Propedeutyka- Chorób-Wewnętrznych PDF

Preview

Summary

Download Propedeutyka- Chorób-Wewnętrznych PDF

Description

PROPEDEUTYKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH – NAJWAŻNIEJSZE TREŚCI! Usuwanie tlenu nie jest równoznaczne z uwalnianiem CO2! Nazywa się to retencją dwutlenku węgla i pacjent może mieć kwasicę oddechową Stan spoczynku – pozycja lekko wdechowa i rozciągnięte mięśne międzyżebrowe zewnętrzne Rdzeniowy odruch monosynaptyczny podtrzymuje napięcie toniczne Duszność – subiektywne odczucie braku powietrza   

Wdechowa – zapalenie krtani, nagłośni, ciało obce w górnych drogach oddechowych – niemożność pobrania powietrza Wydechowa – obturacja (zwężenie) drzewa oskrzelowego; obrzęk śluzówki i skurcz mięśni gładkich – brak możliwości wydechu Wdechowo-wydechowa – zapalenie płuc, zmniejszenie powierzchni oddechowej

Wentylacja płuc → Objętość oddechowa (VT) – ilość powietrza przesuwająca się do układu oddechowego podczas wdechu, opuszczająca ją w czasie wydechu → Wentylacja minutowa objętość powietrza pobierana i oddawana w ciągu minuty → Objętość dróg oddechowych, w których powietrze nie podlega wymianie gazowej – 150 ml (przestrzeń martwa, nieużyteczna VD) → Wentylacja pęcherzykowa = objętość oddechowa – objętość przestrzeni martwej np. człowiek o wadze 70 kg oddychający w spoczynku ok. 10 oddechów na minutę zwiększa przy każdym wdechu objętość klatki piersiowej o 600 ml → Pojemność życiowa płuc (VC): ilość powietrza wprowadzonego do płuc przy maksymalnym wdechu z poziomu maksymalnego wydechu lub ilość powietrza usuniętego maksymalnym powolnym wydechem po najgłębszym wdechu, Pojemność życiowa zależy od budowy klatki piersiowej, wzrostu, wieku, płci Mężczyźni (wiek 20-25 lat): VC = [27,63 – (0,112 x wiek w latach)]x wzrost w cm Kobiety VC = [21,78 – (0,101 x wiek w latach)] x wzrost w cm → Czynnościowa pojemność zalegająca (FRC): objętość powietrza pozostająca w płucach po wykonaniu spokojnego wydechu; z czynnościową pojemnością zalegającą miesza się każda nowa porcja powietrza docierająca do pęcherzyków płucnych podczas wdech Bezdech = nieoddychanie przez 20s Badania: 1. 2. 3.

Oglądanie Palpacja – dotyk Opukiwanie

4.

Osłuchiwanie

Zapadnięcie połowy klatki piersiowej lub powłóczenie jedną stroną ▪ ▪ ▪ ▪

rozległe zrosty opłucnowe zwłóknienie płuca i opłucnej aktualny lub przebyty wysięk opłucnowy odma opłucnowa

Osłuchwianie: •

•

Fizjologiczne  Szmer pęcherzykowy nad polami płucnymi  Szmer oskrzelowy nad dużymi oskrzelami  Szmer nad tchawicą Dodatkowe  Świsty, furczenia  Rzężenia grubobańkowe, średniobańkowe  Trzeszczenia

Wysięk opłucnowy – płyn w jamie opłucnej Odma opłucnowa (spadnięcie płuca) – dziura w klatce piersiowej i dostanie się powietrza Niedodma płatów dolnych – zamknięcie oskrzela np. przez ciało obce lub nowotwór; brak wymiany gazowej i rozszerzenie klatki piersiowej Płatowe zapalenie płuc – niedodma, odma lub pneumokoki; wysoka gorączka, ropa w płucach; wysięk, który wycofuje się powoli, zmiany w rentgenie również wycofują się powoli Atypowe zapalenie płuc (mykoplazmatyczne) – długotrwałe, słabe widocznie kliniczne, nie słychać nic złego osłuchowo, gorączka, pokasływanie Odoskrzelowe zapalenie płuc – brak zajęcia śródmiąższu, zmiany głównie w okolicy wnęki wskazania: niejasne zmiany obecne w RTG klatki piersiowej – podejrzenie zmian rozrostowych w klatce piersiowej i śródpiersiu, wady wrodzone drzewa oskrzelowego; stan po urazie klatki piersiowej – wysięk, odma opłucnowa – choroby przewlekłe płuc – mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli Spirometria – ocenia się objętość powietrza wydychanego i wdychanego do płuc. Badanie polega na oddychaniu przez ustnik aparatu. - spirometria podstawowa - spirometria po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela (określaną jako „spirometria z oceną odwracalności obturacji”

→ FEV1 – nasilona pierwszosekundowa objętość wydechowa (forced expiratory volume in one second) Jest to objętość powietrza, którą wydmuchuje się z płuc podczas pierwszej sekundy natężonego wydechu. Zależy ona od wielkości płuc (czyli od tzw. „pojemności życiowej”) oraz od drożności dróg oddechowych. Zwężenie oskrzeli u chorego z napadem astmy albo z astmą słabo kontrolowaną ogranicza przepływ powietrza w czasie wydechu i powoduje zmniejszenie FEV1 → FVC – nasilona pojemność życiowa (od angielskiej nazwy forced vital capacity); jest to ilość powietrza, wydmuchiwana począwszy od najgłębszego wdechu, aż do maksymalnego wydechu. Zależy ona również od wielkości płuc, a także (podobnie jak FEV1) od wysiłku włożonego w badanie. → FEV1/FVC – tzw. test Tiffeneau; jest to iloraz FEV1 i FVC. Pozwala ocenić, czy zaburzenia obserwowane w spirometrii są: wynikiem zwężenia oskrzeli (obturacji) – wówczas wynik jest niski, wynikiem zmniejszenia objętości płuc – wówczas jest prawidłowy lub zwiększony → PEF – szczytowy przepływ wydechowy (peak expiratory flow); jednostka : litry/sekundę to największy przepływ, jaki da się uzyskać wydmuchując powietrze z płuc. Do samodzielnego pomiaru PEF można używać pikflometru – prostego urządzenia służącego pacjentom do samokontroli astmy. Pomiar PEF za pomocą spirometru jest dokładniejszy, ale parametr ten nie jest tak dokładny jak FEV1, dlatego przy ocenie spirometrii jest mniej ważny USG wewnątrzoskrzelowe – wpuszczenie sondy do oskrzeli Gazometria – równowaga kwasowo – zasadowa o o o o

pO2 we krwi tętniczej 72 - 107 mm Hg wysycenie krwi tętniczej (Hgb) O2 > 94 % pCO2 we krwi tętniczej 35 - 46 mm Hg mężczyźni 32 - 43 mm Hg- kobiety stężenie jonów wodorowych 7,37 - 7,45 często śmieci np. łóżeczkowa związane są z nadmierną retencją CO2

Inne badania analityczne: CRP (wysokie najcz. Zapalenie płuc), prokalcytonina, morfologia krwi z rozmazem, p/ANCA, c/ANCA – markery zapalenia naczyń Choroby górnych dróg oddechowych: A. Ostre zapalenie gardła, najczęściej etiologia wirusowa (75-80% u dzieci i 90-95% dorośli) B. Zapalenie migdałków podniebiennych – angina; za 15 - 30 % zapaleń gardła i migdałków podniebiennych u dzieci , 5-10% - u dorosłych odpowiadają GAS – paciorkowce betahemolizujące grupy A, Streptococcus pyogenes; jest niezmiennie wrażliwy na tę grupę antybiotyków

C. Zapalenie krtani – zwężenie krtani D. Zapalenie nagłośni E. Zapalenie oskrzeli – kaszel, odkrztuszanie śluzowej lub ropnej plwociny, gorączka; jeśli wystąpi zwężenie oskrzeli to pojawia się świszczący oddech i duszność; nie jest potrzebna antybiotykoterapia → ostre (8 tyg.) - jest wynikiem wpływu szkodliwych czynników środowiskowych, najczęściej palenia tytoniu; Rozpoznawane, gdy u chorego w dwóch kolejnych latach wystąpił przez co najmniej 3 miesiące w roku kaszel z odkrztuszaniem; najczęstsza choroba układu oddechowego M : K = 3 : 1; prowadzi do POchP Przewlekłe zapalenie oskrzeli – spowodowane głównie z paleniem papierosów, zanieczyszczeniem powietrza, zespół zapalenia zatok i oskrzeli, zapalenie zatok przynosowych i czynnikami wewnątrzpochodnymi: zespół niedoboru przeciwciał, niedobór inhibitorów alfa 1 proteazy, pierwotna dyskineza rzęsek ▪ ▪

Przewlekłe proste zapalenie oskrzeli - z kaszlem i odkrztuszaniem (odwracalne) Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli - z dusznością wysiłkową i zmniejszeniem wydolności  ŁAGODNE FEV 1 > 70 %  UMIARKOWANE FEV 1 50 - 69%  CIĘŻKIE FEV 1 < 50 %

Późne powikłania - rozedma z zatkaniem, niewydolność oddechowa, serce płucne

Patogeneza: ➢ ➢

Początkowy okres choroby - niewydolność rzęsek nabłonka z następowym ich porażeniem Dalszy przebieg choroby - zniszczenie nabłonka migawkowego, zwiększone wydzielanie śluzu (zwłaszcza w większych oskrzelach) , przerost gruczołów śluzowych, metaplazja nabłonka płaskiego, nacieki z limfocytów i plazmocytów, po okresie początkowego

przerostu dochodzi do zaniku błony śluzowej oskrzeli, ścieńczenie i zwiotczenie ściany oskrzeli Przewlekła obturacyjna choroba płuc –blue bloater/pink puffer Blue bloater – postać przewlekłego zapalenia oskrzeli; u takich chorych dochodzi do zwiększenia PaCo2 i obniżenia PaO2, u chorych rozwija się prawokomorowa niewydolność krążenia, która powoduje pojawienie się obwodowych obrzęków. → → → → →

Nadwaga sinica i poliglobulia, z niewielką dusznością kaszel produktywny całkowita niewydolność oddechowa (hipoksemia i hiperkapnia ) wczesny rozwój serca płucnego i prawokomorowej niewydolności serca

Pink puffer – postać dusznościowo-wyniszczająca; u niektórych chorych na ciężkie, długotrwałe zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc występuje duszność i rozdęta klatka piersiowa, ale PaO2 jest nieznacznie obniżone, a PaCO2 niskie. U tych chorych nie stwierdza się sinicy.

Najczęstszą przyczyną POChP jest narażenie na dym tytoniowy Bezpośrednią przyczyną przewlekłego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe jest przewlekły proces zapalny, który prowadzi do: 1) zwężenia małych oskrzeli – w następstwie zmian zapalnych w ich ścianie i włóknienia 2) zniszczenia miąższu płucnego (rozedmy) – utrata przyczepów przegród międzypęcherzykowych do małych dróg oddechowych powoduje zmniejszenie sprężystości płuc i zapadanie się dróg oddechowych podczas wydechu. U poszczególnych chorych może dominować - obturacja małych oskrzeli lub rozedma. Rozedma płuc – nieodwracalne rozszerzenie przestrzeni powietrznych obwodowo od oskrzelików końcowych wskutek destrukcji ich ścian, Ok. 5 % populacji, M > K; mniej chorych przechodzi w rozedmę ➢ ➢ ➢

→ Niedowaga → z wyrażoną dusznością, bez sinicy → ew. suchy kaszel, częściowa niewydolność oddechowa ( tylko hipoksemia ) Rozpoznanie przy FEV1 poniżej 50%, przy 30% inwalidztwo, ok.15% śmierć

powstała w wyniku zwężenia oskrzeli (obturacyjna ) postać najczęściej występująca, przeważnie następstwo przewlekłego zapalenia oskrzeli lub astmy oskrzelowej związana z bliznami płucnymi rozdęcie tkanki płucnej w otoczeniu kurczących się obszarów płucnych wyrównawcza po resekcji wskutek rozdęcia pozostałej tkanki płucnej; w dużych zniekształceniach klatki piersiowej

Ostre zapalenie oskrzelików Zwykle wywoływane przez wirus RSV i u niemowląt; zamyka ostatni odcinek kanalików tuż przed pęcherzykami płucnymi; brak zmian osłuchowych Zapalenie płuc ▪ ▪

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to choroba poddająca się prewencji i leczeniu, z istotnymi zmianami pozapłucnymi, które mogą się przyczyniać do ciężkości stanu poszczególnych chorych. Zmiany płucne w POChP charakteryzują się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to jest zwykle postępujące i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy.

pozaszpitalne - bakterią, która powoduje ponad 2/3 pozaszpitalnych zapaleń płuc, jest dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae). szpitalne - u chorych przebywających w szpitalu >48 godzin. Typowe objawy kliniczne to kaszel, często z odkrztuszaniem ropnej plwociny, gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, poty, ból w klatce piersiowej (zwykle zlokalizowany nie za mostkiem, tylko w bocznych częściach klatki piersiowej, i nasilający się przy głębokim oddychaniu lub kaszlu). U części chorych występuje duszność

Astma oskrzelowa Zmodyfikowano definicję choroby w celu podkreślenia jej niejednorodnego charakteru: „Astma jest heterogenną chorobą zwykle cechującą się przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych”. Charakteryzuje się występowaniem takich objawów, jak świszczący oddech, duszność, uczucie ściskania w klatce piersiowej i kaszel, o zmiennej częstości i nasileniu, związanych z różnego stopnia utrudnieniem wydechowego przepływu powietrza przez drogi oddechowe.

Fenotypy astmy 1. 2. 3.

4.

5.

astma alergiczna astma niealergiczna astmę o późnym początku – zwykle niealergiczna, występuje szczególnie u dorosłych kobiet, często wymaga stosowania glikokortykosteroidów (GKS) wziewnych w dużych dawkach astmę z utrwaloną obturacją oskrzeli – u niektórych chorych po wielu latach trwania choroby dochodzi do nieodwracalnej obturacji wskutek trwałej przebudowy ścian oskrzeli astmę współistniejącą z otyłością – u niektórych otyłych chorych objawy astmy są bardzo nasilone pomimo małego nasilenia eozynofilowego zapalenia w ścianie oskrzeli

Stopień ciężkości choroby zaleca się oceniać dopiero po wielomiesięcznym leczeniu, gdy zostanie ustalony poziom jego intensywności konieczny do uzyskania i utrzymania kontroli astmy; ciężkość astmy może się zmieniać w ciągu miesięcy lub lat 1. 2. 3.

astma lekka – kontrolowana za pomocą leczenia stopnia 1 lub 2 astma umiarkowana – kontrolowana za pomocą leczenia st. 3 astma ciężka – do uzyskania kontroli konieczne jest stosowanie leczenia w stopniu 4 lub 5 lub astma pozostaje niekontrolowana pomimo takiego leczenia.

Układ krążenia, patofizjologia chorób    

wrodzone lub nabyte zmiany strukturalne zmiany zapalne np. po grypie Zmiany czynnościowe – związane z przewodzeniem Choroba niedokrwienna serc (miażdżyca)

Objawy chorób serca      

Bóle wieńcowe Duszność Sinica Krwioplucie Zaburzenia rytmu serca Utraty przytomności



Obrzęki

Następstwa/powikłania choroby serca       

Niedorozwój fizyczny lub umysłowy Ograniczenie wydolności fizycznej Zatory płucne oraz tętnicze Żółtaczka Zaburzenia żołądkowo – jelitowe Wyniszczenie Działania niepożądane leków

Bóle wieńcowe ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢

Przejściowe zakłócenie równowagi między aktualnym zapotrzebowaniem a dopływem utlenowanej krwi do mięśnia sercowego – chwilowe niedokrwienie Podrażnienie zakończeń nerwowych umiejscowionych w niedokrwionym mięśniu Ból o charakterze rozrywania, gniecenia, palenia Bezpośredni związek z wysiłkiem fizycznym, emocjami, obfitym posiłkiem Szybkie ustępowanie po przerwaniu czynności prowokującej ból lub po nitroglicerynie – zwykle 1 do 3 minut Często jedyny objaw choroby serca Maska choroby innego narządu Ból przenosi się w kierunku szczęki, gardła, barków, kończyn górnych Przepływ wieńcowy w warunkach prawidłowych wynosi 80-100 ml/100g/min – fizjologicznie zwiększa się odpowiednio do obciążenia o 400 – 600% Upośledzenie rezerwy wieńcowej oznacza utratę lub ograniczenie zdolności zwiększania objętości przepływu wieńcowego Bóle wieńcowe występujące w spoczynku świadczą na ogół o postępie choroby Poważnie mogą rokować bóle budzące w nocy, ale często ich przyczyną jest zwiększona praca serca (parcie na mocz, sen, zaburzenia trawienia i in.)

Duszność w chorobach serca Najczęściej spowodowana jest zastojem i nadciśnieniem w żyłach płucnych, śródmiąższowym obrzękiem płuc. Spadek objętości minutowej serca może doprowadzić do znacznej hipoksji tkanek. Kwaśne metabolity w tkankach pobudzają centralny ośrodek oddechowy powodując przyspieszenie i pogłębienie oddechów. Pogłębienie oddechu (wydłużenie wdechu) sprzyja przejściu tlenu z pęcherzyków do tkanek. Zwiększenie liczby oddechów pozwala usunąć nadmiar CO2 z krwi.

Szmer nad sercem – u dorosłych występuje u około 20% osób

Sinica Centralna – na obwód trafia krew gorzej utlenowana; kiedy pacjent ma siniczą wadę serca i krew żylna miesza się z tętniczą już w sercu (jeśli wsycenie hemoglobiny tlenem jest niższe niż 95%)   

Choroby tkanki płucnej, zaburzenie wymiany włośniczkoej Zmieszanie krwi tętniczej z żylną, najczęściej przeciek prawo-lewy Nadmierny pobór w tkankach – serce jest tak zmęczone, że nie ma siły pobierać krwi z tkanek

Obwodowa – zaburzenia krążenia dystalnego  

Oziębienie, choroby naczyń, oziębienie, miażdżyca Zmniejszenie objętości obwodowej

Krążenie wydolne: 80ml/jeden skurcz komory, a przy wysiłku do 200ml → fizjologicznie ok. 60 – 70% objętości lewej komory – tzw. frakcja wyrzutowa → przy spadku frakcji wyrzutowej pojawiają się objawy tzw. niewydolności krążenia (insufficientia circulatoria) Niewydolność krążenia – stan w którym serce nie jest w stanie tłoczyć krwi w ilości niezbędnej dla pokrycia metabolicznych potrzeb ustroju

  

Przepływ turbulentny zamiast warstwowego – Zwiększony przepływ krwi przez niezmienione naczynie – krążenie hiperkinetyczne – niedokrwistość, ciąża Przepływ krwi przez zwężenie zastawki lub naczynia Niedomykalność zastawki – cofanie się krwi przez zastawkę Ubytki w przegrodach – przepływ przez nieprawidłowe połączenia

Szmery skurczowe – pomiędzy pierwszym a drugim tonem serca    

Zwężenie zastawki aortalnej – szmer w II międzyżebrzu po prawej przymostkowo, promieniuje do tętnic szyjnych Niedomykalność zastawki mitralnej, szmer nad koniuszkiem promieniujący do pachy Ubytek w przegrodzie międzykomorowej; wzdłuż mostka lewostronnie U większości pacjentów są fizjologiczne

Szmery rozkurczowe   

Zwężenie zastawki mitralnej – nad koniuszkiem, niska częstotliwość, nie promieniuje Niedomykalność zastawki aortalnej - w punkcie osłuchiwania zastawki aortalnej Zawsze jest patologiczny

Szmer skurczowo – rozkurczowy - Przetrwały przewód tętniczy Zapalenie osierdzia – reumatoidalne, mocznicowe, nad obszarem zawału sercowego

Lewokomorowa ➢

uszkodzona lewa komora nie przetłacza wystarczająco krwi na obwód; w rezultacie: duszność– subiektywne uczucie braku tchu (szybsze męczenie się) lub zaleganie krwi w płucach i przesięki do światła pęcherzyków płuc; chory „topi się” we własnym osoczu (obrzęk płuc), występuje sinica obwodowa, palce pałeczkowate

Prawokomorowa

  

Wady serca wrodzone – powstałe w toku rozwoju w życiu płodowym; przyczyny są najczęściej nieznane (90%), genetyczne, czynniki środowiskowe; średnio występują 10/1000 urodzeń

najczęściej wtórna do uszkodzenia lewej komory; również w tzw. sercu płucnym i wadach zastawki trójdzielnej, objawy: obrzęki kończyn dolnych, powiększenie narządów miąższowych; mieszana – objawy kliniczne jako połączenie lewo- i prawokomorowej

▪

Częstość akcji serca – liczba skurczów serca na 1 minutę, u dorosłych jest to 60-100 skurczów na minutę

▪

➢

→ Bradykardia – zwolnienie akcji serca poniżej 60/min → Tachykardia – przyspieszenie powyżej 100/min

wysiękowe – płyn w jamie osierdziowej (hydropericardium) włóknikowe (suche) - tamponada (ucisk serca przez nagłe nagromadzenie krwi w osierdziu z pękniętego mięśnia serca po urazie lub zawale) radiologicznie – poszerzenie sylwetki serca

sinicze: np. ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, międzykomorowej, przetrwały przewód tętniczy; (połączenie aorty z t. płucną lewą), rzadziej tetralogia Fallota (zw. pnia płucnego, ubytek przegrody międzykomorowej, tzw. aorta -jeździec, przerost m. sercowego) niesinicze – np. wrodzone bloki przewodzenia przedsionkowokomorowe, koarktacja aorty

Niesinicze wrodzone wady serca ze zwiększonym przepływem płucnym

→ ubytek międzykomorowy (VSD) - najczęstsza wrodzona wada serca – 15-20%; ubytek może być okołobłoniasty, mięśniowy (szansa, że się zrośnie) lub podtętniczy → ubytek międzyprzedsionkowy (ASD) - 5-10%; często zamyka się sam → ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej (AVSD) - 2% - synonim całkowity kanał przedsionkowo -komorowy; wspólna zastawka przedsionkowo-komorowa (5,6 płatków) → przetrwały przewód tętniczy (PDA) - 5-10% (bez uwzględnienia wcześniaków) Niesinicze wrodzone wady serca z utrudnionym odpływem krwi → zwężenie lewego ujścia tętniczego (AS) - 10% - zwężenie zastawki aortalnej; zastawkowe, podzastawkowe (mięśniowe i błoniaste), nadzastawkowe; prowadzi do przerostu lewej komory → zwężenie prawego ujścia tętniczego (PS) - 5-8% - zwężenie tętnicy płucnej → koarktacja aorty - 8-10% (CoA); poziom zwężenia: podprzewodowa, nadprzewodowa, przyprzewodowa; prowadzi do nadciśnienia tętniczego np. tylko na niektórych kończynach Hemodynamika: przeciążenie ciśnieniowe lewego serca; podwyższenie ciśnienia skurczowego lewej komory --- przerost mięśnia lewej komory --- obniżenie podatności lewej komory --podwyższenie ciśnienia późnorozkurczowego lewej komory ---wzrost ciśnienia w lewym przedsionku ---- wzrost ciśnienia w łożysku płucnym ---- nadciśnienie płucne Sinicze wady serca ze zmniejs...