Práctico - Encuesta definitiva - Consentimiento informado - Cuestionario PDF

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Encuesta definitiva - Consentimiento informado - Cuestionario...

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Encuestador 

CODIGO Nºencuestado 

Asignatura: Nutrición Humana (NUH) 2º Grado Nutrición Humana y Dietética Curso 2013/2014

  CONSENTIMIENTOINFORMADO Cuestionarioparaelestudionutricionaldeestudiantesuniversitariosdel CampusdeLorca(PrácticasNUH) El presente cuestionario forma parte de las prácticas de Nutrición Humana (NUH) del Grado en Nutrición Humana y Dietética y pretende recabar información sobre hábitos de vida, dietéticos y de actividad física. Dicha información pasará a formar parte de una base de datos de los alumnos de la asignatura de Nutrición Humanade laUniversidad deMurciaparasu usoenestudiosepidemiológicos, bajo la responsabilidaddedichogrupo,confinesdeinvestigaciónysinánimodelucro. Le recordamos que su participación es totalmente voluntaria, de forma que podrá dejar de participar en cualquier momento sin tener que dar explicaciones. Los datosserántratadosycustodiadosconrespetoasuintimidadyalavigentenormativa deproteccióndedatos,deformaquelainformacióncontenidaenestecuestionariose mantendrá en completa confidencialidad. Además, usted tiene derecho a cancelar o rectificar dicha información y en ningún momento sus datos se utilizarán para otros finesnodescritosenlapresentehoja. D./Dª.____________________________________________________________ con DNI____________________,doymiconsentimientoparaquemisdatosseanincluidos y utilizados por este Grupo, sin posibilidad de compartir o ceder éstos a ningún otro investigador, grupo o centro distinto del responsable de esta investigación o para cualquierotrofin. Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento, comprendo los compromisos que asumo y los acepto expresamente. Y, por ello, firmo este consentimiento informado de forma voluntaria. Al firmar este consentimiento no renuncioaningunodemisderechos.    Fdo.:      En………………..……………….……...a……..de…………………….de2013 

Encuestador 

CODIGO Nºencuestado 

Asignatura: Nutrición Humana (NUH) 2º Grado Nutrición Humana y Dietética Curso 2013/2014

Edad Peso (Kg) Sexo: Altura (cm) Grado (Nutrición/Enfermería) −

Tipo de residencia: □ Piso de estudiantes compartido

□ Vivo solo/a

□Con familiar,

pareja −

−

¿Fumas? ¿En qué cantidad? □ No

□ Sí (cantidad…………………………..)

¿Consumes alcohol? ¿Con qué frecuencia? □ No □ Sí (cantidad, tipo…………………………..)

− ¿Sufres alguna intolerancia o alergia alimentaria? En caso afirmativo indica cuál. □ No □ Sí,............................................. −

En tu vida cotidiana, ¿Padeces nerviosismo, estrés o ansiedad? □No □Sí

−

¿Tienes hijos? □ No

−

¿Cocinas en tu casa? □ No □ Sí

□ Sí (número de hijos………...) □A veces

−

¿Dónde comes habitualmente? □ En casa □ Fuera de casa

−

¿Cómo sueles comer habitualmente? □ Solo □ En compañía

−

¿Has realizado algún tipo de dieta durante el último año? □ No □ Sí (Indique cual………………….……………)

− ¿Sufres alguna enfermedad tipo: coronarias, hipertensión, diabetes, obesidad, etc? En caso afirmativo indique cuál. □No □Sí,…..................................................................

Encuestador 

CODIGO Nºencuestado 

Asignatura: Nutrición Humana (NUH) 2º Grado Nutrición Humana y Dietética Curso 2013/2014

−

¿Existen antecedentes de hipercolesterolemia en tu familia? □No □Sí □No sabe/no contesta

−

¿Existen antecedentes de diabetes en tu familia? □No □Sí □No sabe/no contesta

−

¿Existen antecedentes de obesidad en tu familia? □No □Sí □No sabe/no contesta

-

¿Tomas algún tipo de medicación en la actualidad) □No □ Sí (Cual….....................................................)

−

¿Compras tu mismo los alimentos? □No □Sí □ A veces

−

En alimentación, le das prioridad a: □ La calidad □El precio □ Ambos

□ Indiferente

¿Tienes conocimientos sobre alimentación? □No □Sí En caso afirmativo, indica las fuentes de información: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………

−

−

¿Crees que tus hábitos alimentarios son correctos? □No □Sí

−

¿Consumes algún tipo de estupefacientes? □No □Sí

−

¿Sueles consumir comida étnica? □No □Sí

−

¿Tienes en cuenta las calorías que ingieres al día? □No □Sí

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Asignatura: Nutrición Humana (NUH) 2º Grado Nutrición Humana y Dietética Curso 2013/2014

Cuestionario para calcular la actividad física Preguntas

Laboral

Fin de semana/festivo

¿Cuántas horas duermes por la noche? Si duermes siesta, ¿cuántas horas lo haces? ¿Qué número de horas dedicas a ver la televisión diariamente? Si tienes hijos o cuidas de algún niño pequeño, ¿Cuántas horas les dedicas al dia? ¿Cuánto tiempo dedicas a actividades como videojuegos, ordenador, etc.? ¿Y a estudiar? ¿Cuántas horas estás en clase? ¿Cuántas horas diarias utilizas para tareas del hogar? (limpiar, cocinar, etc. ¿Cuánto tiempo empleas en comer, sumando todas las comidas diarias? ¿Cuánto tiempo sales de fiesta al día? Actividad:

¿Realizas algún tipo de actividad deportiva? (especifica la actividad y las horas de realización diarias).

¿Trabajas? En caso afirmativo especifica tu empleo y las horas dedicadas a él diariamente.

Horas:

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-

-

-

-

Empleo:

Actividad:

Horas:

Empleo:

Horas:

Horas:

¿Mantienes relaciones sexuales? ¿Con qué frecuencia? Especifica más actividades que frecuentes a lo largo del día, por ejemplo viajar en tren, autobús, andando o salir de fiesta, quedar con los amigos, etc. y el tiempo que utilizas para esas actividades. Laboral Actividad:

Fin de semana o festivo Actividad: Tiempo:

Tiempo:

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Encuestador 

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Asignatura: Nutrición Humana (NUH) 2º Grado Nutrición Humana y Dietética Curso 2013/2014

15¿Cómo te consideras: Muy activo

Activo

Poco activo

Sedentario?

16. – ¿Vives en un piso o en planta baja? ¿A qué altura? Piso

Planta baja

Altura…………………

17. – ¿Cómo accedes a tu vivienda? Escalera

Ascensor

18. – ¿Cuál es tu forma de desplazamiento habitual? ……………………………………………………………………………………………………………… 19. Estás embarazada o en periodo de lactancia? Embarazada

Lactante

20 ¿Sufres estrés? Si

No

¿Cómo te afecta en tu día a día?...............................................

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Asignatura: Nutrición Humana (NUH) 2º Grado Nutrición Humana y Dietética Curso 2013/2014

PRODUCTOS SI Lácteos y derivados: Leche Yogurt Queso Helado Otros:…………………………………….. Huevos Carnes: Cerdo Ternera Ovino Aves (pollo, pavo) Otros:……………………………………….. Pescado: Pescado blanco (tipo merluza, panga...) Pescado azul (tipo salmón, sardina...) Moluscos y crustáceos Verduras y hortalizas: Berenjena Calabacín Cebolla Ajo Judías Pimientos Pepino Patatas Zanahoria Lechuga Tomate Espinacas Escarola Champiñón Alcachofa Coliflor Otros:………………………………………… Legumbres: Lentejas Garbanzos Alubias Soja y derivados Otros:………………………………………. Cereales: Arroz Maíz Pasta Muesli Pan Blanco Pan Integral Pan de molde Avena Otros:……………………………………….. Azúcares, chocolates y grasas: Aceite de Oliva Aceite de girasol Mantequilla

NO

FRECUENCIA VECES DIA VECES SEMANA

VECES MES

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Asignatura: Nutrición Humana (NUH) 2º Grado Nutrición Humana y Dietética Curso 2013/2014

PRODUCTOS SI Margarina Azúcar Bollería industrial Bollería casera Galletas Miel Chucherías Mermeladas Snacks Otros:……………………………………….. Bebidas: Agua Zumos naturales Zumos envasados Energéticas Café Té o infusión Refrescos azucarados Refrescos sin azúcar Cerveza Vino Licores de alta graduación (ron, ginebra…) Otros:…………………………………………. Frutos secos: Salsas y especias: Mayonesa Ketchup Mostaza Sal Otros: Comidas preparadas (especificar): ……………………………………………. Frutas Plátano Manzana Pera kiwi Otros:………………………………………



NO

FRECUENCIA VECES DIA VECES SEMANA

VECES MES

Indica los alimentos (incluyendo bebidas) consumidas el día anterior concretando la cantidad o ración de cada uno. 1 cucharada de azúcar

1 manzana

Ejemplo de desayuno: (ración y alimento)

1 taza de leche

Alimento consumido y cantidad

DESAYUNO

MEDIA MAÑANA

COMIDA

MERIENDA

CENA

Antes de dormir Otros (alcohol, bebidas deportivas..)

4 galletas tipo maría

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Asignatura: Nutrición Humana (NUH) 2º Grado Nutrición Humana y Dietética Curso 2013/2014

Día de la semana: _______________ Información adicional/preparación...