Prefon - retraite complementaire PDF

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En comple´tant le bulletin joint

En ligne avec signature e´lectronique www.prefon-retraite.fr/souscription

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3025

B UL L ETIN D’ A FFIL IATION PRÉFON-RETRAITE À ret ourner sans affranchir à : PRÉFON - AUTORISATION 40980 - 75385 PARIS CEDEX 08 Merci de joindre le bullet in d’af ation complet la phot oc opie recto/ verso de votre pièce d’identité un RIB à votre nom pour les personnes ayant choisi le prélèvement automatique Pensez à conserver une copie de ce bulletin d’af ation.

Code

Cadre réservé à Préfon

1 - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’AFFILIÉ Je soussigné(e)

Mme

M.

Nom d' usage __________________________________________________________________________________________

Prénom ___________________________________________ Nom de naissance _____________________________________________________________ Né(e) le

ac / ac

/ abbc

à

_____________________________________________________________________

Nationalité _____________________________________________________________________ Situation de famille

célibataire

marié(e)

N° d ’im mat r ic ulat ion à la Séc ur it é Soc iale

veuf(ve)

Résidence fiscale française : divorcé(e)

Département Oui

ac .

Non

pacsé(e)

abbbbbbbbbbbc ac

Adresse ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Code postal a b b b c Ville _______________________________________________________________ Pays ________________________________ Téléphone fixe a c a c a c a c a c Téléphone mobile a c a c a c a c a c L’Af é a le droit de s’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique, ce qui lui permet de ne pas être démarché par des professionnels avec lesquels il n’a pas de contrats en cours (modalités sur le site www.bloctel.gouv.fr). E-mail ______________________________________________________________________________________________________________________________ Je souhaite être informé(e) de l’actualité Préfon

Oui

Non

Je souhaite être informé(e) de l’actualité des partenaires Préfon Je m’af

Oui

Non

e en qualit é de :

Fon ct i onnaire ou agent pu bl ic en ac ti vit é. Anc ien fo nc t ionnair e ou agen t pu bl ic. Je reconnais sur l’honneur avoir été agent de la fonction publique. Je note ci-après les coordonnées de l’administration, la collectivité ou l’établissement public dans lequel je travaille ou j’ai travaillé : Établissement _____________________________________________________________________________________________________________________ Adresse __________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Code postal a b b b c Ville ___________________________________________________________________________________________________ Catégorie A B C Hors classe Fonction Publique État Territoriale Hospitalière Con joi nt (e) ou p ar t enair e de PACS d’un fonctionnaire.

S'il(elle) est af

é(e) à Préfon-Ret rait e, j' indique son N° d' af

6b 02 é(e) : a bbbbbbbbc

PUPH, M CUPH. Veuf (ve) de f onc t ionnaire. Aut r e : précisez _________________________________________________________________________________________________________________

2 - COTISATION

abbc

J e c hoi sis la c lasse d e c ot isat io n Classes exi st ant es 01 , 0 3, 05 , 06, 07 , 08 , 09 , 10, 12 , 1 5, 18 , 24 , 30 , 4 5, 6 0, 80, 1 00. Les montants des classes de cotisation sont détaillés au dos de ce bulletin d’affiliation. J e c hoi sis d e payer m a c ot isat ion : Par pr élèvem en t aut om at iqu e

mensuel

trimestriel

semestriel

annuel, à partir du mois de ____________________________.

Dans ce cas, je complète le mandat de prélèvement SEPA ci-contre que je joins avec un RIB (Relevé d’Identité Bancaire) à mon nom et la photocopie recto/verso, datée et signée de ma pièce d’identité en cours de validité. Par chèque tiré sur mon compte bancaire

un montant de a b b b b c a c

€ (en fonction de la classe de cotisation choisie) à l’ordre

3 - VERSEMENT EXCEPTIONNEL (facultatif - article 7 de la Notice d' information) J e ver se a b b b b c , a c € que je règle par chèque ci-joint tiré sur mon compte bancaire à l’ordre de Préfon-Retraite.

4 - BÉNÉFICIAIRE DE LA RÉVERSION EN CAS DE DÉCÈS (art. 20, 21 et 22 de la Notice d' Information) Par défaut, les dro its ac quis sont réversibles. Lorsque le bénéficiaire est nommément désigné, il est recommandé à l’affilié de porter au contrat les coordonnées de ce dernier qui seront utilisées par l’assureur en cas de décès de l’affilié (nom, prénom, date et lieu de naissance, lien de parenté éventuellement). Oui, j’opte pour la réversion et j’indique ci-après les coordonnées du béné ciaire : Si je suis m arié(e) ou pacsé(e), j’inscr is ci-d essous les coordonnées de m on conjoint ou par tenaire de PACS : Nom ________________________________________ Prénom ___________________________________ Né(e) le a c / a c / a b b c à _____________________________________________________________________

Département a c . Si je n e suis n i m arié(e) ni pacsé(e), j’inscr is ci-dessous les coor données du béné iaire : Nom ________________________________________ Prénom ___________________________________ Lien de parenté ____________________________ Né(e) le

ac / ac

/ abbc

à

_____________________________________________________________________

Département

Non, je renonce à la réversion. Je coche la case ci-contre et recopie la phrase suivante «j renonce à la réversion

ac .

:

_________________________________________________________________________________________________________________ Dans ce cas les points sont majorés de 1% conformément à l’article 20 de la Notice d’Inform ation. Il est possible de modi

r par la suite les options de réversion, selon les dispositions prévues par les art. 20, 21 et 22 de la Notice d'Information.

Faculté de renonciation : vous pouvez renoncer à votre affiliation au présent contrat dans un délai de 30 jours calendaires révolus qui suivent la date de conclusion de votre affiliation. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l’adresse suivante : Préfon-Retraite, Centre de Gestion, TSA 43878, 92894 Nanterre Cedex 9. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la Notice d’Information (art. 32).

Je déclare avoir pris connaissance et reçu la Notice d’Information du contrat Préfon-Retraite souscrit par l’association Préfon auprès de CNP Assurances. Je déclare souhaiter m’af er au régime de retraite complémentaire Préfon-Retraite et déclare satisfaire aux conditions d’af ation indiquées dans la Notice d’Information. Je donne mon accord à l’utilisation par l’assureur de la langue française pendant toute la durée de l’af ation. Je reconnais avoir pris connaissance des informations relatives à la vente à distance, comportant notamment les conditions d’exercice de la faculté de renonciation et un modèle de lettre de renonciation. Je m’engage à joindre à la présente demande d’af ation l’ensemble des pièces demandées. Je donne mandat à l’association Préfon pour agir en mon nom dans le cadre de la gestion du régime Préfon-Retraite. Je demande expressément la prise d’effet des garanties dès la date de conclusion de l’af ation indiquée sur le certi at d’af ation, sous réserve de l’encaissement de la première cotisation et sans attendre l’expiration du délai de renonciation. Je reconnais ne pas être majeur protégé (sous curatelle, tutelle ou sauvegarde de justice). Lecas échéant, merci deprendrecontact avec unconseiller Préfon.

Fait à ____________________________________________________

Signature

Le a c / a c / a b b c (date de conclusion de l’Affiliation)

Mandat de prélèvement SEPA

RÉFÉRENCE UNIQUE DU MANDAT a b b b b b b b b b b c

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez CNP Assurances à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions CNP Assurances. Le numéro dé itif de la référence unique du mandat correspondra au numéro de compte.

NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER Nom

________________________________________________________

Prénoms ______________________________________________________ N° et rue ______________________________________________________ Code postal a

bbbc

Ville ________________________ Pays__________

COORDONNÉES DE VOTRE COMPTE DE PRÉLÈVEMENT DES COTISATIONS IBAN (International Bank Account Number)

abbc abbc abbc abbc abbc abb c a bc Code international d’identi ation de votre banque - BIC (Bank Identi r Code)

abbbbbbbbbc Type de paiement : Paiement récurrent

SIGNATURE

Identi ant Créancier SEPA (ICS) de l’assureur : CNP Assurances

FR76ZZ Z127167 CNP ASSURANCES PRÉFON-RETRAITE Centre de Gestion TSA 43878 92894 Nanterre Cedex 9

DESTINATAIRE DU PAIEMENT

CNP Assurances Zone réservée à l’usage exclusif du créancier ou du destinataire du paiement

TRÈS IMPORTANT Prière de retourner cet imprimé en y joignant obligatoirement un Relevé d’Identité Bancaire à votre nom

MERCI DE REMPLIR CE COUPON INTÉGRALEMENT Vos droits concernant le présent mandat de prélèvement SEPA sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre Banque (ou prestataire de services de paiement au sens de la directive 2007/64/CE). Vous pouvez bénéficier du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les huit semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Pour toute information contenuedans le présent mandat deprélèvement SEPA, vous pourrez exercer vos droits d’opposition, d’accès et de rectifi cation tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Pour toute modifi cation ou révocation du mandat de prélèvement SEPA vous pouvez, en précisant la référence unique du mandat, vous adresser aux centres de clientèles ci-dessus. Les engagements réciproques résultant du contrat d’assurance doivent être exécutés de bonne foi

Des cotisations à la carte Adaptez votre niveau de cotisation en fonction de vos capacités d’aujourd’hui. Vous aurez ultérieurement la possibilité de changer de classe de cotisation dans les conditions prévues dans la Notice d’Information.

CLASSE DE COTISATION

MONTANT DE VOTRE COTISATION

CLASSE DE COTISATION

MONTANT DE VOTRE COTISATI ON

01

228 €/an

soit

19 €/mois

15

3 420 €/an

soit

285 €/mois

03

456 €/an

soit

38 €/mois

18

4 104 €/an

soit

342 €/mois

05

684 €/an

soit

57 €/mois

24

5 472 €/an

soit

456 €/mois

06

912 €/an

soit

76 €/mois

30

6 840 €/an

soit

570 €/mois

07

1 140 €/an

soit

95 €/mois

45

10 260 €/an

soit

855 €/mois

08

1 368 €/an

soit

114 €/mois

60

13 680 €/an

soit 1 140 €/mois

09

1 824 €/an

soit

152 €/mois

80

18 240 €/an

soit 1 520 €/mois

10

2 280 €/an

soit

190 €/mois

100

22 800 €/an

soit 1 900 €/mois

12

2 736 €/an

soit

228 €/mois Tableau de cotisations 2017

Com municat ion à caractère publicitaire. Les caractéristiques présentées, dont les conditions et limites sont détaillées dans la notice d’information, dépendent également de la législation en vigueur. Elles sont susceptibles d’évoluer. Informatique et lib erté : Des renseignements concernant l’affilié figurent pour certains d’entre eux dans les fichiers informatiques à l’usage de CNP Assurances et de Préfon-Distribution. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’affilié peut en obtenir communication et modification en adressant une demande écrite à CNP Assurances, correspondant informatique et libertés, 4 place Raoul Dautry, 75716 Paris Cedex 15 ou auprès de Préfon-Distribution, 12 bis rue de Courcelles 75008 Paris. Informations sur Préfon-Ret raite : Le régime PRÉFON-RETRAITE est un contrat d’assurance de groupe, régime régi par les articles L. 441-1 et suivants du Code des assurances, dont l’objet est la constitution et le service d’une retraite par rente au profit des affiliés. Il est souscrit par la Caisse nationale de prévoyance de la fonction publique (Préfon) association régie par la loi du 1 er juillet 1901 ayant son siège social au 12 bis rue de Courcelles, 75008 Paris. L’objet social de l’association est d’offrir aux fonctionnaires et assimilés des régimes de prévoyance complémentaire, notamment en matière de retraite ; d’assurer la représentation des affiliés auprès des pouvoirs publics et des gestionnaires des régimes créés ; de veiller au respect des valeurs des organisations syndicales fondatrices de solidarité, de progrès social et d’égalité dans la gestion des fonds collectés par les régimes créés, notamment par le choix d’investissements socialement responsables. Il est distribué par la S.A.S Préfon-Distribution au capital social de 200 000 € entièrement libéré. 794 053 629 R.C.S. Paris immatriculée à l’ORIAS sous le n° 13008416 et ayant son siège social au 12 bis rue de Courcelles, 75008 Paris. Préfon-Distribution propose aux agents publics, anciens agents publics et à leurs conjoints le régime de retraite Préfon-Retraite particulièrement conçu pour répondre à leurs attentes et à leurs spécificités. Il est souscrit auprès de CNP Assurances ayant son siège social au 4 place Raoul Dautry, 75716 Paris Cedex 15, S.A au capital de 686 18 77 entièrement libéré, 341 737 062 R.C.S. Paris, Entreprise régie par le Code des assurances, Groupe Caisse des Dépôts. CNP Assurances est réassurée pour le régime Préfon-Retraite par Axa, Groupama et Allianz. Retrouvez toutes nos informations sur : www.prefon-retraite.fr

BA -17 - Conception : BlueNeurones

Chez Préfon, nous sommes transparents

Notice d’information du régime de retraite complémentaire Préfon-Retraite Date d’application : 01/01/2018 NATURE DU CONTRAT

FRAIS

Préfon-Retraite est un régime de retraite complémentaire facultatif en points, régi par les dispositions du livre IV, titre IV, chapitre 1er du Code des assurances, constitué sous la forme d’un contrat d’assurance de groupe. Ce régime a pour objet la constitution et le service de rentes au pro des af és. Les droits et obligations de l’af é peuvent être modi s par des avenants au contrat, conclus entre CNP Assurances, assureur du régime, et l’Association PRÉFON. L’af é est préalablement informé de ces modi cations.

Les frais du régime sont

GARANTIES Préfon-Retraitecomporteunegarantieencas devie, des garanties complémentaires facultatives en cas de décès (réversion en cas de décès avant la liquidation des droits - articles 20 et 21 de la notice d’information - et réversion en cas de décès après la liquidation des droits - article 22 de la notice d’information), une allocation d’orphelin - article 27 de la notice d’information – et une garantie facultative en cas de dépendance qui donnent droit au versement d’une rente d’un montant équivalent à celui de la rente versée au titre du régime Préfon-Retraite (article 26 de la notice d’information). Préfon-Retraite ne comporte pas de garantie en capital, au moins égale aux sommes versées, nettes de frais. PARTICIPATION AUX BÉNÉFICES Préfon-Retraite ne prévoit pas de participation aux béné es contractuelle. La revalorisation des droits s’opère selon les règles spéci ques applicables à ce type de régime (cf. article 14 de la notice d’information) FACULTÉ DE TRANSFERT Préfon-Retraite comporte une faculté de transfert. L’af ation au régime Préfon-Retraite peut intervenir par l’exercice de la faculté de transfert au titre d’un autre contrat dit « contrat d’origine conformément à l’article 3.2 de la notice d’information. L’af é peut également demander le transfert de ses droits en cours de constitution vers un contrat ou un régime de même nature dans les conditions prévues à l’article 34 de la notice d’information. Les droits sont versés par CNP Assurances au nouvel organisme assureur dans les plus brefs délais si le régime relève des dispositions du livre IV, titre IV, chapitre 1er du Code des assurances et dans les 15 jours dans tous les autres cas.

és à :

• Frais de gestion administrative sur cotisations et transferts entrants 3,90% des cotisations encaissées dans l’exercice considéré et des transferts entrants, survenus dans le même exercice. La valeur d’acquisition des points tient compte de ces frais. • Frais de gestion

ancière en cours de vie de l’adhésion

0,49% de l’encours des provisions techniques net de provision de gestion de d’exercice et 2 % des produits anciers des actifs, nets de charges ancières, détenus en représentation de la Provision Technique Spéciale (PTS). • Frais de sortie - Indemnité de transfert Il n’y a pas de frais prélevés sur les rentes servies. Dans le seul cas d’exercice de la faculté de transfert, il existe une indemnité de transfert qui est de 5% maximum de la valeur de transfert. Cette indemnité est nulle à l’issue d’une période de 10 ans à compter de la date d’af ation. DURÉE D’ADHÉSION RECOMMANDÉE S’agissant d’un régime de retraitecomplémentaire facultatif, avec une sortie en rente viagère, sa souscription dépend notamment de la situation patrimoniale de l’af é, de son attitude vis-à-vis du risque, du régime cal en vigueur et des caractéristiques du contrat choisi. L’af é est invité à demander conseil auprès de CNP Assurances et/ou de l’Association PRÉFON ou son interlocuteur habituel. BÉNÉFICIAIRES EN CAS DE DÉCÈS Si l’af é est marié ou pacsé, il ne peut demander la réversion qu’au pro t de son conjoint ou de son partenaire de PACS. Si l’af é n’est pas marié ou pacsé, il peut demander la réversion au pro d’un béné aire librement désigné. L’af é peut désigner lebéné aireen cas de décès dans lebulletin individuel d’adhésion, et, ultérieurement par avenant à l’adhésion. La désignation du béné aire peut être effectuée par acte sous seing privé ou par acte authentique.

Cet encadré a pour objet d’attirer l’attention de l’affilié sur certaines dispositions essentielles de la notice d’information. Il est important que l’affilié lise intégralement la no...