La névrose hystérique et ses reformulations dans les classifications actuelles PDF

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Cours de clinique et psychopathologie, 3ème années de Licence ...

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Clinique et pathologie de la vie psychique

CM01

La névrose hystérique et ses reformulations dans les classifications actuelles I-

Introduction à la notion de névroses : Qu’est-ce que la névrose ?

Lorsque que l’on parle de névrose cela fait référence à la théorie psychanalytique. Aujourd’hui on parle plus de trouble névrotique ou de trouble de l’anxiété o Evolution de la terminologie ➢ Fin du 18ème siècle = Maladie nerveuse, sans fièvre, sans lésion (hystérie, épilepsie) ➢ 19ème : Pinel = Maladie sans lésion / Beard distingue hystérie, hypocondrie et neurasthénie (trouble anxieux somatiques et psychiques) ➢ Fin du 19ème siècle : délire émotif (idées fixes, impulsions et peurs phobiques) ; agoraphobie ; névrose cardiaque 1895 : Freud = Névrose d’angoisse ; c’est avec les travaux de Freud et de Janet que vont apparaître les névroses, plus particulièrement la névrose d’angoisse, et Freud va différencier cette névrose de la neurasthénie. Il l’a décrit comme un état conscience d’anxiété et d’inquiétude. Il l’a qualifie d’actuelle, cad en lien avec des difficultés sexuelles mais actuelles.  Hystérie d’angoisse  Hystérie de conversion  Obsessions phobique Le modèle de névrose repose sur le modèle psychanalytique de Freud, ce modèle : ➔ Repose sur des maladies de la personnalité du sujet avec des origines psychiques et psychologiques. Cette notion de névrose on l’appelle aujourd’hui trouble anxieux. Au cœur des névroses se trouve l’angoisse, on parle aussi d’anxiété. L’angoisse est une anxiété particulièrement importante. Les symptômes et l’angoisse que manifeste un sujet sont l’expression symbolique d’un conflit intra psychique lié à l’histoire infantile du sujet. Dans toute névrose il y a une proximité entre la construction de la personnalité du sujet, ce qu’il est et les symptômes qu’il va présenter. Il oppose les névroses actuelles aux psychonévroses. o Les névrose selon Freud • Névroses actuelles (=désordres de la vie sexuelle actuelle) : névrose d’angoisse, hypocondrie, neurasthénie ➔ reflètent les difficultés que le sujet éprouve dans le présent. Le prototype de cette névrose est la névrose d’angoisse. Ces sujets ont des manifestations anxieuses, se présentent avec une angoisse importante, ils ont une personnalité anxieuse puis une exacerbation de l’angoisse. Le sujet développe des symptômes en lien avec cette angoisse. • Psychonévroses (=liées à un conflit infantile) : hystérie d’angoisse, hystérie de conversion, névrose obsessionnelle Puis • Névrose de transfert : névrose hystérique, névrose phobique et névrose obsessionnelle

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➔ Dans ces deux dernière névroses, l’origine est un conflit infantile qui a été refoulé et, à un moment donné de la vie du sujet il y a un retour du refoulé qui donne lieu à certains symptômes. Il y a : la névrose phobique : le sujet a une peur précise par rapport à un objet ou une situation la névrose obsessionnelle : le sujet a des pensées obsédantes et met en place des rituels pour lutter contre ces pensées obsédantes la névrose hystérique : le symptôme d’anxiété va être converti en un symptôme somatique

On est dans des organisations de la personnalité plus abouti que dans les psychoses. Ce sont des conflits infantiles contemporains de l’Œdipe. A partir de l’étude de l’hystérie, Freud construit et développe sa théorie psychanalytique. L’hystérie est le reflet de conflits interdits et inacceptables au moment de l’Œdipe, qui seront refoulés dans l’inconscient du sujet. Ces conflits seront réactivés au moment où le sujet accède à une sexualité génitale. Ces désirs dans le cas de l’hystérie seront convertis en symptômes somatiques. Le sujet n’a pas conscience de ces processus psychiques et de ce que traduisent symboliquement ces symptômes. Par le biais de la psychanalyse, on peut accéder à la signification de ces symptômes. Dans la névrose hystérique il y a une diminution de l’angoisse, mais cette diminution provoque des symptômes somatiques. II-

Histoire et actualité de l’hystérie

Le terme d’hystérie vient d’ « hystemos » qui a la même origine que le mot « utérus ». On considérait avant Charcot, l’hystérie comme une pathologie seulement féminine. A l’époque de l’Antiquité on mettait cette pathologie en lien avec une insatisfaction sexuelle et des difficultés en lien avec la féminité. Des médecins ont proposés les origines psychologiques de l’hystérie : -

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Briquet, au XIXème siècle a proposé une localisation cérébrale de l’hystérie, l’hystérie serait liée à des émotions violentes, ce serait une névrose de l’encéphale. Morelle a mis l’accent sur la demande d’amour toujours présente chez les hystériques. Charcot considérait l’hystérie comme une maladie neurologique et il utilise l’hypnose comme moyen d’investigation de l’hystérie. Le premier a montré que l’hystérie n’était pas une maladie qui touche que les femmes mais aussi les hommes. Les symptômes peuvent se déplacer chez un sujet hystérique. Janet parlait de rétrécissement de la conscience, la crise hystérique reproduit des conflits anciens. Breuer a mis en place la cure par la parole « talking cure », en hypnotisant la patiente Anna O. et mettant en avant le phénomène de catharsis (la patient peut exprimer les émotions, les affects refoulés en lien avec les symptômes présentés) et d’a – réaction (le retour à la conscience d’un affect est refoulé). Freud développe l’idée d’une causalité inconsciente entre une sexualité infantile conflictuelle et les symptômes hystériques. L’hystérie est le modèle à partir duquel Freud développe sa théorie de la construction de l’appareil psychique.

III-

Sémiologie et diagnostic différentiel

Il y a deux grands types de classifications internationales : la CIM et le DSM. L’hystérie n’a pas de correspondant dans les classifications actuelles. o Troubles dissociatifs – DSM-5 – • Troubles dissociatif de l’identité • Amnésie dissociative (spécifier si avec fugue dissociative) • Dépersonnalisation / Déréalisation • Autre trouble dissociatif spécifié • Trouble dissociatif non spécifié o Troubles à symptomatologie somatique – DSM-5 – ➢ Trouble à symptomatologie somatique, spécifier si : avec douleurs prédominante, chronique, sévérité actuelle ➢ Crainte excessive d’avoir une maladie ➢ Trouble de conversion ; trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle ; spécifier type de symptômes : faiblesse ou paralysie, mouvements anormaux, sx déglutition, trouble élocution, attaques ou crises épileptiformes, anesthésie ou perte sensorielle, sx sensoriel spécifique, sx associés / aigu ou persistant / avec ou sans facteur de stress psychologique ➢ Facteur psychologiques influençant d’autres affections médicales ➢ Trouble factice Autre trouble à symptômes somatique spécifié/non spécifié Les différentes entités sont dans : ➔ les troubles somatoformes, avec les troubles de somatisation ➔ la personnalité histrionique ou hystérique, on parle de personnalité pathologique, il n’y a pas de conversion. Aujourd’hui, on rencontre des crises de nerfs, ou de tétanie ou certaines crises convulsives ou des évanouissements qui peuvent être de nature hystérique. Pour pouvoir parler d’hystérie il ne faut pas d’atteinte organique, les symptômes peuvent disparaitre, ils sont réversibles. C’est donc une symptomatologie fonctionnelle et non lésionnelle. L’organe n’est pas atteint lui-même. Dans l’hystérie tous les organes peuvent être concernés, on observe souvent des organes qui ont affaire avec la relation à autrui (l’audition, vue, langage, la motricité et la sensibilité). On parle de conversion vers un symptôme somatique ou psychique.

o Les symptômes de l’hystérie Les symptômes de conversions hystériques sont : •

Les symptômes somatiques :

- Troubles de la motricité Mouvements anormaux (tremblements, d’allure choréique : grands mouvements de bras...) Tics Toux spasmodiques (sujets toussent sans gêne réelle) ou hoquet Toutes formes de paralysie qui peut mener à une hémiplégie ou une astasie – abasie, : incapacité à se lever et marcher, souvent elles concernent une partie / zone du corps. ▪ Contractures : souvent un membre, un muscle. Elles peuvent toucher les cordes vocales, les sujets ont du mal à parler, bégaient, ne peuvent que chuchoter ou mutisme ▪ Spasmes de la musculature

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- Troubles sensitifs Anesthésie ou hypoesthésie : zone du corps moins sensible à la stimulation Hyper esthésie : le sujet a une hypersensibilité sur une partie du corps Certaines parties du corps ne supportent plus le contact

- Troubles sensoriels ▪ Troubles de la vision, pseudo cécité : ne voient plus ou voit trouble ▪ Troubles de l’audition, pseudo surdité : n’entendent plus ▪ Troubles sexuels : frigidité et anorgasmie : Don juanisme chez les hommes - Troubles neuro-végétatifs Palpitations Vomissements Nausées Coliques « Gros ventre hystérique » ou grossesse nerveuse : femme qui a toutes les manifestations de la grossesse sans être enceinte ▪ Spasmes : parfois au niveau du vagin

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Les symptômes psychiques :

- Troubles de la mémoire ▪ Amnésie psychogène : période où le sujet a tout oublier, ça peut aller de qqs heures à plusieurs années : - Amnésie infantile prolongée : n’a aucun souvenir avant 14 ans - amnésie sélective : ont oublié une période de leur vie ▪ Illusions de la mémoire et fabulations : faux souvenirs notamment du registre de séduction infantile, de viol, etc.

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- Troubles inhibition intellectuelle Maux de tête Fatigue oculaire Peine à se concentrer, à penser, à travailler : tout effort psychique devient difficile (ne peut plus lire par ex) => on peut parfois penser à tort que les sujets ont des tb cognitifs et l’associer à un retard mental - Troubles de la vigilance Somnambulisme : lors des phases de sommeil profond, les sujets sont capable d’avoir une activité simple, avec amnésie au réveil Attaques de sommeil : le sujet tout à coup s’endort avec des états léthargiques progressifs qui peuvent durer jusqu’à plusieurs jours voire plusieurs semaines, peut faire penser à des sujets dans le coma Somnolence et accès de bâillement Distractivité : sujet qui supportent mal tout élément extérieur, vécu comme désagréable Fugue dissociative : le sujet part de chez lui et se retrouve dans un endroit qu’il ne connait pas Sentiment de dépersonnalisation Personnalités multiples Etat crépusculaire : sujets ont on sentiment d’étrangeté, ne reconnaissent plus l’endroit dans lequel ils se trouvent avec des états transitoires Etat second : production anéroïde d’images visuelles

Ce sont souvent des symptômes spectaculaires qui ont tendance à être dramatisés mais en même temps il y a la belle indifférence de l’hystérique. Ces sujets sont hypnotisables facilement, on peut supprimer le symptôme sous hypnose. Souvent utilisé à des fins de manipulation de l’autre. Il y a un côté symbolique attaché à certains symptômes en lien avec l’histoire du patient. Ces symptômes sont aussi changeants. Il y aussi la dimension identificatoire, imitative, souvent les symptômes vont copier ce que le sujet a vu chez une autre personne. Il y a des formes différentes de sévérité selon le degré de l’atteinte, certains ont des hystéries plus bénignes que d’autres. •

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1er niveau : Certains sujets ont une douleur, plaintes douloureuses, somatiques, comme un gène mais sans que celle-ci constitue un réel handicap. Cela nécessite des investigations médicales qui seront négatives. 2ème niveau : une paralysie, anesthésie importante, le patient a une attaque plus importante, mais s’inquiète peu, il n’a plus vrmt conscience de ces S, il est dans la belle indifférence. Il a une conscience de son trouble plus altérée. Ces patients restent avec une douleur importante sans recherche de soin 3ème niveau : conscience plus altérée, le patient a des troubles amnésiques importants, tb dissociatifs, fugue dissociative voire des symptômes dissociatifs.

On va aussi distinguer deux formes cliniques distinctes : ➢ Mono – symptomatique : un symptôme de conversion présent / dominant, avec la perte ou l’altération d’une fonction physique ou psychique. Le symptôme peut changer mais il n’y en a qu’un. (Soit paralysie, anesthésie, douleurs). Le sujet retire des bénéfices secondaires de ce S. Forme plus bégnine. ➢ Poly – symptomatique ou maladie de Briquet : plusieurs symptômes avec des plaintes multiples avec des symptômes de conversion importants parfois associés à de l’anxiété. Nettement plus invalidant et handicap le sujet et empiète la vie du sujet. Souvent apparait suite à des interventions médicales, des hospitalisations répétées, des sujets résistants à des traitements. Elle s’installe en complication à des interventions médicales. o Diagnostic différentiel : Pour faire le diagnostic de l’hystérie, il faut s’assurer qu’il n’y ait pas un trouble organique : épilepsie, atteinte cérébrale, maladie neurologique (sclérose en plaque)... Il faut aussi écarter : Les manifestations psychosomatiques qui sont un trouble organique dont l’origine est psychologique : stress, maladie digestive... - Faire la différence avec l’hypocondrie où les sujets sont particulièrement inquiets et préoccupés par toutes les maladies qu’ils pourraient avoir, avec des plaintes somatiques. • Une personnalité histrionisme : où les sujets cherchent à attirer l’attention d’autrui, le paraitre est très important, dans la dramatisation, le théâtralisme. Ces sujets sont dans une quête d’attention permanente, on une hyper labilité émotionnelle. Ils sont beaucoup dans la facticité des affects, exagération des émotions. Ces sujets sont égocentriques, très sensibles à la suggestion donc plus facilement hypnotisables. Ils peuvent avoir des tendances à la mythomanie (falsification de la réalité, pour enjoliver les choses), ils sont aussi dans la dépendance affective, l’érotisation des relations sociales (toute relation sociale pourrait dérouter sur une relation sexuelle), l’hypersensibilité (passer du rire aux larmes). • Les pathomimies : où le sujet s’inflige des atteintes en se plaignant à un médecin sans dire que c’est lui qui est à l’origine de ses difficultés. Il y a aussi les simulations et les troubles schizophréniques avec troubles somatiques qui peuvent évoquer des conversions. • Les troubles psychotiques : sentiment de déréalisation, dépersonnalisation, s’assurer qu’il n’y ait pas un tb plus sévère •

En général ce sont des parcours médicaux qui sont longs et ensuite on adresse les patients vers des psychologues, des psychiatres pour être sûr que c’est de l’hystérie. IV-

Théorie de l’hystérie

Dans l’hystérie on a que le modèle psychanalytique auquel se référer. Selon ce modèle, le symptôme est le symbole d’un conflit refoulé qui peut être un conflit vécu de façon plus ou moins traumatique par le sujet. Le symptôme est le retour de ce refoulé converti en symptôme somatique ou psychique souvent, avec une connotation symbolique. C’est la façon d’exprimer ce conflit en lien avec le conflit œdipien. Les mécanismes consistent à une non résolution d’un conflit œdipien avec un refoulement de ses désirs. Lorsque le sujet accède à une sexualité génitale il y a réactivation de ces conflits œdipiens.

Par le biais du mécanisme de conversion, cela échappe à la conscience du sujet et permet l’atténuation de l’angoisse liée à l’interdit ce qui explique l’indifférence de l’hystérique par rapport à son symptôme. Dans le symptôme intervient aussi le mécanisme de condensation, le symptôme exprimé par le sujet est une condensation du désir et de l’interdit. Ce sont souvent des symptômes qui apportent des bénéfices au sujet, ce qui crée le maintien de ce symptôme. Si les symptômes sont trop importants, il peut y avoir une inversion de l’affect qui donne lieu à un désintérêt. L’amnésie est un dernier recours pour arriver à lutter contre cette angoisse et ces désirs interdits. V-

Prise en charge et traitement

On peut proposer différentes modalités de prises en charge, on peut proposer une prise en charge psychanalytique, c’est un travail qui s’inscrit dans la durée. On propose aussi des approches corporelles, centrées sur le corps pour réhabiliter les ressentis par rapport à son corps, des techniques de relaxations et l’hypnose. On propose une information au sujet, pour lui proposer différentes solutions thérapeutiques : Dans la maladie de Briquet, cela nécessite une information au sujet pour éviter la sur médicalisation, la sur investigation. Et peut nécessiter des traitements médicamenteux à cause de la douleur mais souvent ils ne sont pas efficaces Il faut pouvoir amener le patient à ne pas être que dans la somatisation mais pouvoir verbaliser ce qu’il ressent, pour qu’il soit moins dans le vécu somatique mais plus dans l’élaboration psychique, l’expression émotionnelle. La personnalité hystérique est en deçà de la conversion. Les sujets ne font pas de conversion, c’est un terrain de vulnérabilité sur lequel se développent des conversions....