Apuntes completos Psicopatología General II PDF

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Bárbara Arrios 1 RESUMEN 1º PRUEBA PSICOPATOLOGÍA II SÍNDROMES PSICÓTICOS Hablamos de estos cuando estamos frente a pacientes que clínicamente han perdido el juicio de la realidad (alucinar, delirar, catatonia). Estos cuadros implican una pérdida de la realidad consensual. a. ENDÓGENOS Se fundamenta...

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RESUMEN 1º PRUEBA PSICOPATOLOGÍA II SÍNDROMES PSICÓTICOS Hablamos de estos cuando estamos frente a pacientes que clínicamente han perdido el juicio de la realidad (alucinar, delirar, catatonia). Estos cuadros implican una pérdida de la realidad consensual. a. ENDÓGENOS Se fundamenta principalmente en la fisiopatología cerebral. Alteraciones de la actividad cerebral, vinculadas a la neurotransmisión, flujo sanguíneo. Secundariamente encontramos algunas anomalías estructurales menores. No hay daño grueso en la estructura del cerebro, sino que en el funcionamiento. ESQUIZOFRENIA Conjunto de cuadros clínicos que parten en la juventud de forma temprana. Parte lentamente y de manera no evidente, la enfermedad se instala de a poco y tiene consecuencias devastadoras en la personalidad de los pacientes. Al tener un curso crónico, esta enfermedad va a dañar los años que son potencialmente más productivos de la vida de las personas (15-20 años aprox. en los hombres;25-35 años aprox. en mujeres). En niños puede haber esquizofrenia, aunque son casos atípicos, además la presentación es diferente y se presta para dudas de diagnóstico. La esquizofrenia más frecuente es la paranoide. La gran mayoría no puede hacer una vida normal. Ahora, el 40% de los pacientes tiene una buena recuperación, aunque tenga el trastorno durante toda la vida, lo que implica que puedan haber recaídas. Otro 40% no puede ser completamente independiente. Un 15% se define incurable (no responde ni a la terapia electrocombulsiva). Muchos esquizofrénicos son dependientes de droga/alcohólicos, o con trastornos del ánimo. Delirio Esquizofrénico = es siempre un delirio primario (ideas delirantes), uno no entiende el contenido del delirio desde el afecto en curso, no hay un afecto exacerbado que lo explique. Transcurre en un contexto de aplanamiento afectivo. Su sistematización (la fundamentación) es mala, no son capaces de estructurarlos coherentemente (tener en cuenta los síntomas de Bleuler). Aunque hay pacientes que estructuran mejor el delirio. El contenido más frecuente es el paranoide, aunque se pueden dar todas las temáticas (megalomanía, de ruina, etc.) Nos importa más cómo es el delirio, ya que este delirio tiende a ser bizarro. Alucinaciones = La más frecuente es la pseudoalucinaciones auditivas, aunque pueden estar presentes todas las modalidades (olfativas, gustativas, táctiles, etc.). La segunda más frecuente son las alucinaciones cenestésicas. ** Pseudoalucinacion > dentro/alucinación > campo externo

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**En general tiende a no haber coherencia entre el delirio y la alucinación. En los pacientes depresivos, bipolares hay concordancia. Los esquizofrénicos van perdiendo el sentido de la temporalidad de la existencia, el cómo perciben el tiempo, la temporalidad se disgrega y aparece la atemporalidad > paciente sabe donde está pero su vivencia subjetiva se vuelve atemporal. Condensa pasado-presente como si fuese lo mismo. Vivencia interna se desorganiza. Otros la llaman “pseudo desorientación temporoespacial”. La esquizofrenia es una psicosis lúcida. La función de alerta de la conciencia y la orientación temporo espacial está intacta. En la esquizofrenia existen 3 etapas: 1. premorbida o trema > aumento progresivo de manifestaciones de la enfermedad, que a veces puede ser latente o sutil. Ciertos cambios paulatinos en su personalidad, comenzará a disminuir el interés por el contacto social, ciertas conductas de aislamiento, cierta despreocupación por el aseo personas. Tendencia incipiente hacia la pérdida de la evidencia natural, como si progresivamente comenzara a crecer una sensación de desrealización y despersonalización, se va sintiendo más extraño en el mundo y consigo mismo, existe una sensación progresiva de la pérdida de la certeza de la existencia. Sensación de perplejidad, no reconoce el mundo circundante, es angustiosa. Sensación de desorganización del sistema del conocimiento. Se debe tener en cuenta la vivencia personal del paciente. Se podría aplicar un tratamiento preventivo antipsicótico. Inicio de disfunciones cognitivas, tendencia a la hipoquinesia, conductas estuporosas, podría aparecer irritabilidad, hiperestesia. 2. brote o fase activa > con los tratamientos actuales puede durar un mes como máximo. Sin tratamiento puede durar meses. 3. residual o defecto esquizofrénico (secuelas) > tiene al menos dos síntomas positivos atenuados o bien la presencia de síntomas negativos. Hay pacientes que entran de inmediato en el brote, aunque la mayoria tiene un trema. Reseña histórica Kraepelin creo el concepto de demencia precoz. La llamó así por su aparición en la juventud y porque terminaba en un empobrecimiento afectivo y en una perturbación de los procesos cognitivos, que recordaba a las demencias propias de la edad avanzada. Este autor considera que se deben analizar los síntomas a través del tiempo, siendo la historia clínica la herramienta más importante para hacer el diagnóstico. Esta enfermedad tendría una evolución deteriorante.

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Breuler dice que no interesa la historia clínica, sino que el buen diagnóstico debe hacerse en ciertos síntomas fundamentales presentes en la entrevista. El método en psiquiatría sería el examen mental. Dice que estos pacientes se llaman Esquizofrénicos (división de la mente). Lo más importante en este cuadro para el es que se pierde la función unitaria de la personalidad. Se pierde la integración entre las funciones psíquicas, todo funciona por su cuenta. Breuler se preocupó más del estado que del curso evolutivo. Síntomas fundamentales según Bleuler:

- trastornos de la asociación: trastornos del curso formal del pensamiento, es decir, de la estructura de este (pensamiento laxo, disgregado, jergafasia, pararespuesta, bloqueo, tangencial, etc.). Se va deteriorando la capacidad de iniciar, desarrollar y terminar una idea.

- trastornos de la afectividad: predominantemente trastornos deficitarios, afectos se van empobreciendo. Lo más característico es la disminución de la modulación afectiva (aplanamiento afectivo), también están las paratimias (afecto discordante con la situación en curso).

- ambivalencia: coexistencia simultánea de dos realidades radicalmente contradictorias. Se expresa en síntoma como ambivalencia (1) ideativa, (2) afectiva, (3) volitiva o de la voluntad y (4) motora o ambitendencia.

- autismo: predominio de la vida subjetiva interior en desmedro de la realidad objetiva circundante. Pacientes se quedan en su propio mundo, no les interesa genuinamente el contacto con la realidad (al menos cuando están en brote). Siempre hay una tendencia a irse hacia adentro. En la entrevista se puede ver a través del Pseudocontacto. Minkowski los dividía en autismo rico y pobre (dependiendo de lo que haya en su interior, mundo interno). Diferencia entre autistas y esquizofrénicos: autistas

esquizofrénicos

lenguaje precario

lenguaje con deterioro en algunos pacientes

no tienen delirios ni alucinaciones

delirios y alucinaciones es mucho más prevalentes

comienza desde muy temprano

comienza por lo general en la adolescencia-adultez

Jaspers pone énfasis en el discurso evolutivo de la esquizofrenia. La definió como proceso psíquico. Jaspers divide lo evolutivo en proceso y desarrollo. (1) Procesos: en la biografía del paciente, sin haber evento desencadenante o ser necesarios, hay un quiebre vital. Aparición repentina de fenómenos psicopatológicos. Este quiebre lo denomina “brote” > aparición súbita de fenómenos psicopatológicos, los cuales son cualitativamente distintos a la

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biografía del paciente, cambia radicalmente. En el brote se produce una distorsión de las funciones psíquicas pre existentes o aparecen funciones psíquicas como los delirios, alucinaciones, catatonia y desorganización. Este proceso es incomprensible para el observador. Después, en todo proceso, luego de salir de la psicosis hay una resta de funciones, deja de ser el que era antes, comienza a tener defectos cognitivos, etc. Cada vez que hay un nuevo brote, el paciente va a ir teniendo un mayor deterioro de la personalidad. Al terminar el brote, puede aparecer depresión, ansiedad, actos suicidas (50% lo intenta y 10% de mortalidad), vulnerabilidad es más alto después del primer brote. Lo más conveniente es la psicoterapia, se debe ayudar a enfrentar la culpa, vergüenza, el duelo de las funciones, proyectarse hacia un futuro. Hay algunos fármacos que permiten sacar el brote, y algunos aportan también al nivel de recaídas. (2) Desarrollo: cuando hay una biografía, una personalidad y un evento desencadenante y el paciente hace una fase. Hace psicosis, pero lo que es distinto es que los síntomas de la fase tienen que ver directamente con los eventos o con la personalidad. Lo que pasa después, es que el paciente vuelve al estado basal, recupera el nivel previo de funcionamiento. Ej. bipolaridad.

Kurt Schneider ordena los síntomas de la esquizofrenia en función de lo más frecuente.

- Síntomas de primer orden (más frecuente): (1) voces audibles (pseudoalucinaciones auditivas), (2) voces que comentan los actos del paciente o voces dialogantes, (3) difusión del pensamiento, el cual puede salir de la cabeza y ser público, como si lo materializaran, (4) eco del pensamiento, el cual sale de la cabeza y rebota, vuelve a entrar, etc., (transgresión de los límites corporales). Crow-Andreasen: Distinguieron 2 grupos de síntomas (+) y (-) que responden diferencialmente al tratamiento farmacológico:

- Síntomas positivos: todos los síntomas que implican nuevas funciones o bien la distorsión de funciones psíquicas. Todo lo extraño, bizarro, más abiertamente psicotico. Ej. desorganización (conducta, pensamiento, lenguaje), catatonia, delirios y las alucinaciones.

- Síntomas negativos: deficitarios, representa lo que se resta, lo que va disminuyendo en los pacientes esquizofrenicos. Ej. aplanamiento afectivo, autismo, abulia (pérdida de voluntad), deficit cognoscitivo como disminución de la atención, memoria de trabajo o memoria secuencial a corto plazo, alogia (disminución de la capacidad de iniciar activamente conversaciones, se pierde el lenguaje verbal espontáneo) . Hacen un nexo/vínculo con mecanismo fisiopatológicos, es decir, estos síntomas tendrían una fisiopatología diferencial, donde adquiere un rol predominante la actividad dopaminérgica.

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Los síntomas positivos se vincularían a una hiperdopaminergia subcortical > mesolímbico, hipotalámico. Los síntomas negativos se vincularían a una hipodopaminérgica a nivel de lóbulos prefrontales Esto marca una diferencia en términos del tratamiento farmacológico de los pacientes. Antes de los 90’, los pacientes eran tratados con antipsicóticos clásicos, los cuales disminuían la dopamina en todo el cerebro, de modo que aumentaban los síntomas negativos. Epidemiología Prevalencia varía de 0,5 a 1,5 en la población general. La realidad nacional nos muestra un 0,8%. La prevalencia en mujeres es igual a hombres, aunque los hombres comienzan de forma temprana. En los hombres el cuadro clínico es más grave, responden menos al tratamiento, además tienen más brotes por lo que necesitan más hospitalización. Progesterona y estrógeno tendría un rol protector en términos del deterioro del SNC. Mayor frecuencia en personas nacidas en invierno o a comienzos de la primavera > hay evidencia que nos sugiere que la esquizofrenia sería una enfermedad del neurodesarrollo. Pareciera ser que estos pacientes tienen una alteración en el proceso de la migración neuronal y ciertas capas neurológicas estarían interconectadas de un modo anómalo. Esto ocurre en el periodo embrionario, y pareciera ser que el nacimiento invernal se asocia más a la expresión de estas manifestaciones por los virus que se presentan. Lo que ocurre es que el cerebro sería capas de detectar estas conexiones anómalas y no las ocupa, sin embargo, en la poda neuronal (adolescencia) habría un error filogenético, se pierden las capas bien conectadas y se activan las mal conectadas. Para que esto ocurra tienen que haber variables genéticas, además de consumo de drogas y alcohol (generan daños neuronales). Esquizofrénicos tienen mayor mortalidad en accidentes (relacionado con síntomas positivos) y causas naturales (relacionado con síntomas negativos) que la población general. Fuman más, es frecuente el consumo de drogas como la marihuana y la cocaína (lo que se asocia a un peor diagnóstico). El consumo de tabaco mejoraría durante algunos minutos los síntomas negativos, pareciera ser que mientras el paciente fuma, aumenta la iniciativa y logra enfocar mejor la atención durante algunos minutos. Tabaco provoca una sensación de bienestar que después tiene una post reacción afectiva que puede generar adicción. Factores que aumentan agresividad > consumo de sustancias, no tratamiento, sintomatología paranoide. Mayor prevalencia en personas de grandes ciudades; mientras que sigue un curso más benigno en países de menor desarrollo.

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En países desarrollados > nivel socioeconómico más bajo; consecuencia de un descenso social por la enfermedad. ¿puede que existan signos pre esquizofrenicos en la infancia? > hay elementos que nos pueden hacer sospechar. Son llamados signos neurológicos blandos: algunas dificultades motoras (torpeza o falla de coordinación), 90% de los esquizofrénicos tiene problemas de aprendizaje en la infancia, lo que nos habla también de ciertas dificultades a nivel neurológico, tienden a tener una hipertonia muscular (correlaciona con la esquizofrenia catatonica), se han visto también deficiencia (disminución) en la capacidad de rotación de los globos oculares, mayor tendencia a una mirada más fija, campo restringido (se relaciona con el lóbulo prefrontal, que se relaciona con los síntomas negativos). Otro factor de riesgo es tener una personalidad esquizoide o esquizotípica. La hipoxia es otro factor de riesgo. Consumo de aspirina dentro del embarazo aumenta la probabilidad. Si no hay antecedentes genéticos la probabilidad es 1%. Se puede disminuir la probabilidad abordando los factores de riesgo que son modificables: eliminar consumo de sustancias, disminuir el estrés tratando de hacer una vida relativamente normal, identificar si existen variables de riesgo familiar (doble vinculares/alta expresividad emocional facilitan recaídas y los desencadenamiento). Suicidio: 50% intenta; entre 10 y 15% muere por esta causa Tener un trastorno mental aumenta la probabilidad de suicidio: 1. P.M.D 2. T.D.M 3. Dependencia 4. Esquizofrenia (10%) > periodo de mayor riesgo: post brote. Neurobiología de la esquizofrenia Hallazgos que contribuyen al diagnóstico.

- Disfunción del sistema límbico, especialmente en el hipocampo y corteza cingulada - Disfunción de la corteza frontal dorsolateral > disminuye el flujo sanguíneo, resonancia magnética nos puede mostrar una disminución del volumen total del cerebro, al igual que el peso cerebral. 60% aparece la hipertrofia ventricular, tienden a ensancharse aumentando su volumen, pareciera que esto se produce por una pérdida de sustancia gris (ocupada por el espacio ventricular). Desde el punto de vista histológico, hay anormalidades de las neuronas del hipocampo y del cerebelo. Hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia:

- Hiperfunción dopaminérgica a nivel subcortical - ¿Aumento neto de dopamina?

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- ¿Aumento del número de receptores dopaminérgicos? > si tengo mucha dopamina durante mucho tiempo en el cerebro se dañarán ciertas estructuras cerebrales.

- ¿Aumento de la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos? Etiopatología

- Factores psicosociales = doble vinculares y alta expresividad > Hipótesis de disfunción familiar (familias esquizofrenígenas: madre sobreprotectora y dominante; padre ausente o poco involucrado y lenguaje doble vincular). Diagnóstico 1. DSM-IV criterios: A. Síntomas característicos: 2 o más de los siguientes durante 1 mes (o menos si está en tratamiento). En caso de tratarse de ideas delirantes o extrañas o de una voz/voces (alucinación) que comentan el pensamiento o comportamiento del sujeto, se requiere sólo 1. - ideas delirantes - alucinaciones - lenguaje desorganizado - comportamiento gravemente desorganizado - síntomas negativos B. Disfunción social/laboral: es muy significativa, ya que hay un quiebre vital. Con la aparición del brote el paciente queda inhabilitado para trabajar. C. Duración de al menos 6 meses (incluido un mes del criterio A): para hacer el diagnóstico debe haber al menos una evolución de seis meses de este trastorno, sin embargo, se debe tener en cuenta la historia clínica. Fase premorbida + Activa + Residual > o = 6 meses. Hay pacientes que no cumplen los 6 meses, y que a los 5 meses el paciente repunta, tienen todos los síntomas pero no cumple el criterio temporal = Trastorno esquizofreniforme > tienen un alto riesgo de ser esquizofrénicos. Debe durar como mínimo 1 mes, si dura menos de un mes es psicosis (trastorno psicótico breve) —> psicógenos, estresores potentes desencadenantes. Lo mínimo para diagnósticarlo es 1 día. Cuando dura menos de un día, se habla de episodio micropsicótico, que se ve con más frecuencia en los desórdenes de personalidad (Cluster A y B) y esquizotípico. D. Exclusión de trastorno esquizoafectivo y del estado del ánimo: esquizoafectivo se refiere a un paciente que tiene una presentación clínica típica de una psicosis del ánimo (depresión psicótica/trastorno bipolar psicótico). Se habla de esquizoafectivo cuando en un periodo de su fase anímica psicótica ha tenido síntomas esquizomorfos (que se dan con la fase) que no son

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concordantes con el estado de ánimo del paciente. El periodo mínimo es de 2 semanas. Esto quiere decir que son pacientes que no se saben si son esquizofrénicos o con trastornos del ánimo psicótico = esquizoafectivo. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: historia clínica, si no está capacitado para decir, se hace una anamnesis externa. Estudio de pelo también puede ayudar. Si el paciente ha tenido un consumo “significativo” de drogas en el último mes no se puede decir completamente que es esquizofrenia. En los pacientes realmente esquizofrénicos, si se deja el consumo de drogas la sintomatología no cesa. Se debe descartar enfermedad médica, se debe hacer una tomografía axial computarizada y al menos un electroencéfalocardiograma > ayuda a descartar epilepsia, ya que hay epilépticos que se expresan en psicosis epiléptica. F.

Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Distinción entre autismo, Asperger vs esquizofrenia. Si alguien ha sido diagnosticado durante la infancia o adolescencia temprana con Autismo o Asperger, podría también desarrollar la comorbilidad esquizofrénica. Para que ocurra deben estar presentes todos los criterios anteriores. La excepción es que el criterio A siempre debe incluir o ideas delirantes o alucinaciones. Si estamos frente a un Asperger/Autismo, ninguno de los otros 3 síntomas (lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o síntomas negativos) podrían ser inherentes al Autismo/Asperger.

Autismo y Asperger tienen un inicio temprano. Se expresan con adquisición de ciertas habilidades lingüísticas o motoras que posteriormente irán disminuyendo. Estos no tienen delirios ni alucinaciones. ** mientras más cerca de la bipolaridad mejor el pronóstico, más cerca de la esquizofrenia peor pronóstico. Depresión

Manía

Esquizofrenia

Tristeza vital

Afectividad expansiva

Afectividad aplanada o desorganizada

Delirios de culpa, hipocondría

Megalomanía, invención

Bradipsiquia, bradilalia

Taquipsiquia, taquilalia

Velocidad normal del pensamiento o inhibición.

Estructura del pensamiento se mantiene

Estructura del...