCP (ACPA)  MEE au test ELISA  Plus spécifique (Sp :95%), mais ne signe ni n’élimine le diagnostic  Présence au diagnostic : 60% des cas

DIAG

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DIAGNOSTIC CLINIQUE : polyarthrite nue BIOLOGIE : Syndrome Inflammatoire biologique, FR, anti-CCP RADIOGRAPHIE : pincement et érosions

 CLINIQUE TABLEAU TYPIQUE - Polyarthrite bilatérale, symétrique, acromélique, « nue » (sans atteinte extra-articulaire) - Touchant les poignets, MTC, IPP, MTP, genou, épaule, cheville plus rarement (respect des IPD) - Douleur inflammatoire (dérouillage matinale) : douleur, gonflement (chaleur rougeur rare) - Evolution >6 semaines +++ - EC : « squeeze test » positif (ténosynovite), choc rotulien, arthrite

PR DEBUTANTE ATYPIQUE - Polyarthrite aiguë fébrile : AEG + T° (10-15% des cas) - Atteinte rhizomélique (ceinture scapulaire et bassin), plutôt chez >60 ans - Mono-arthrite du poignet ou du genou - Ténosynovite isolée - Forme palindromique : rhumatisme intermittent spontanément régressif en 1-2 jours, récidivant - Manifestations extra articulaires (sclérite, sd sec, PID, nodules rhumatoïdes, sd de Felty) 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

= BILAN SYSTEMATIQUE à réaliser devant une polyarthrite périphérique du sujet jeune - Biologie :  NFS-pl, VS, CRP (recherche de syndrome inflammatoire)  Ionogramme, urée, créat + BU (atteinte rénale en faveur d’une connectivite)  Bilan hépatique (cytolyse en faveur d’une cause auto-I, virale …)  BAI : Ac anti-CCP, FR, AAN (élimination des DD et diagnostic de PR) - Ponction articulaire :  Tout épanchement doit être ponctionné  Argument en faveur de microcristaux, bactério … - Radiologie :  Radiographie systématique : mains F, poignets de F + pieds F + ¾  Radiographie de toute articulation douloureuse  Rx de Thorax (éliminer TB, sarcoïdose, sclérodermie …)  RADIOLOGIE = L’apparition des lésions radiologiques est tardive : 6mois -1an (évolution initiale rapide puis linéaire) - Localisation  Atteinte du MTP 5 est caractéristique +++  Atteinte des mains, du poignet - Lésions élémentaires  Déminéralisation épiphysaire précoce  Erosions osseuses périarticulaire (géodes)  Atteinte cartilagineuse plus tardive avec pincement articulaire  Puis au stade évolué : ankylose  Pronostic fonctionnel débute avec l’apparition des érosions géodes et des pincement (atteinte articulaire) PHASE D’ETAT

 MANIFESTATIONS ARTICULAIRES = Le fait que le diagnostic soit une « Urgence thérapeutique » est expliqué par une atteinte plus sévère au cours des deux premières années de la maladie o

MAINS : la plus précoce  Déviation ulnaire en coup de vent  Déformation en col de cygne  Déformation en boutonnière (50% des patients)  Déformation en maillet ou en marteau  Atteinte du pouce en Z (arthrite MCP)

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POIGNETS : fréquent et précoce  Arthrite radio-carpienne => limitation de mobilité articulaire du poignet  Luxation de styloïde ulnaire (en touche de piano)  Arthrite médio-carpienne = carpite fusionnante

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PIED : fréquent et invalidant  Triangulaire dans le plan horizontal (hallux valgus, coup de vent fibulaire)

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Rond dans le plan vertical (Luxation des MTP, orteils en griffe Impotence fonctionnelle majeure +++

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AUTRES : plus rare  Atteinte des EPAULES/ COUDES :  Coudes touchés dans 40% des cas avec attitude en flessum  Arthrite scapulo-humérale  Bursite sous acromio deltoïdienne  Coxite rhumatoïde : rare, recherche systématique (?) (handicap ++)  Atteinte genoux  Ténosynovites

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RACHIS CERVICAL  Atteinte érosive de charnière cervico-occipitale : diastasis C1-C2  Risque de compression médullaire cervicale haute  A rechercher devant toute cervicalgie ou manifestation douloureuse atypique des MS  Radio du rachis cervical F + P bouche ouverte avec clichés dynamiques +/- TDM et IRM

 MANIFESTATIONS EXTRA-ARTICULAIRES = A la phase d’Etat la PR peut s’accompagner de plusieurs atteintes d’organes : AEG lors des poussées o CUTANEE  Nodules rhumatoïdes : nodules sous-cutanés fermes, mobiles et indolores  Crête ulnaire, olécrâne, extenseurs des doigts  Anapath : nécrose fibrinoïde centrale entourée d’histiocytes, de cellules lymphocytaires autour  10-20% des patients mais PAS spécifiques  Vascularite Rhumatoïde :(65ans) pendant 36mois avec planification du sevrage - Si articulation douloureuse malgré cela  Infiltration CTC  Synoviorthèse - Ergothérapie (orthèse à porter la nuit), kinésithérapie (douce en poussée, active après) - Chirurgie (arthroplastie, synoviorthèse) 

TRAITEMENT DE FOND

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MESURES AVANT INSTAURATION  Mise à jour des vaccinations  Recherche de foyers infectieux  Biologie de référence (NFS-pl, bilan hépatique, créat)  CONTRACEPTION efficace chez la femme

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MOLECULES DISPONIBLES

METHOTREXATE METHOTREXATE - - Effets Indésirables Contre-Indications   Cytolyse hépatique Grossesse et Allaitement (si projet de G arrêt à prévoir 3M (H) et 1M (F) avt)   Cytopénie IH sévère, IR sévère   PID immuno-allergique(VIH, (suspecter B, C etdevant TB) une toux, dyspnée … )   Tératogénicité Allergie au traitement   Réactivation Cytopénies virale (Herpes et Zona)   Stomatite, Ulcère GDalopécie, troubles digestifs - - Surveillance Modalités de Prescription   NFS-pl et bilan hépatique 15-25mg/semaine PO ou2x/semaine SC le jour de la semaine à préciser sur l’ordo   Clinique : tolérance pulmonaire SPECIAFOLDINE 10mg à 24-48H - Initiation Eff I dé i bl  10-20 mg/ semaine à augmenter toutes les 2-4 semaines par palier de 5 jusqu’à la cible de 15-25mg à atteindre à S4-8

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 Autres Léflunomide ou Sulfasalazine si CI au MTX TTT de fond de seconde ligne (échec/ CI au MTX)  CsDMARD :  Pas de facteurs de pronostic de sévérité :  Changement pour un autre : MTX, Plaquenil, SULFASALAZINE  Présence de facteurs de pronostic de sévérité  Combinaison de deux : MTX, Léflunomide et SULFASALAZINE  bDMARD :  Anti-TNFa : infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certozilumab  Anti- IL-6 : Tolicizumab

 Anti-CTLA-4 : abatacept TTT de fond de troisième ligne  bDMARD  Anti-CD20 : rituximab  Anti-JAK  Anti IL-1 : aninkara

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 SUIVI = Suivi MT + Rhumatologue (tous les 3-6mois au début puis tous les ans) - Clinique  Calcul des scores d’activité de la maladie (DAS28)  Retentissement fonctionnel (HAQ) - Biologique : CRP - Radiologique :  Mains, poignets, pieds  Tous les 6 mois pendant 1an puis tous les ans DAS : disease activity score -

Critères (6) Nb d’articulations douloureuses (/28 articulations) Nb d’articulations gonflées Durée de raideur matinale Intensité de la douleur Appréciation globale du malade sur l’évolution de sa PR VS ou CRP

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Niveau d’activité Rémission : DAS 5,1

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Objectifs de la PEC : Rémission : DAS...