Práctica 7 - Psicopatología General II PDF

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Psicopatología General II...

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Práctica 7. Casos clínicos (curso 2020/21) Psicopatología General II

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CASO

DIAGNÓSTICO

1

Trastorno delirante de tipo erotomaníaco

2

Trastorno esquizofreniforme

3

Trastorno psicótico breve

4

Trastorno esquizoafectivo

PSICOPATOLOGÍA GENERAL II PRÁCTICA 7: CASOS CLÍNICOS CASO 1 María, una mujer de 55 años, era cajera en la cafetería de un hospital. De repente, hace tres años desarrolló la creencia de que un médico que iba regularmente por allí, se había enamorado intensamente de ella. Ella se enamoró apasionadamente, pero no dijo nada y se trastornaba cada vez más cuando lo veía. Los comentarios casuales que él hacía eran interpretados como claves de sus sentimientos y creyó que le hacía guiños significativos y movimientos sugestivos, aunque él nunca le declaró sus sentimientos abiertamente. Estaba segura de que esto era así porque él estaba casado. Después de más de dos años, se agitó tanto que tuvo que dejar el trabajo y se quedó en casa pensando en el médico incesantemente. Con frecuencia, tenía sensaciones abdominales intensas que la asustaban mucho (resultaron ser sensaciones sexuales, que no reconoció pues nunca había tenido un orgasmo anteriormente). Consiguientemente fue a su médico de cabecera, que la encontró tan desmejorada que la envió a un psiquiatra masculino. Estaba demasiado avergonzada para confiar en él, y sólo cuando fue remitida a una psiquiatra femenina pudo desgranar su historia. María era una hija adoptada, cuyo padre adoptivo era excesivamente rígido. Era una estudiante lenta y tenía problemas en casa y en la escuela. Creció ansiosa y atemorizada, y durante su vida adulta consultó a muchos médicos por molestias hipocondríacas. Siempre se sentía insegura en compañía de otras personas. María se casó, pero el matrimonio fue asexual y no tuvieron niños. Aunque su marido fue aparentemente muy paciente, ella lo percibía como muy crítico y demandante. En su vida de casada había abusado periódicamente del alcohol y durante los tres años anteriores, había estado bebiendo para tratar de afrontar su malestar. No podía confiar a su marido su "affair amoroso". Cuando fue entrevistada, María estaba abrumada y hablaba bajo una gran presión. Su inteligencia era limitada y muchas de sus ideas parecían simples, pero la única anomalía clara era la creencia inalterable de que su

"amante" médico estaba apasionadamente dedicado a ella. No pudo ser persuadida de ningún modo.

CASO 2. Eduardo, de 25 años de edad, estudiante universitario, acude a un gabinete de psicología con su novia y su hermana. En la exploración se aprecia que se trata de un joven alto, delgado, bien aseado y con gafas. Se expresa con suavidad y tiene aumentada la latencia del habla. El afecto está aplanado excepto al hablar de sus síntomas , momento en el que presenta ansiedad. Eduardo explicó que había acudido por indicación de su hermana. Dijo que le vendría bien un “chequeo general” porque llevaba varios días con “migrañas” y “alucinaciones de naturaleza espiritual” que venían apareciendo desde hacía 3 meses. El dolor de cabeza consistía en “sensaciones agudas y punzantes” bilaterales en distintas partes de la cabeza y una especie de “zumbido” a lo largo de la línea media del cerebro que parecía empeorar cuando pensaba en sus vicios. Eduardo describió que sus vicios eran “el alcohol, los cigarrillos, no respetar a mis padres y las chicas”. Negó tener culpabilidad, ansiedad o inquietud, pero se había unido a una iglesia evangélica 4 meses antes por sentirse “carcomido por la culpa” a causa de “todo lo que he hecho”. Tres meses antes comenzó a “oír voces que trataban de hacerme sentir culpable” casi todos los días. La última alucinación auditiva la había tenido el día anterior. Durante esos meses había observado a desconocidos comentando sus pecados cometidos en el pasado. Eduardo creía que sus migrañas y su culpabilidad podían deberse a la abstinencia alcohólica. Había estado bebiendo tres o cuatro latas de cerveza casi todos los días de la semana desde hacía varios años hasta que “lo dejó” 4 meses antes, después de unirse a la iglesia. Seguía bebiendo “una o dos cervezas” cada dos semanas, pero después se sentía culpable. Dijo no tener síntomas de abstinencia alcohólica tales como temblor o sudores. Había fumado cannabis hasta dos veces al mes durante años, pero lo había dejado del todo al unirse a la iglesia. Negó que hubiera consumido otras drogas excepto una vez, hacía 3 años, en que tomó cocaína sin que pasara nada. Dormía bien excepto algunas noches sueltas en las que sólo dormía unas horas para poder terminar algún trabajo académico. Por lo demás, Eduardo dijo que no tenía síntomas depresivos, maníacos o psicóticos ni ideación violenta. Negó que tuviera síntomas del trastorno de estrés postraumático. En cuanto a factores estresantes, lo agobiaban sus actuales responsabilidades, como ir a la facultad y atender sus actividades eclesiásticas casi a diario. Al inicio del año académico había sacado siempre sobresalientes y ahora obtenía notables y aprobados .

La novia y la hermana del paciente fueron entrevistadas por separado. Coincidían en que Eduardo se había vuelto retraído y callado, cuando antes había sido una persona divertida y extrovertida. Tampoco había sido nunca especialmente religioso con anterioridad. La hermana creía que la iglesia le había “lavado el cerebro”. La novia, sin embargo, había asistido a varios servicios con el paciente y refirió que varios miembros de la congregación le habían comentado que, aunque ya habían hablado algunas veces con miembros nuevos que se sentían culpables por sus comportamientos previos, ninguno de ellos había tenido nunca alucinaciones, por lo que estaban muy preocupados por él. La exploración física del paciente, con examen neurológico incluido, resultó normal, al igual que el sistemático de sangre, la alcoholemia y la toxicología urinaria. Se le efectuó una tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo que también resultó normal.

CASO 3. Lara, una periodista autónoma divorciada de 51 años de edad, acudió al servicio de urgencias solicitando un examen dermatológico para su infestación por pulgas . Al no hallarse los signos correspondientes al explorar la piel e insistir la paciente en que corría peligro en casa, se la ingresó en un servicio de psiquiatría por “trastorno psicótico no especificado”. Los problemas habían comenzado más o menos una semana antes de la presentación. Para aliviar su situación económica, alquilaba habitaciones en casa por temporadas y había comenzado a ocuparse de las mascotas de algunos vecinos. En estas condiciones, veía insectos de color pardo metiéndose por la piel y las paredes, y atestando las alfombras y los colchones . Tiró una bolsa de ropa creyendo que había oído pulgas “moviéndose” dentro. No dormía bien y había pasado las 36 horas previas limpiando la casa frenéticamente, temiendo que los huéspedes no pagasen en caso de ver las pulgas. Se duchó varias veces con champús para tratar infestaciones de animales . Llamó a un profesional que no halló rastro de pulgas, pero ella no le creía. Estaba molesta por la infestación pero, por lo demás, no tenía síntomas depresivos ni maniacos . No consumía drogas ni alcohol. Nadie tenía antecedentes psiquiátricos en su familia. Lara había tenido depresión una vez hacía tiempo y la habían tratado brevemente con un anti-depresivo. No padecía problemas físicos de importancia. El comienzo de sus preocupaciones por la infestación coincidió con el diagnóstico de un cáncer invasivo a su hermana, el inicio de la propia menopausia, las estrecheces económicas que la estaban forzando, probablemente, a regresar de Estados Unidos a Argentina (su país de origen) y la reciente ruptura con su novio. Al principio se describió a sí misma como una persona obsesiva que siempre había tenido fobias de contaminación, añadiendo que estas siempre empeoraban durante las épocas de ansiedad.

Al explorar el estado mental, Lara se mostró tranquila y colaboradora, siendo su grado de cercanía y el contacto ocular normales. Se sacó una bolsita de plástico que contenía “pulgas y larvas” y que había recogido en el hospital mientras esperaba a que la atendieran. Al inspeccionarla, la bolsa contenía pelusas y yeso. El discurso tenía cierto tono de urgencia y la paciencia describió su estado de ánimo como “ahora mismo triste”. Lloraba intermitentemente, pero luego sonreía de forma reactiva. El pensamiento era excesivamente generalizador y estaba claramente centrado en las pulgas. Expresó su creencia de que , cada vez que se le caía un pelo de la cabeza, éste se convertía en larva. Al llorar creía que le salían huevos del conducto lagrimal. No tenía ideación suicida ni homicida. Expresó su creencia inamovible de que las pelusas eran larvas y estaba infestada. Dijo no tener alucinaciones. La cognición estaba intacta. La introspección estaba afectada, pero el juicio se consideró razonablemente normal. En la exploración dermatológica no se descubrieron insectos ni larvas en la piel de Lara. Los resultados del examen neurológico, la tomografía axial computarizada (TAC) craneal, los análisis clínicos y toxicológicos fueron todos normales . Se le dio el alta con medicación antipsicótica en dosis bajas y se la citó semanalmente para recibir psicoterapia de apoyo. La preocupación mejoró en días y se resolvió totalmente en el plazo de dos semanas. La introspección mejoró lo suficiente como para referirse a su creencia de que tenía pulgas en la piel diciendo que era una “locura”. Atribuyó su “ruptura con la realidad” a los múltiples factores de estrés y llegó a decir que había confiado en su delirio como forma de distraerse de sus problemas reales . La familia corroboró su rápido regreso a la normalidad.

CASO 4. Julián es un informático de 28 años que se ha trasladado recientemente de Granada a Barcelona. Solicita ayuda psiquiátrica para continuar su tratamiento con un estabilizador del estado de ánimo, el litio, y con un antipsicótico, risperidona. Comenta que tres años antes era un estudiante sobresaliente fuera del hogar familiar, con muy buenos resultados académicos, muchas amistades y una intensa vida social. A mediados de un curso en el que no se produjeron eventos de especial importancia empezó a encontrarse cada vez más enérgico, “con las pilas a tope”, en sus propias palabras. Sólo necesitaba dormir de dos a cuatro horas por la noche, se “machacaba” durante horas en el gimnasio “para quemar”, y empezó a experimentar pensamientos raros, “muy rayantes” en sus propias palabras. Empezó a encontrar un sentido simbólico a las cosas , especialmente explicaciones sexuales, y empezó a sentirse aludido por los comentarios que hacían en los programas de televisión, las noticias del telediario, y las fotos de las vallas publicitarias de la calle. Creía que cuando las fotos mostraban a gente feliz y sonriente era porque se burlaban de él. En el siguiente mes se sintió cada vez más eufórico, irritable y verborreico. Tenía unos impulsos sexuales muy fuertes, y empezó a salir por las noches todos los días y a mantener relaciones sexuales frecuentes con desconocidas.

Empezó a creer que le mandaban mensajes a la mente a través de un sistema inalámbrico especial. Estos mensajes podían controlar sus pensamientos o producirle miedo, tristeza y otros sentimientos que no podía controlar. También empezó a oír voces que a veces hablaban de él en tercera persona, urgiéndole a mantener más relaciones sexuales. Durante este tiempo empezó a mostrarse más descuidado con su indumentaria (antes siempre iba muy elegante). Sus amigos se preocuparon por su comportamiento y lo llevaron a urgencias, donde fue evaluado y admitido en una unidad psiquiátrica. Después de un día de observación, le empezaron a administrar risperidona y carbonato de litio. En el transcurso de tres semanas experimentó una reducción notable de los síntomas, especialmente de su estado de ánimo, que pasó de ser expansivo, enérgico e irritable a su estado normal. Sin embargo, durante el mes siguiente continuó teniendo ideas raras, como la de sospechar que la radio y la tele hablaban de él, criticándole por sus “proezas sexuales”. En el momento del alta, en que volvió a su piso de estudiantes después de dos meses de hospitalización, no exhibía casi ninguno de los síntomas referidos en el ingreso, pero seguía sintiéndose aludido por los carteles publicitarios y por la radio y la tele, aunque no le daba demasiada importancia. Aproximadamente seis meses después del alta se le retiró tanto la medicación antipsicótica como el litio. Después de eso las ideas extrañas se hicieron mucho más frecuentes y comenzó a oír voces de nuevo, aunque procuraba no hacerles caso. Tras tres semanas así comenzó a sentirse de nuevo “con las pilas a tope”, muy enérgico, hipersexual y sin sueño. Una semana después sus compañeros de piso lo llevaron a solicitar la readmisión en el hospital, con síntomas similares a los que le habían llevado a la hospitalización. Julián respondió en pocos días al litio, volviendo a un estado de ánimo normal, y después de un mes de tratamiento combinado con litio y risperidona desaparecieron las voces y las ideas delirantes se hicieron menos frecuentes y molestas. De nuevo fue dado de alta y volvió a los estudios, que finalizó satisfactoriamente. Desde entonces sigue el tratamiento combinado y no ha vuelto a notar cambios importantes en su estado de ánimo, aunque a veces sigue teniendo “ideas rayantes”, a las que no presta demasiada atención....