Presbifagia; etapas y ejemplo de alteraciones PDF

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Disfagia, etapas de la deglución.
Presbifagia: evaluación y tratamiento...

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PRESBIFAGIA Recordatorio de la fisiología de la deglución: La deglución es el proceso neuromuscular complejo donde el bolo pasa de la boca, hacia la faringe y termina en el estómago. Se compone de 4 etapas, la profe dice que actualmente se consideran 3: Pre. Oral y oral: el objetivo de estas etapas son la formación del bolo cohesivo y eyección posterior de este por la lengua Faríngea: En esta etapa el objetivo es desencadenar el reflejo de la deglución por estimulación del musculo palatogloso en los pilares posteriores (este evento da inicio a la etapa faríngea). Para esto necesitamos:  Músculos faciales para que no se caiga el alimento y se pueda generar presión negativa para formar el bolo  Buena dentadura  Buena coordinación de toda la musculatura y órganos Esofágica: es de carácter del gastro, no tiene tanta injerencia el fonoaudiólogo. Si le llegan pacientes por reflujo hay que derivar al gastro por el tratamiento. Qué es la disfagia? La disfagia es un trastorno para tragar sólidos, liquidos y/o semisólidos, por una alteración en una o mas etapas de la deglución. Se pueden desencadenar neumonías, deshidratación, OVA y/o desnutrición. En esta área de la fonoaudiología hay que ser un profesional conocedor del tema porque es la única instancia donde se me puede morir un paciente si no hago el manejo adecuado, además es la patología mas frecuente que vemos en el área de adulto. Podemos tener distintas etiologías que generan disfagias: Estructural: cuando hay un daño orgánico, por ejemplo un tumor que afecta el trayecto del bolo. Neurológica: causa que afecte el cerebro o SNC, SNP o extrapiramidal Funcional: cuando hay alguna causa psicógena en donde el paciente no puede deglutir bien, por ejemplo las patologías conversivas. Esta disfagia aunque sea funcional se debe tratar como cualquier disfagia aunque el origen sea psiquiátrico Presbifagia La presbifagia es la cuarta clasificación de las disfagias, es decir, no se encuentra dentro de ninguna de las etiologías anteriores, ya que se debe a los cambios en a deglución propios de la edad. Son alteraciones en el proceso de la deglución secundario al envejecimiento fisiológico (saludable) por cambios estructurales (anatómicos que obstaculizan el paso del alimentos) y funcionales (neurofisiológicos que afectan la propulsión del bolo y los reflejos deglutorios), y que no se explica por otra patología. El paciente jamás se va a morir ni presentara las alteraciones que produce la disfagia (desnutrición, OVA, etc). Lo que si producirá son molestias, pero estas no deben afectar de forma significativa las AVD ni su estado nutricional porque como son cambios producto de la edad, el organismo se va adaptando. Todos estos antecedentes son importantes para hacer el dgo. Diferencial con disfagias.  

Presente en 15-40% en adultos mayores sanos (65a) 56-78% en AM Institucionalizado. Cuando uno busca información de disfagia salen estudios donde los adultos están institucionalizados, pero loa adultos que se encuentran en hogares u hospitalizados no son autovalentes, es decir, hay patologías de bases (neurológicas)

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LA PRESBIFAGIA ES UN TIPO DE DISFAGIA DONDE LA ETIOLOGIA NO ES NEUROLOGICA, NO ES FUNCIONAL, NI TAMPOCO ESTRUCTURAL, SINO QUE ES LA EDAD Causa: cambios en la estructura y fisiología orofaringea de la deglución – Disfunción muscular de cabeza y cuello (cambios anatómicos) – Disminución masa ósea laríngea. – Calcificación cartílagos laríngeos. – cambios neurofisiológicos. – Afecta principalmente consistencias líquidas y sólidas. Esto no produce un deterioro en la eficacia y seguridad de la deglución, es decir, el paciente sigue comiendo igual aunque le moleste (no hay desnutrición ni deshidratación) ni aumento de residuos faríngeos post-deglución que faciliten la producción de neumonías. Si se da desnutrición, deshidratación, neumonía, etc ya no estamos en presencia de una presbifagia.

Etapa preparatoria oral:  Atrofia de la musculatura oral, menor movilidad y fuerza mandibular/masticación es menos eficiente. Esto produce que se demoren mas tiempo en formar el bolo  Producen caída del bolo al piso y más tiempo de preparación del bolo (compensación al tener menos fuerza en la musculatura).  Mayor umbral para detección de sabores, olores por atrofia glándulas gustativas (mayor consumo de sal, menor sensibilidad oral y menor interés por comer). Necesitan mayor estimulación para percibir el estimulo, esto a nivel sensorial (gusto, olor) y SENSITIVO (que quede alimento en boca y el AM no lo perciba)  Degeneración del nervio olfatorio y mucosa olfatoria. (disminuye el apetito)  Mala salud oral:  Pérdida de piezas dentarias (edentamiento) 75% parcial; 25% total y periodontitis producen dificultad en formación del bolo. Cuando hay dientes sueltos se les pide que vayan al dentista para que le saquen estos dientes, ya que tiene riesgo de que se caigan y los aspiren  Mala higiene oral (75%) y dificultad para lavarme los dientes por problemas de motricidad  Atrofia de glándulas salivales dificultan lubricación del bolo (Xerostomía,30% AM), especialmente mayores volúmenes, consistencias secas y granos.  Deterioro de la visión (disminuye el apetito), porque las ganas de comer entran por la visión. Etapa oral:  Disminución del diámetro de fibras musculares de la lengua y sensibilidad (más lentas, menos eficientes, mas difícil coordinarlas).  Reducida fuerza y coordinación lingual.  Producen lentificación del tránsito del bolo y dificultad en el manejo de consistencias líquidas en grandes volúmenes (riesgo escape posterior)  El adulto mayor tiene la deglución entera retrasada, pero entre 1-2 segundos para el caso del reflejo Etapa faríngea  Menor movimiento cartílagos y ligamentos laríngeos y hioideos por la osificación que se produce.  Menor tono/peristalsis de la musculatura faríngea, hay mas posibilidades de que quede residuo en las paredes faríngeas sobre todo con consistencias secas.  Menor sensibilidad, movilidad, fuerza e incoordinación de musculatura faríngea y laríngea.

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 Retardo en el inicio del reflejo, especialmente a mayor volumen del bolo (20 ml). Requieren más degluciones para eliminar residuos.  Retardo en la elevación laríngea por alteración musculo-esqueletales.  Mayor penetración de alimentos, pero sin aspiración.  Retardo en la relajación del esfínter cricofaringeo.  Menor apertura del esfínter cricofaringea.  Mayor residuos a nivel faríngeo. Etapa Esofágica:  Mayor duración de la peristalsis esofágica con menor amplitud de contracción. Acá también pueden quedar residuos por el transito lento  Retraso de la relajación del esfinter post-deglución.  Mayor RGE. ESTAS SON LAS ALTERACIONES QUE SE PRESENTAN. HAY QUE FIJARSE QUE TIENE Y QUE NO TIENE EL PACIENTE PARA DESPUES ORIENTAR NUESTRA TERAPIA. Los pacientes que tienen algún déficit en la capacidad respiratoria como por ejemplo un EPOC va a hacer que respire más rápido. Por lo tanto debe coordinar la respiración con la deglución, porque con todo lo anterior se puede generar un escape posterior y si el AM no tiene coordinación en estas dos funciones va a aspirar. Al tener una menor capacidad respiratoria va a tener mayor incoordinación entre la respiración y la deglución (apnea, como mecanismo protector) La salud cognitiva tiene relacion con que se un AM autovalente, porque si tiene un alzheimer avanzado no estará en condiciones de alimentarse de forma autónoma. Además interfiere en las relaciones sociales durante la ingesta, ya que comer es también un acto social. Si tienes dificultades para comer te aislarás socialmente. Dysphagia in the Elderaly: Preliminary Evidence of Prevalence, Risk Factors, and Socioemotional Effects Nelson Roy, PhD; Joseph Stemple, PhD; Ray M. Merrill, Lisa Thomas

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Estudio prospectivo a 117 AM no institucionalizados. (39 H/78M; 76.1 años x) Se estudio la prevalencia, factores de riesgo, sintomatología y efecto socioemocional de la Presbifagia. Resultados: Prevalencia: 38% de inicio súbito y crónico Síntomas primarios: mayor tiempo de alimentación; tos; carraspeo; penetración de alimento antes, durante y después del reflejo; sensación de residuos de alimentos en faringe. Factores de riesgo: ACV; reflujo esofágico; dolor crónico, medicamentos. Por lo general el RFL es cuando esta durmiendo por eso irrita la zona, cuando son volúmenes altos uno traga esos residuos. Efectos socio-emocionales: limitar ingesta de alimentos, vergüenza, aislamiento social.

Ojo con los diagnósticos diferenciales, ya que estamos hablando de AM. Por lo tanto siempre es primero descartar enfermedades neurológicas súbitas o progresivas (AVE) o Sistémicas, que son las co-morbilidades que no podemos tratar (HTA, DM; artritis); tratamientos farmacológicos que con frecuencia se asocian a la tercera edad y afectan la deglución. “Todo lo anterior para hacer un buen Diagnósticos Diferenciales” CAMBIOS QUE INFLUYEN EL ESTADO NUTRICIONAL Los principales patrones de conducta y hábitos alimentarios que influyen son:  Enfermedad

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 Viudez  Hospitalización larga: un EPOC en el invierno después de eso el AM queda mas lento por lo que necesita un tiempo de mayor concentración al momento de alimentarse.  Hábitos alimentarios rígidos: Son muy rígidos para alimentarse, por lo que cuesta cambiar el régimen alimentario.  Desinterés en el alimento por lo que lo dedica menos tiempo a la alimentación  Enfermedad del cónyuge o cuidador  Alejamiento de la familia lo que genera depresión  Pérdida del poder adquisitivo  Incapacidad física FACTORES INCIDENTES EN NUTRICIÓN DE ADULTOS MAYORES, Read M a) Factores Psicológicos:  Actividad social se ve limitada  Autoestima baja  Conocimientos nutricionales son pocos, por lo que uno tiene que educarlos para poder cambiarles la dieta y que ellos entiendan por qué se las cambian o no pueden comer esto o lo otro, etc.  Beneficio percibido para la salud.  Aversión alimentaria se producen cuando el paciente tiene una experiencia negativa con cierto alimento, por lo que no lo quiere comer nunca mas  Caprichos alimentarios.  Los adultos mayores son bien reflexivos para aprender, por lo que siempre hay que explicarles que se va hacer, para qué y por qué, porque si algo no les queda claro o uno no hace este ejercicio el AM no tomará en cuenta las indicaciones. b) Factores Socioeconómicos:  Edad menos ingresos  Sexo: las mujeres tienen menos ingresos.  Ingresos influyen en la forma de adquirir los alimentos.  Instalaciones para cocinar.  Actividades diarias.  Jubilación/tiempo de ocio.  Educación.  Disponibilidad de transporte.  Disponibilidad de alimentos dados por la familia. c) Factores Fisiológicos:  Apetito.  Agudeza del gusto.  Agudeza olfatoria.  Estado dental.  Dietas prescritas, ojo con esto porque tiene directa relacion con los ingresos o la disponibilidad de alimentos, no hay que pedir marcas.  Enfermedad crónica.  Intolerancias alimentarias.  Estado de salud.  Estado físico.  Ejercicio físico.  Uso de fármacos. Evaluación de la presbifagia

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Consta de la exploración clínica, determinar los síntomas y si es necesario se piden pruebas complementarias si no les llega una buena ficha clínica o derivación. No se debe diagnosticar a ciegas, ya que el paciente se me puede ahogar por esta razón . Nos debemos fijar en:  Una anamnesis especifica al trastorno de la deglución, pero que también abarque todos los elementos que se requieren para poder comer de manera segura. Lo que hacemos nosotros es llegar y decirle que coma, pero no nos preocupamos si le gusta comer, ni le contamos que le vamos a dar para comer y esto debe hacerse. La anamnesis es para el dgo. Diferencial, para ver la evolución del cuadro y si no le afecta a la calidad de vida de forma significativa.  Exploración física donde debo fijarme que no haya ningún déficit neurológico  Evaluación cognitiva, comunicativa y conductual, se deben descartar cualquier trastorno de la comunicación (no entendí por qué)  Uso de fármacos, aquí no podemos hacer mucho, por ejemplo si hay algún fármaco que hace que le de sueño le podemos pedir que se lo tome después de comer  Participación familiar y social preguntarle si sigue yendo a sus reuniones o come solo, etc. Ojo porque si tiene problemas importantes y afecta a la calidad de vida, puede que no sea una Presbifagia.  Estado nutricional y vía de alimentación, se debe alimentar por vía oral y estar nutrido, si esta desnutrido hay que averiguar por qué porque puede estarlo debido a que este constantemente aspirando.  Función respiratoria saldrá alterada en el caso de que este aspirando  Órganos sensoriales, preguntarle si ha cambiado el gusto, si le siente sabor a las cosas, etc. Que sea capaz de ver lo que come porque puede comer algo descompuesto o una espina de pescado  Sensibilidad, fijarse que tenga una buena sensibilidad para que no queden restos en boca  Dentadura/adaptación protésica: si la dentadura no esta bien adaptada es mejor que no coma con ella, ya que la mayoría de las veces se preocupa mas de que ésta no se le caiga y pierde la concentración en alimentarse de forma segura  Motricidad (manipulación de alimento)  Postura, si tiene una joroba o come acostado  Factores ambientales, comer con la tele prendida, comer apurado  Factores emocionales, sobretodo la depresión  Exploración clínica con bolos alimentarios con distintas consistencias y volúmenes. En esto consiste la evaluación

Nosotros no somos farmacéuticos, pero debemos tener conocimiento de que puede generar los remedios que toman los abuelos. Recordar que no se pueden cambiar, pero hay casos donde los pacientes llegan sobremedicados (habla disartica, medios atáxicos, etc), aquí se les sugiere que

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vayan a un control. Un pcte que no tenia problemas y que luego de una terapia farmacológica por depresión empiece con problemas deglutorios o de habla, debe consultar de inmediato. Protocolo:  El nivel de conciencia se debe considerar, ya que dependiendo de esto se puede evaluar con comida  Cuando hay mucha secreción puede ser por un EPOC, cigarro, pero no porque este aspirando mas  Hay que hacer un mix de todas estas opiniones (pcte y familiares) para poder realizar la intervención. Eating Assessment Tool-10 (EAT-10) Evaluación fonoaudiológica verbal, unidimensional y de puntuación directa para el despistaje de la disfagia. Probada su fiabilidad, validez y consistencia interna. pido de completar (2 min) Fue creado por un grupo multidisciplinar de expertos en el que intervinieron Gastroenterólogos, ORL, FAL y nutricionistas. (0 – 4 ptos)Obj: Screening tr. Deglución y controla evolución. Es bien rápida y concisa para la evaluación de la deglución, es una pauta de auto evaluación. La escala es 0 no tengo problemas y 4 me molesta mucho. Si tiene mas de dos puntos se debe hacer una evaluación mas exhaustiva de la deglución. Swallow Quality of Life (SWAL-QOL) Evalúa el impacto en la calidad de vida del AM, es un poco extensa pero es la mejor para esto. La escala es de 1 a 5 (peor-mejor calidad de vida). Si sale que afecta a la calidad de vida estaríamos en presencia de una disfagia de otro tipo. Rehabilitación de la Presbifagia Objetivo:  Potenciar una alimentación eficaz y segura por vía oral  Mantener la participación familiar y social en relación a la alimentación. Acuérdense que un adulto mayor autovalente es un AM más saludable Estrategias:  Reactivación  Compensación Enfoque:  Directo  Indirecto (tareas para el AM o el cuidador) Objetivos específicos:  Aumentar CMO (esta disminuido por fuerza, coordinación, velocidad, etc)  Aumentar control oral del bolo  Aumentar formación del bolo  Aumentar la sensibilidad/sensorialidad intraoral con distintas temperaturas  Aumentar velocidad de desencadenamiento del reflejo deglutorio  Modificación del volumen del alimento (mientras mas pequeño es mejor)  Modificación de la consistencia del alimento  Incorporar estrategias compensatorias (posturales)  Incorporar maniobras deglutorias (deglución forzada, supraglotica)  Modificación de las condiciones ambientales donde se alimenta  Educación al paciente y familiar sobre alimentación segura: coma lento, mastique bien, cambie la cuchara sopera por la de te, etc.  Controlar evolución periódicamente SUGERENCIAS PARA ALIMENTARSE EN EL HOGAR

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Comer bien sentado (90o) Lento. Masticar bien los alimentos. Reducir el volumen del bolo. Preferir consistencias blandas (edentados). Usar bombillas para beber líquidos, hay que ver si sirve porque reduce el volumen pero puede producir hinchazón por el aumento de aire.  Modificar consistencia y temperatura de los líquidos. Las temperaturas ambientales se perciben menos, los sabores ácidos mas y en las consistencias se prefieren los líquidos espesos y los solidos blandos.  Modificar postura de cabeza (mentón-pecho).  Realizar dobles degluciones.  Toser fuerte al finalizar la alimentación (cuando siente que algo le molesta)  Higiene oral 3 veces al día con o sin piezas dentarias  Verificar la adaptación de la prótesis dental.  No mezclar consistencias si tiene muchas dificultades. ELABORACIÓN DE UNA DIETA PARA PACIENTES CON PRESBIFAGIA:      

(Ferrero 2012, Detection of dysphagia in the institutionalised elderly)  Incorporar estrategias compensatorias según evaluación.  Modificación ambiental y horarios de alimentación (no comer tarde si tiene RFL, si el remedio le da sueño coma antes).  Modificación de consistencias (Líquidos y sólidos) y volúmenes a posibilidades de deglución.  Preservar el equilibrio nutricional. (lo ve la nutricionista)  Respetar las limitaciones derivadas de patologías concomitantes.  Complacer los gustos y preferencias del paciente. Cuando uno se preocupa de esto, el paciente va a terapia a gusto.  Abordaje Multidisciplinario. RECOMENDACIONES PARA UNA DIETA SANA EN GENERAL  Disfrutar la comida.  Tener gran variedad de alimentos.  Comer la cantidad adecuada para mantener un peso saludable. Cuando uno le dice coma lento cree que es comer menos, así que se debe dejar clara esta diferencia.  Ingerir muchas frutas y verduras.  Beber 1,5 y 2,0 litros de líquido.  Preferir alimentos ricos en nutrientes saludables.  No comer exceso de alimentos que contengan grasa, sobre todo, grasa saturada.  Realizar ejercicio físico moderadamente, como por ejemplo, caminatas y ejercicios en el círculo de AM o con su familia. Conclusión “El manejo de la Presbifagia debe comprender una rigurosa evaluación del paciente para optimizar estrategias de alimentación que permitan maximizar la independencia del paciente” Nunca hay que imponerle nada al paciente, sino que hay que adecuar al paciente para que esta terapia tenga éxito.

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