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C8 - Les anticorps dans la polyarthrite rhumatoïde et l'immunothérapie...

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UE App. loc – Cours n°1 – 09/01/19

Auto-anticorps de la polyarthrite rhumatoïde I.

PRÉ-REQUIS : INTERPRÉTATION DES DOSAGES D’AUTO-ANTICORPS

1. GÉNÉRALITÉS

Les auto-anticorps sont des immunoglobulines spécifiques d’une molécule du soi. Ce sont donc des marqueurs des maladies auto-immunes. On distingue 3 catégories d’auto-anticorps : 

Les auto-anticorps naturels : physiologiques qui sont dans la plupart des cas des IgM (plus rarement des IgG ou des IgA). Ils sont poly-spécifiques, non mutés, et font partie du répertoire naturel. ↳ Avoir des Ac n’est donc pas forcément signe de pathologie



* Les auto-anticorps pathologiques : ils sont associés à une maladie mais leur pathogénicité n’est pas démontrée ↳ Ce sont des marqueurs de la maladie



* Les auto-anticorps pathogènes : ce sont les vecteurs de la pathologie, ils sont responsables directement de la maladie ↳ Outil diagnostic et de pathogénicité.

*Les deux derniers types sont ceux qui ont un intérêt clinique. 2. DOSAGES

Il n’existe pas de standardisation (ou standardisation insuffisante) concernant les valeurs des auto-anticorps : différentes unités pour l’expression des résultats (UA/mL ou UA, UI/mL, etc.). Ce sont des unités arbitraires. Les valeurs de référence vont être différentes en fonction de la méthode utilisée et aussi pour des méthodes équivalentes. On ne peut comparer des taux d’auto-anticorps que s’ils sont effectués lors d’un même dosage avec le même réactif. Ex : on ne pourra pas comparer 2 dosages issus de 2 ELISA différents. On utilise des valeurs de référence permettant l’interprétation (seuils, valeurs normales). Il existe plusieurs seuils :  Valeur inférieure au seuil de négativité : absence d’autoanticorps ↳ Au-dessus de cette valeur moins de 5% de sujets normaux  Valeur supérieure au seuil de positivité : au-dessus de cette valeur moins de 1% de sujets normaux ont cet Auto-Ac  Zone intermédiaire : zone non décisionnelle devant donner lieu à un contrôle (selon le contexte clinique). Les valeurs de référence sont établies par des courbes ROC (Receiver Operating Characteristic) analysant la sensibilité et la spécificité diagnostique en fonction des différentes valeurs de dosage à partir des populations de malades (étude de la sensibilité) et à partir du nombre de témoins (spécificité) :  

Sensibilité = Nb de témoins positifs / Nb de malades Spécificité = Nb de témoins négatifs / Nb de témoins

Il faut une caractérisation précise concernant les malades et les témoins : - Malades : PR récente, PR avérée, maladie active, maladie quiescente… - Témoins : sujets sains, sujets atteints d’une pathologie différente… On utilise dans la plupart des cas des patients ayant une pathologie avérée (malades) et des sujets sains (témoins). Page 1 sur 8

Ces courbes ROC sont établis en faisant un histogramme de sensibilité (en pourcentage) et de spécificité (100 – spécificité).

NB : -

1er point bleu = seuil à 5 2ème point bleu = seuil à 10 Point vert = seuil à 15 Point rouge = seuil à 20

Par exemple, pour un auto-Ac qui donnerait ce type de courbe ROC, on aurait un seuil de négativité à 15, un seuil de positivité à 20 et une zone intermédiaire entre 15 et 20 qui sera non interprétable. Différents types de courbes : Une courbe ROC sur la tangente correspond à une perte de sensibilité et de spécificité simultanée donc sans intérêt. La courbe idéale correspond à une courbe en carré où la perte de spécificité se fait brutalement. Toutes les situations intermédiaires correspondent à ce qu’on voit dans la vraie vie, notamment en ce qui concerne les auto-Ac. Plus la courbe est proche de l’idéale, plus la puissance diagnostique du test est importante. 3. RECHERCH E D’AUTO-AC

La recherche d’auto-anticorps se fait en plusieurs temps. Ex : les auto-anticorps anti-nucléaires  Spécifiques d’une molécule présente dans le noyau cellulaire  Présents dans les maladies systémiques  Très mauvaise spécificité (jusqu’à 10% des sujets sains) mais très bonne spécificité lorsque la cible est identifiée Démarche en deux temps : 

1er temps : Recherche des antinucléaires qq soit la cible par immunofluorescence indirecte sur cellules HEP2 (dépistage). Réaction du sérum du patient renfermant des anticorps anti-nucléaires qui vont se fixer sur le noyau des cellules HEP2 puis révélation de ces auto-Ac avec un anti-anticorps humain marqué avec un fluorochrome (fluorescéine). Ensuite, analyse au microscope.



Si négatif le bilan s’arrête là.



Si positif → 2ème temps : caractérisation de la cible par une technique plus spécifique. ↳ Exemple :  Anti-ADN : lupus érythémateux systémique (LES)  Anti-RO : Syndrome de Gougerot Sjogren (atteinte des glandes, notamment lacrymales et salivaires), LES  Anti-Scl70 : Sclérodermie Systémique  Anti-JO1 : myopathie auto-immunes

Pour la polyarthrite rhumatoïde, en cas de positivité des antinucléaires, l’identification sera négative. Page 2 sur 8

II.

LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : BILAN BIOLOGIQUE

Le bilan biologique est marqué par un syndrome inflammatoire biologique :  Dosage de la VS  Dosage de la CRP  NFS : anémie inflammatoire, hyperleucocytose Recherche par la suite de marqueurs plus spécifiques immunologiques :  Les auto-anticorps  Les LT spécifiques (en réalité on ne les recherche pas car actuellement inaccessibles). On distingue 3 auto-anticorps :  Le facteur rhumatoïde  Les anti-CCP (anti-peptides cycliques citrullinés)  Les anti-nucléaires :  Positifs chez 30% des PR (donc pas toujours présents dans la PR !)  Mais pas de cible antigénique spécifique  Intérêt pour le diagnostic différentiel 1. LE FACTE UR RHUMATOÏDE (IGM PENTAMÉRIQUE)

C’est le plus ancien auto-anticorps identifié (1940). Son auto-antigène est le fragment Fc (constant) des IgG . C’est donc un anticorps de classe IgM dirigé contre les IgG. NB : attention, il existe aussi des facteurs rhumatoïdes de classe IgG et IgA. Pour le mettre en évidence : techniques d’agglutination et méthodes dérivées ( néphélétrie et turbidimétrie). Ce sont des méthodes en phase liquide. On utilise un support (billes de latex ou GR de mouton) sur laquelle on fixe l’antigène (IgG humaines ou animales). On met les billes en présence du sérum du patient contenant le facteur rhumatoïde IgM. La rencontre va conduire à des phénomènes d’agglutination.

Au total : une réaction en phase liquide, on détecte les complexes immuns formés. Comparaison des deux techniques de dosage du FR : 

Technique billes de Latex (technique de référence) recouverte d’IgG humaines : en cas de non agglutination, la solution reste blanchâtre ↳ Valeurs de référence 20 UI/mL à Rouen.



Technique de Waaler-Rose (GR de mouton recouverts d’IgG de lapin) : négativité si le sang reste trouble. ↳ Valeurs de référence 8 UI/mL à Rouen Sensibilité : IgG humaines > IgG animales Spécificité : IgG humaines < IgG animales

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Pour les autres techniques, elles sont utilisées pour les autres classes de facteurs rhumatoïdes (IgG et IgA) → on utilise des techniques ELISA. En pratique : 

Test au latex : technique très sensible  Si négatif : FR négatif  Si positif : deuxième étape



Test de Waaler Rose : améliore la spécificité du test

Ces deux tests sont utilisés pour le diagnostic de la PR. 

Dosage du facteur rhumatoïde IgA : valeur pronostic (attention, il n’est pas remboursé par la sécurité sociale)

La sensibilité de la détection du facteur rhumatoïde est variable en fonction de son stade :  20 à 30% pour les PR débutantes  70% pour les PR de l’adulte avérée  80% des PR après plusieurs années Le facteur rhumatoïde a une valeur pronostique car il est associé à des atteintes érosives plus importantes, en particulier pour le FR de la classe IgA qui est un marqueur prédictif de destruction articulaire. On a donc une bonne sensibilité. A l’inverse, avoir du FR n’est pas pathognomonique de la polyarthrite rhumatoïde, car il est présent chez des sujets sains, et la fréquence augmente avec l’âge. Il existe d’autres maladies systémiques où l’on retrouve du facteur rhumatoïde :    

Syndromes de Gougerot Sjögren (75-95%) : quasi encore plus présent que dans la PR, diagnostic différentiel +++ Lupus érythémateux systémique (50%) Dermo-polymyosites (5-10%) Cryoglobulinémies (40-100%)

  

Hémopathies lymphoïdes Infections (BK, Syphilis, endocardite) Maladie de Gaucher, asbestose, cirrhose

Au total : le facteur rhumatoïde est un test sensible et intéressant au début de la maladie mais ce n’est pas un test spécifique. 2. L’ANTI-CCP : ANTI-PEPTIDE CYCLIQUE CITRULLINÉ (IGG)

L’auto-antigène est la citrulline, présente au sein d’une protéine. La citrullinisation est une modification posttraductionnelle médiée par la PAD qui transforme les arginines en citrulline en substituant un groupement NH2 par un groupement O. Conséquences :  Modification de la structure tridimensionnelle de la protéine  Induite au cours de phénomènes inflammatoires et lors de l’apoptose  Protéines cibles candidates dans la synoviale : la fibrine et la vimentine On utilise des tests sur des supports solides pour mettre en évidence l’anti-CCP : ce sont des ELISA ou des méthodes dérivées. ↳ Le test actuellement le plus utilisé est l’anti-CCP2 (valeur de référence : 7-10 UA/mL à Rouen). L’auto-antigène est constitué de plusieurs peptides cycliques contenant de la citrulline (stables et meilleure exposition de la citrulline). L’auto-anticorps est une IgG (FR = IgM). Page 4 sur 8

Valeur diagnostic des antis CCP :  Sensibilité pour les PR avérées : 70%, équivalente au FR  Sensibilité pour les PR récente : 20-30%, idem pour le FR Ils peuvent précéder de plusieurs années le début des signes cliniques (comme pour le FR) jusqu’à 10 ans mais le plus souvent dans les 2 ans avant. En revanche, la spécificité des anti-CCP est de 97% et donc bien meilleure que celle du FR (80%). Mais, on rencontre des anti-CCP aussi dans :  Lupus érythémateux systémique (9%)  Syndrome de Gougerot Sjögren (5%)  Spondylarthrite ankylosante (3%)  Hépatite C (1%)  Maladie de Wegener (1%)  Gain de spécificité considérable Pour apprécier la valeur diagnostique des anti-CCP on utilise le Odd-Ratio (rapports des chances, risque relatif approché). ↳ En cas de rhumatisme inflammatoire indifférencié, les sujets atteints de PR ont 25 fois plus de chance d’avoir des antiCCP que ceux qui ont un autre rhumatisme inflammatoire. Les anti-CCP ont une valeur pronostique : les polyarthrites rhumatoïdes avec des anti-CCP ont des atteintes érosives plus importante, c’est donc un facteur de gravité. Il existe des liens avec d’autres marqueurs associés à la polyarthrite rhumatoïde :  Le tabac (facteur de risque) : les fumeurs ayant une PR ont plus d’anti-CCP  L’allèle HLA contenant l’épitope partagé DRβ 0401 augmente les anti-CCP dans le cadre d’une PR 3. COMPARAISON ANTI-CCP ET FACT EU R R HUM ATOÏDE

 

Si association anti-CCP et FR : quasi-spécifique de la PR 20 à 40% des patients qui n’ont pas de facteur rhumatoïde ont des anti-CCP au cours de l’évolution de leur maladie.

Pour apprécier la valeur diagnostique d’un marqueur on peut aussi utiliser le Like-Hood ratio : 

Like-Hood ratio positif : sensibilité/ (1 – spécificité). ↳ Cela évalue, si les anti-CCP sont positifs, la fréquence relative d’être atteint de la PR par rapport à celle de ne pas être atteint de la PR ↳ Si on a des CCP +, quel est le risque d’avoir une PR ?



Like-hood ratio négatif : 1-sensibilité/spécificité. ↳ Cela évalue si les anti-CCP sont négatifs, la fréquence relative d’être atteint d’une PR par rapport à celle de ne pas être atteint d’une PR. ↳ Si on a des CCP +, quel est le risque d’avoir une PR ?

Le Like-hood ratio positif et négatif sont très intéressants. Au total :  Meilleure spécificité des anti-CCP par rapport au FR  Meilleur Like-Hood ratio (+) pour des anti-CCP par rapport au FR 4. CRITÈRES DE CLASSIFICATION DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : ACR

Ils s’appliquent chez un patient présentant au moins une arthrite objectivée mais sans étiologie déterminée. On utilise un score faisant intervenir :

    

Le nombre d’articulations atteintes Le FR Les anti-CCP (= ACPA en anglais) La durée de la maladie (plus de 6 semaines ou moins de 6 semaines) Des marqueurs de l’inflammation (CRP et VS)

Il faut avoir un score supérieur à 6 pour affirmer le diagnostic de PR.

L’immunothérapie ciblée au cours de la PR Les anticorps monoclonaux comme outils thérapeutiques Elle n’en parle PAS DU TOUT dans sa vidéo. Ce sont des informations qui sont dans son diapo posté sur Universitice. On ne sait pas s’il faut l’apprendre ou non, donc dans le doute on le poste, à vous de voir !

I.  

II.

 

III.

GÉNÉRALITÉS Ces protéines recombinantes uniquement humaines sont moins immunogènes que les chimériques. Cette humanisation permet d’éviter les hétéro-immunisation

NOMENCLATURE

– OMAB : murine, 0% humain. – XIMAB : chimérique, 75% humain.

 

– ZUMAB : humanisé : 90% humain. – MUMAB : totalement humain.

MODE D’ACTION



Cible  cellule : les Fc des Ac bloquants vont se fixer sur les récepteurs de différentes molécules comme le TNF-α  Blocage d’activation des voies cellulaires ET PAS APOPTOSE



Cible  médiateur soluble : le domaine variable se fixe sur la cytokine.  Blocage de la liaison de cette cytokine à son récepteur

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IV.

 

LES CIBLES DE LA PR

Cytokines pro-inflammatoires et leurs récepteurs : TNF α ++++, IL1, IL6 (qui entraine la sécrétion des PRI) Lymphocytes B et T

1. LES ANTI-TNF-ALPHA BLOQUANTS



INFLIXIMAB : 1er agent anti-TNFα o Remicade® o Ac (IgG1 kappa) monoclonal chimérique o XIMAB : 25 % d’éléments murins, 75% d’éléments humains



ADALIMUMAB : Humira® : Ac (IgG1 kappa) monoclonal totalement humanisé



ETANERCEPT : Enbrel® : Protéine de fusion comportant le fragment Fc d’une IgG humaine et deux molécules du Récepteur soluble p75 du TNFα

2. LES ANTI-TNF-ALPHA MEMBRANAIRES

Ces anticorps là entrainent une lyse cellulaire !!

3. ANTI-INTERLEUKINE



TOCILIZUMAB : IL6 o – ZUMAB : 90% humain et 10% murin o C’est un anticorps qui inhibe le site de fixation de l’IL6  pas d’activation cellulaire.

-

ANAKINRA : IL1

4. LES AC ANTI-LB



RITUXIMAB : Anti-CD20  Lyse des LB o XIMAB : 75% humain o  Blocage de la synthèse de FR o  Blocage de présentation des Ag aux LT (pour leur activation en TH1)

5. LES AC ANTI-LT 

ABATACEPT : Ac monoclonal CTLA-4, Anti LTCD28 o Il inhibe la co-stimulation des LT en se liant à CD80 et CD86. Page 7 sur 8

o

Blocage de différenciation en Lt TH1 et TH17

CONCLUSION Cette immunothérapie est ciblée et s’adapte donc à la physiologie du patient → ANTI TNF Α +++

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