C8 - La cavité pelvienne chez la femme PDF

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C8 - La cavité pelvienne chez la femme...

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LA CAVITÉ PELVIENNE CHEZ LA FEMME  VUE DE FACE SCHÉMATIQUE On a d’avant en arrière l’appareil urinaire, génital puis digestif. Le canal excréteur, l’urètre, est très court chez la femme et fait suite au col de la vessie. Il traverse le plancher pelvien et arrive au niveau du périnée entre la formation des petites et grandes lèvres. L’appareil reproducteur a pour organe principal l’utérus qui occupe la partie médiane. C’est majoritairement un muscle. Tous les éléments attribués à l’utérus portent le suffixe - mètre. L’appareil reproducteur est associé à d’autres éléments. Son élément de fixité est le conduit vaginal qui fait suite à l’utérus, traverse le plancher pelvien, s’abouche au niveau du périnée. Associé à l’utérus, on a les annexes :  les trompes au nombre de 2  les ovaires au nombre de 2, ce sont les gonades féminines Lorsque l’on va retirer l’utérus on réalise une hystérectomie. Le plus souvent, on réalise aussi une annexectomie (=retirer les annexes). L’utérus est sous l’influence des œstrogènes de façon régulière avec la prolifération de la muqueuse utérine qui est l’endomètre. Il prolifère chaque mois puis se desquame formant les menstruations. L’utérus est sous influence hormonal aussi pendant la grossesse. L’utérus est pelvien mais pendant la grossesse il s’étend sur la cavité abdominale.  VUE SAGITTALE

A la partie postérieure, on a L5 dont le plateau inférieur répond au plateau supérieur de S1 projeté vers l’avant et porté par le promontoire. On a ensuite le corps du sacrum et le coccyx. On a le cadre obturateur avec la symphyse pubienne. L’urètre chez la femme possède le sphincter interne lisse immédiatement sous la vessie (fibres musculaires contenues dans l’épaisseur du conduit urétral). Il traverse le plancher pelvien où on trouve le sphincter externe strié sous la commande volontaire et s’abouche au niveau du périnée. D’avant en arrière :  la vessie, réservoir musculo-membraneux avec la face supérieure qui s’étend et la partie postérieure qui reçoit les uretères. Le col de la vessie est poursuivi par le canal urétral qui s’abouche au niveau du périnée entre les formations des petites lèvres.  le rectum est en arrière avec le canal anal et l’inclinaison formant le cap anal. L’abouchement à la peau se fait au niveau de l’orifice de l’anus.

Entre les 2 éléments précédents se place l’utérus qui va être positionné entre vessie et rectum et soutenu par le conduit vaginal s’ouvrant entre les formations des petites lèvres. L’utérus est impair et médian, recourbé sur lui-même. Il est antéversé et antéfléchi. Le corps utérin est posé en avant sur la vessie, avec une antéversion, basculé vers l’avant. Le corps utérin présente une angulation entre l’axe du corps utérin et l’axe du col de l’utérus, c’est la position antéversée. La deuxième angulation se trouve entre l’axe du corps utérin et l’axe du vagin, c’est la position d’antéflexion utérine. Ces positions sont modifiées pendant la grossesse, les angles s’effacent au fur et à mesure. Associé à l’utérus, on trouve le conduit vaginal en lien avec la cavité utérine et représente un élément génital mais aussi un élément de fixité des formations reproductrices. Le conduit vaginal traverse le plancher pelvien Page 1 sur 7

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et fixe les éléments utérins et les annexes à la partie inférieure de la cavité pelvienne. Associé au vagin et à l’utérus, on a les annexes : trompes + ovaires.  VUE DE FACE L’utérus est un organe musculaire doublé par une tunique externe et une tunique interne dans la cavité formant l’endomètre. Il a une base supérieure et un sommet inférieur, il est très variable dans sa taille et dans sa position. Il est soumis au cycle gestationnel et au cycle menstruel. Il mesure 8 cm de hauteur pour 5 cm de large. Ces mesures dépendent des périodes génitales (+ gros pendant la grossesse, taille modifiée pendant les menstruations). En dehors de l’activité génitale, le muscle utérin est soumis au nombre de grossesse et sa taille varie selon si la femme est nullipart (aucun enfant) ou multipart (plusieurs enfants). Le poids est d’environ 40g chez la nullipart et 60g chez la multipart. L’utérus porte plusieurs portions :  le sommet inférieur est en relation avec le conduit vaginal et forme le col de l’utérus  au-delà du col, on a une région peu large et qui forme l’isthme de l’utérus. C’est à partir de cette zone que l’utérus se modifie pendant la grossesse.  au-delà de l’isthme utérin, le reste correspond au corps de l’utérus. Sur le corps de l’utérus on a le départ des 2 trompes utérines qui sont en lien avec la cavité utérine et se développent à partir de l’utérus. On peut distinguer la partie la plus haute du corps utérin qui est le fond utérin. Les processus pathologiques des fibromes sont décrits selon leur position avec un développement à partir du fond utérin.  COUPE CORONALE On a le fond utérin, les trompes, le reste du corps, l’isthme utérin puis le col utérin. On constate que l’épaisseur de la paroi est très volumineuse et ne laisse que très peu de place à la cavité utérine en elle-même. La cavité utérine occupe l’ensemble de cette partie, elle s’élargit au niveau de l’isthme où la paroi est plus mince et forme la cavité cervicale de l’utérus au niveau du col. Cette paroi est représenté par du muscle qui est le myomètre. En surface, on a une couche séreuse qui englobe l’ensemble du myomètre. En profondeur, on retrouve un revêtement de type muqueux (muqueuse utérine), glandulaire qui est l’endomètre. Cette muqueuse prolifère, desquame formant chaque mois, les cycles menstruels. Cette muqueuse se prolonge dans la cavité cervicale et s’interrompt au niveau de l’exocol. A la partie basse de l’utérus, on retrouve un élément reproducteur et un élément de soutien de l’utérus qui est le conduit vaginal. Ce conduit vaginal recouvre une partie du col utérin et permet de distinguer 2 zones :  une partie dirigée vers l’utérus qui est l’endocol  l’exocol au contact du vagin

On retrouve ces 2 portions du col sur la coupe. L’endocol est tapissé par la muqueuse utérine. Cette muqueuse se poursuit aussi au niveau de l’exocol mais elle s’interrompt et laisse place au revêtement de la cavité vaginale qui est un épithélium de type malpighien (pavimenteux stratifié). Au niveau de l’exocol on

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a une rencontre entre muqueuse et épithélium. C’est cette zone de changement de revêtement qui va être le siège privilégié des infections à papillomavirus (facteur favorisant de développement de cancer du col utérin). C’est ici où on effectue des frottis chaque année pour le dépistage des cancers. L’utérus a un col, un corps, une face antérieure appuyé sur la vessie, une face dorsale où tombe le péritoine. Il a aussi un bord droit et un bord gauche. Il est en rapport en arrière avec le rectum et le canal anal. Au niveau du conduit vaginal, soutien de l’utérus, on a une face antérieure en relation avec la vessie et l’urètre et une face postérieure en relation avec la terminaison du tube digestif. Il a aussi un bord droit et un gauche. Son extrémité profonde est au contact du col utérin. Sa partie basse s’abouche au niveau du périnée en ayant traversé le plan du plancher pelvien. Ce conduit vaginal s’ouvre entre les reliefs des petites et grandes lèvres. Cet orifice est fermé en partie par une structure conjonctive recouverte par l’épithélium qui est l’hymen. Le vagin est musculaire et membraneux. A l’autre extrémité de l’utérus, on a les annexes. Ce sont les trompes utérines et les gonades (ovaires). Les trompes sont au nombre de 2, elles se détachent du corps de l’utérus sur son bord droit et gauche. Ces trompes utérines ou de Fallope sont des conduits musculo-membraneux qui mettent en rapport l’ovaire et la cavité utérine. Elle capte l’ovocyte, permettent la fécondation et conduisent l’ovule jusque l’utérus. La trompe va vers le dehors et se recourbe sur elle-même avec un calibre irrégulier et revient vers la portion médiale. A l’extrémité médiale de la trompe se développe la zone qui capte l’ovocyte avec des franches développées au bout de cette trompe. A l’intérieur, on retrouve une cavité qui est la cavité tubaire qui est en relation avec la cavité utérine au niveau de l’ostium. La trompe est aussi le salpynx. Elle peut être un lieu d’infection, ce sont les salpingites. On peut enlever les trompes, c’est une salpyngectomie. La première partie de cette trompe est la partie interstitielle de la trompe utérine. Au-delà de cette portion, se développe le corps de la trompe utérine avec 2 portions :  portion initiale rétrécie : isthme de la trompe utérine  portion large : ampoule de la trompe utérine où se fait la fécondation entre l’ovocyte et le spermatozoïde. On peut avoir des anomalies de migration, la fécondation a lieu dans l’ampoule et l’ovule au lieu de migrer se développe dans la trompe, l’ampoule formant des grossesses extra-utérines (GEU). La partie large est le pavillon tubaire qui va être élargit avec des éléments de type franges en relation avec l’ovaire.  VUE SAGITTALE : LES OVAIRES Les ovaires sont ovoïdes et au nombre de 2. Un ovaire mesure 2 par 4 cm. L’aspect, la taille et le poids de l’ovaire sont soumis aux cycles. Le pôle supérieur est en rapport avec l’infundibulum de la trompe utérine et le pôle inférieur est en lien avec le muscle utérin. On leur décrit une face latérale mais aussi une face médiale ainsi qu’un bord ventral et un dorsal. Les gonades ovariennes sont aussi des glandes à la fois exocrine et endocrine. Elle est exocrine avec la fabrication des gamètes qui sont les ovocytes, endocrine par la production d’hormones notamment d’œstrogènes, de progestatif. Ces 2 types de sécrétions varient pendant le cycle et sont sous la dépendance de la glande pituitaire. Cette gonade est blanche, nacrée à surface lisse en période prégénitale. Lorsque la vie génitale démarre , et que les ovocytes vont être produits, ils quittent l’ovaire en laissant à sa surface un aspect de cicatrice. En période génitale, l’ovaire n’est plus lisse et blanc nacré, mais peut paraître bosselé, correspondant à l’expulsion d’un ovocyte. On peut trouver de multiples kystes ovariens bénins à la surface de l’ovaire. La face médiale de l’ovaire va être celle qui comporte les éléments vasculaires et nerveux de cet organe comportant le hile ovarien. La particularité de l’ovaire est qu’il est dans la cavité pelvienne mais que le péritoine en reposant sur les organes pelviens repose aussi sur l’ovaire et recouvre pratiquement tout l’ovaire sauf la région du hile. Ce hile est la limite du péritoine qui recouvre l’ovaire et qui s’interrompt au niveau du hile ovarien. L’ovaire est donc intra-péritonéal.

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Au niveau du hile ovarien, on a des éléments de fixité. Cette gonade est intra-abdominale pendant la période embryonnaire. L’ovaire nait et se développe au niveau de la paroi abdominale postérieure et migre pour descendre dans la cavité pelvienne. De cette migration, il reste un vestige une formation ligamentaire entre le pôle supérieur de l’ovaire et la paroi abdominale postérieure. C’est le ligament suspenseur de l’ovaire ou ligament lombo-ovarien. Il fixe l’ovaire à la paroi abdominale postérieure et traduit la migration embryonnaire. L’ovaire est en contact avec la trompe, et à la partie supérieure du hile on a le ligament tubo-ovarien. L’ovaire est fixé à l’utérus, dans la partie inférieure du hile, par le ligament utéro-ovarien (ou ligament propre de l’ovaire). Les gonades vont être ainsi fixées à la paroi abdominale postérieure, aux trompes et à l’utérus. L’utérus a pour point de fixité le conduit vaginal car le conduit vaginal traverse le plancher pelvien. Le reste de l’utérus est capable de mobilité selon son état de gestation ou non, il est soumis aussi à l’état de répression de la vessie et du rectum. A la partie supérieure de l’utérus, on a un autre élément de fixité. L’utérus en avant des trompes utérines développent des fixations ligamentaires (D et G) qui quittent la face ventrale de l’utérus. Ce sont les ligaments ronds de l’utérus. Ces ligaments ronds se détachent de la partie crâniale et ventrale de la cavité utérine et se dirige vers l’avant pour traverser le canal inguinal. Ces ligaments ronds traversent le canal inguinal puis rejoignent la région du périnée et se fixent dans les tissus sous-cutanés de la région périnéale au niveau des grandes lèvres. On a les cornes utérines droites et gauches.  VUE DE FACE : VASCULARISATION ARTÉRIELLE DE L’UTÉRUS Les trompes se recourbent vers l’arrière et le dedans. On a un élément qui appartient à l’appareil urinaire c’est l’uretère (ici droit) qui fait suite au sinus rénal. Elle conduit l’urine à la vessie, en traversant l’espace rétro-péritonéal et en longeant les éléments utérins et les annexes. Elle se dirige vers l’avant pour rejoindre la base de la vessie. La vascularisation dépend de l’artère iliaque interne (ou artère hypogastrique) qui apporte la vascularisation de pratiquement l’ensemble des éléments contenus dans la cavité utérine. L’artère utérine nait de cette artère et va de la paroi pelvienne vers la ligne médiane pour rejoindre les bords de l’utérus en effectuant une courbe. Il existe une artère utérine droite et une gauche. Lorsqu’elle quitte la paroi pelvienne pour rejoindre l’utérus, elle passe en avant de l’uretère, elle le surcroise. Ce rapport est une nécessité chirurgicale, car si on enlève l’utérus, il faut le séparer de l’artère. Cette artère utérine arrive au contact du bord de l’utérus, à la partie basse du corps utérin et chemine à la surface de l’organe de façon très sinueuse. Elle rejoint la région du fond utérin et elle donne au court de ce trajet ascendant, des petites artères qui pénètrent dans l’épaisseur de l’organe utérin et vascularise cette masse musculaire. A la partie terminale elle donne un rameau pour le fond utérin qui rentre dans l’épaisseur de la paroi utérin formant l’artère du fond utérin. Cette artère donne aussi une branche qui accompagne le ligament rond et forme l’artère du ligament rond. Elle donne une branche pour la trompe utérine c’est l’artère tubaire. De l’artère utérine naissent des rameaux qui forment des artères à destinées

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ovariennes et on trouve l’artère ovarique médiale . On a des artères vaginales indépendantes de l’artère utérine qui naissent également de l’artère iliaque interne (= artère hypogastrique).  Entre ces différentes branches, on a retrouvé des branches anastomotiques – des réseaux qui se créent avec des rameaux à destinées ovariennes et tubaires. L’ovaire reçoit aussi une 2ème source par l’artère gonadique, l’artère ovarienne qui nait à L2 à partir de l’aorte abdominale sur ces bords latéraux. On a une artère ovarique ou ovarienne qui accompagne l’ovaire dans sa migration et une branche de l’artère utérine pour vasculariser l’ovaire  RAPPORT DU PÉRITOINE AVEC LES ÉLÉMENTS REPRODUCTEURS Quand on parle des ligaments larges de l’ovaire, on parle des rapports du péritoine avec les éléments reproducteurs. C’est la zone entre l’utérus, ses annexes et la paroi pelvienne. On parle aussi, pour cette zone, de paramètre. La cavité abdominale et la cavité pelvienne ne sont pas séparées. Le péritoine repose sur les différents organes. On a le péritoine de la cavité abdominale antérieure qui repose sur la vessie et qui est soulevé latéralement par les ligaments ronds. Une fois qu’il a été soulevé il repose à nouveau sur l’utérus, sur le fond utérin et sur la face dorsale de l’utérus. Latéralement, il est aussi soulevé par les trompes utérines. Plus en arrière et latéralement, il sera soulevé par le ligament utéroovarien. En arrière, le péritoine se poursuit entre la face dorsale de l’utérus et le rectum. Le péritoine repose ici comme un linge sur des cordes.  Il repose sur la vessie, sur la cavité utérine mais latéralement il est soulevé par les cordes que forment les ligaments ronds, utéro-ovariens et les trompes.  VUE SAGITTALE La cavité pelvienne est de forme losangique, on a en avant la symphyse pubienne, latéralement les os coxaux et en arrière le sacrum et ailerons sacrées. On retrouve les muscles, les ligaments qui ferment le plancher pelvien. A la partie postérieure, on retrouve les éléments du tube digestif et à la partie antérieure, la face supérieure de la vessie . Entre ces deux éléments, c’est l’utérus qui prend place par le fond utérin en développant latéralement les ligaments ronds qui cheminent vers l’avant et traverse le canal inguinal. Latéralement les développements des trompes qui rejoignent les ovaires, et en arrière et plus bas le ligament utéro-ovarien qui rejoint l’ovaire. On a en arrière les structures digestives. Le péritoine recouvre tous ces éléments et occupent tout l’espace jusqu’à la paroi, et vient au contact des éléments musculaires, vasculaire et nerveux. A la partie postérieure, il s’interrompt formant un repli laissant une partie du tube digestif extra-péritonéale. Il forme le cul de sac de Douglas entre la face postérieure de l’utérus et le canal anal en arrière. En avant de ces structures digestives, il recouvre la vessie, masque l’ensemble de ces éléments. Dans la cavité péritonéale, en-dessous, on ne voit que du péritoine, tout est recouvert. On devine juste les organes situés en-dessus comme la vessie qui soulève le péritoine, le fond utérin qui soulève aussi le péritoine, les ligaments ronds qui soulèvent latéralement le péritoine, les trompes et les ligaments utéro-ovariens.  On a une structure souple, qui forme une « draps » qui repose sur les éléments de la cavité pelvienne et le péritoine se laisse soulever par les éléments. Latéralement, le péritoine recouvre les ligaments et les annexes. Plus latéralement encore le péritoine va jusqu’à la paroi et tapisse les éléments. Les seuls éléments que laissent passer le péritoine c’est les éléments vasculaires et nerveux avec des artères, veines et nerfs et passent le long de la paroi pelvienne et être libre de passage par le péritoine.

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« -mètre » est le suffixe pour les éléments de l’utérus. Pour le péritoine qui se développe entre la paroi pelvienne et le corps de l’utérus, toute cette zone est les para-mètres. Ce sont les espaces à droite et à gauche de l’utérus. Ils limitent la cavité pelvienne. Dans ces paramètres, on trouve le péritoine qui repose sur les ligaments ronds, sur la trompe utérine, sur le ligament utéro-ovarien. On a aussi dans cette espace les éléments vasculaires et nerveux qui proviennent des plexus nerveux lombo-sacré et qui vont rejoindre les organes pelviens en passant latéralement et en venant rejoindre par les côtés la cavité pelvienne.  COUPE SAGITTALE QUI PASSE PAR LES PARAMÈTRES D’avant en arrière, on a le ligament rond accompagné par l’artère du ligament rond. Un peu plus en arrière et plus haut situé, on coupe la trompe utérine avec l’artère tubaire. Plus en arrière et plus bas, on coupe le ligament utéro-ovarien avec l’artère ovarique médiale. On coupe aussi le péritoine, qui retombe et est soulevé par le ligament rond, par la trompe utérine, par le ligament utéroovarien. A l’intérieur de cette zone qui est le paramètre, sous le péritoine, on a l’artère iliaque interne, puis l’artère utérine qui emprunte le chemin sous le péritoine pour venir rejoindre le bord latéral de l’utérus et se développer. On a des éléments vasculaires mais aussi veineux et nerveux. Un méso est un repli de péritoine avec un élément vasculaire à l’intérieur. On a ici le méso du ligament rond, le méso salpynx (= méso de la trompe utérine), le mésovarium (avec le ligament utéro-ovarien + artère destinée à l’ovaire). L’innervation emprunte les parties latérales et passe sous le péritoine pour rejoindre l’utérus et ses annexes.

Les examens : L’utérus est visible par l’échographie , ou par scanner et IRM. Ces éléments sont accessibles à l’examen clinique par le toucher vaginal et la palpation abdominale selon le développement de l’utérus. Lorsqu’il y a des fibromes, la taille de l’utérus s’étend et on les palpe par le double accès abdominal et vaginal. Au niveau du ...