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CFGS IMAGEN PARA ELDIAGNÓSTICO Y MEDICINA NUCLEARProyecto de Formación en Centros de TrabajoNombre y Apellidos: Pedro Luis Fernández de la Cruz Fecha de entrega: 15-03-Convocatoria: 1S- 2021Proyecto de Formación en Centros de TrabajoCASO CLÍNICOSe recibe el aviso de un accidente de tráfico en el que...

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CFGS IMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO Y MEDICINA NUCLEAR Proyecto de Formación en Centros de Trabajo

Nombre y Apellidos: Pedro Luis Fernández de la Cruz Fecha de entrega: 15-03-2021 Convocatoria: 1S- 2021

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CASO CLÍNICO Se recibe el aviso de un accidente de tráfico en el que se han visto implicados dos vehículos y hay tres personas que necesitan atención médica. Los servicios de emergencia llegan al lugar del incidente y realizan una valoración inicial de cada uno de los heridos. De dicha valoración se extrae que los pacientes están conscientes y que es necesario trasladarlos a un hospital. Lee atentamente cada uno de los casos, y responde a las cuestiones que se plantean. Puedes incluir imágenes para apoyar tus respuestas, pero recuerda referenciar correctamente cada una de ellas, indicando bajo la imagen una breve descripción de la imagen y la fuente de la que la has extraído.

PACIENTE 1. El primer paciente que llega al servicio de urgencias es el pasajero de uno de los vehículos implicados. Se trata de un varón de 50 años con sobrepeso y dificultades de movilidad. Se sospecha que el paciente presenta varias fracturas en el húmero izquierdo y en el cúbito y el radio del antebrazo izquierdo. Además, existen indicios de lesión muscular en la rodilla derecha. Para comprobar dichas sospechas se decide realizar varias radiografías: AP de antebrazo, lateral de antebrazo, AP de húmero y lateral transtorácica de húmero. Respecto a las lesiones musculares, se decide estudiarlas mediante una exploración por resonancia magnética en la rodilla derecha. 1.1 Describe y muestra con imágenes: a) La anatomía del brazo y del antebrazo a nivel óseo. La extremidad superior en el cuerpo humano consta de antebrazo, brazo y mano (Figura 1). El hueso contenido en el brazo es el húmero (Figura 2 y 3), situado en la parte proximal o craneal de la extremidad superior. Es el hueso

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más grande del brazo y es un hueso largo. Caben destacar los siguientes elementos, de proximal a distal: Cabeza: tiene forma de semiesfera que conecta con la glenoide del omoplato. Tubérculo mayor del húmero o troquiter: se encuentra justo debajo de la cabeza del húmero. En él se insertan los tendones de los músculos supraespinoso, redondo menor e infraespinoso, formando el llamado “manguito de rodadores”. Tubérculo menor del húmero o troquín:

es un pequeño saliente óseo

donde se conecta el tendón del músculo subescapular. Se encuentra en la epífisis proximal del húmero. Cuello anatómico: es la línea que separa la cabeza del húmero del resto del hueso. Cuello quirúrgico: debajo del cuello anatómico se encuentra este estrechamiento. Es el lugar donde se suelen producir con más frecuencia las fracturas de húmero. El surco o corredera bicipital: es la hendidura o depresión por donde discurre el tendón largo del músculo bíceps braquial. Tuberosidad deltoidea: situada en la cara anterior, en el tercio proximal del húmero, es donde se inserta el músculo deltoides. Cóndilo: se encuentra en la parte epífisis distal del húmero. Contiene depresiones y fosas como la conoidea, radial u olecraniana, para conectar tanto con el radio como con el cúbito. Tróclea: está situada medialmente y es la superficie articular que entronca con la escotadura troclear del cúbito. Fosa coronoidea: situada en la epífisis distal y anterior, entronca con la apófisis coronoides del cúbito.

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Fosa olecraniana: está en la zona posterior de la epífisis distal del húmero y es la depresión donde encaja el olécranon del cúbito. Fosa radial: esta depresión está anterior y lateral. Conecta con la cabeza del radio. Epicóndilo medial o epitróclea: este saliente óseo está junto a la tróclea y en su parte posterior contiene el surco por donde discurre el nervio cubital. La lesión que se produce en este nivel es la epitrocleitis o “codo de golfista”. Epicóndilo lateral: eminencia que se encuentra en la parle

de la epífisis

distal y de forma lateral. En él se insertan 6 músculos extensores del antebrazo. La lesión del “codo de tenista” o epicondilitis, se produce en esta zona. EL antebrazo se sitúa en la parte distal de la extremidad superior y contiene a los huesos, radio y cúbito. Ambos también son huesos largos. El radio, desde la posición anatómica, se halla en la parte más externa y el cúbito está en una posición contigua y medial respecto al radio. El radio es esencial para que se produzcan los movimiento de pronación y supinación del antebrazo. En el se insertan nueve músculos: En la cara anterior se encuentran el biceps braquial, supinador corto, flexor largo del pulgar, flexor superficial de los dedos y pronador cuadrado. En la cara posterior, el supinador corto, el extensor corto del pulgar y el aductor largo del pulgar. En en la cara externa, el supinador corto, el pronador redondo. En la apófisis estiloides, el supinador largo (o braquiorradial). El radio consta de los siguientes elementos, de proximal a distal (Figura 4): Cabeza: Parte proximal del radio, que se encuentra justo debajo del codo, y es la que se articula con la zona distal del húmero. La fractura de la cabeza

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del radio es una lesión frecuente en caídas sobre el codo. Cuello: Porción más estrecha debajo de la cabeza y es la que sostiene a ésta. Tuberosidad bicipital: eminencia situada en la zona superior de la diáfisis, donde se inserta en tendón del bíceps braquial. Agujero nutricio: sirve para insertar el músculo flexor largo del pulgar. Borde interóseo: en este borde se inserta la membrana interósea que une la diáfisis del radio con la diáfisis del cúbito. Apófisis estiloides: sirve de inserción al músculo supinador largo. Superficie articular: para la cabeza del cúbito. El cúbito o ulna está unido paralelamente y de forma longitudinal con el radio y su función es dar forma y estabilidad al antebrazo, y estabilidad y movimiento a la articulación del codo. También articula en su extremo proximal con el húmero y en su extremo distal con los huesos del carpo. El cúbito consta de las siguientes estructuras anatómicas (Figura 5): Olécranon: del griego “el cráneo del codo o cabeza del codo”, es una apófisis voluminosa, prismática de base cuadrangular, que sirve para articular con la trocea del húmero, permitiendo tanto la flexión y extensión del codo, como su estabilidad. Apófisis coronoides: es una eminencia triangular situada en la parte superior, que le confiere al hueso una gran fuerza. Escotadura troclear o cavidad sigmoidea mayor: es una gran superficie articular de forma curva y se articula con la tróclea del húmero. Escotadura sigmoide o cavidad sigmoidea menor: es donde se alberga la cúpula del hueso radio. Cabeza del cúbito: eminencia situada en la parte distal, y presenta una curva que articula con hueso radio.

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Apófisis estiloides; eminencia en forma de pico que se encuentra en la parte distal del cúbito y se encuentra a 1,5 cm más proximal que la de la apófisis estiloides del radio. Es el punto de origen del ligamento colateral del cúbito. El cúbito sirve de inserción a los músculos pronador cuadrado, pronador redondo y flexor superficial de los dedos. Los hue so s l argo s e n g enera l, constan cada uno de 2 extremos llamados epífisis que en su interior albergan la médula roja rodeada de hueso esponjoso y una parte central larga o caña, llamada diáfisis, recubierta por una capa externa llamada periostio. La diáfisis contiene en su interior la médula amarilla rodeada de hueso compacto. En el interior del hueso se hallan unas divisiones o tabiques en forma de celdillas llamadas trabéculas (Figura 6)(importante visualizarlas en ciertas radiografías). b) Describe la anatomía de la articulación de la rodilla. En la articulación de la rodilla intervienen las siguientes estructuras (Figura 7): Músculo cuádriceps: músculo con cuatro vastos que une la parte distal del fémur con la parte proximal de la tibia a través del tendón rotuliano. Su acción principal es la extensión de rodilla o extensión de pierna. Tendón del cuádriceps: este tendón lo conforman la conjunción de fibras tendinosas terminales de los vastos externo, interno, anterior y crural del músculo cuádriceps femoral.

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Rótula o patela: es un hueso plano y cuasi redondeado que se encuentra incrustado en el tendón del músculo cuádriceps femoral, en su parte distal y actúa aumentando el brazo de palanca de dicho músculo. Entre otras funciones protege al cuádriceps de la fricción excesiva. Cóndilo femoral: es una eminencia redondeada de la epífisis distal del fémur que encaja a través del menisco con la meseta tibial. Hay dos cóndilos femorales, el interno y el externo. Ambos conforman, en conjunción con la meseta tibial, la articulación femorotibial de la rodilla. Ligamento cruzado anterior: conecta de forma oblicua la parte distal del fémur con la parte proximal de la tibia, y sirve para dar estabilidad a la rodilla, impidiendo que la rodilla se desplace hacia anterior. Ligamento cruzado posterior: conecta de forma oblicua la parte distal del fémur con la parte proximal de la tibia, y sirve para dar estabilidad a la rodilla, impidiendo que la rodilla se desplace hacia posterior. Ligamento lateral interno (LLI): al igual que los ligamentos cruzados, su función es dar estabilidad a la rodilla y limitar el movimiento lateral de la misma. Se encuentra en posición medial. Ligamento lateral externo (LLE): de igual modo que LLI, su función es dar estabilidad a la rodilla y limitar el movimiento lateral de la misma. Se encuentra en posición lateral. Menisco lateral y medial: son una especie de almohadillas de fibrocartílago situadas entre la parte distal del fémur y proximal de la tibia y sirve para absorber los

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impactos de la articulación de la rodilla y también para resolver las incongruencias articulares entre los cóndilos femorales y la meseta tibial. El menisco medial tiene forma de media luna y el menisco lateral es más grande y forma un círculo. Meseta tibial: zona proximal de la tibia donde se articula, a través del menisco, con los cóndilos del fémur. Tendón rotuliano: es el tendón donde desembocan y se unen la partes distales de los cuatro vastos del cuádriceps femoral. El tendón rotuliano se inserta en la epífisis proximal de la tibia. La patología más típica es la tendinitis rotuliana. Fémur: hueso largo de la pierna en posición craneal respecto a la tibia. Es el hueso más largo del cuerpo. Junto con la tibia y el menisco, forman la articulación de la rodilla. Tibia: hueso largo distal al fémur y que con éste, forma la articulación femorotibial. Peroné: es un hueso largo paralelo a la tibia. Tibia y peroné conforman la articulación tibio-peronea. Aunque al peroné no se le considera que forme parte de la articulación de la rodilla, también es cierto que en él se inserta el ligamento lateral externo, que tiene su origen en la epífisis distal del fémur y da estabilidad a la misma. También hay que destacar que en la cabeza del peroné se inserta el tendón del bíceps femoral que es un flexor de rodilla. Tendón de la pata de ganso: tendón formado por la inserción de los tendones de 3 músculos, semitendinoso, recto interno o grácil y sartorio. Los 3 músculos a través del tendón proporcionan la flexión de rodilla, al igual que el bíceps femoral.

1.2 Explica las partes y las bases del funcionamiento de un equipo de radiografía simple. Es necesario ilustrar las diferentes partes del equipo con imágenes, y describir el proceso de generación de los rayos X. Partes de un equipo de radiología simple: - Alimentación de corriente (Figura 9) Es un cable que está conectado al generador de corriente. Este último proporciona el voltaje

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adecuado para el funcionamiento del tubo de rayos X. Suministra alta tensión. Debe existir otra línea de alimentación de baja tensión para dar suministro a otros componentes del equipo que trabajan a bajas tensiones, como teclado, consola, etc. - Tubo generador de rayos X o Tubo de Coolidge (Figura 10) Básicamente se trata de una estructura formada por una ampolla de vidrio al vacío donde se hallan alojados el cátodo, con polaridad negativa, de donde parte el haz de electrones a gran velocidad, y el ánodo, con polaridad positiva, que es donde impactan los electrones formándose la radiación (rayos X). La generación de los rayos X sucede de la siguiente forma (Figura 8): El generador de corriente explicado en el apartado anterior, genera una tensión de alto voltaje, que oscila entre 20 y 120 Kv, dependiendo de la zona anatómica expuesta a la radiación. Esta tensión rectificada es aplicada al cátodo, C (polo negativo) de la figura anterior y el polo positivo se aplica al ánodo, A. El cátodo termina en un filamento que puede ser de foco grueso o fino (los modernos tienen ambos). En el filamento se concentran gran cantidad de electrones, que por diferencia de potencial, salen disparados a gran velocidad hacia el polo positivo, que es el ánodo, pues además este flujo de electrones se forma dentro de la ampolla al vacío (espacio, E), por lo que no encuentra ningún obstáculo en su camino hacia el ánodo. El ánodo suele ser de un material muy denso, por ejemplo, tungsteno o cobalto. Los electrones que impactan a gran velocidad contra el ánodo, generan lo que se llama la radiación de frenado y el efecto Compton, produciéndose los rayos X. El ánodo tiene un corte en forma de bisel para que la radiación salga dirigida hacia la ventana, W, que es la ventana de salida de los rayos X. Ésta es de cristal de menor espesor que el resto de la ampolla.Tan solo un 1 % de la radiación producida en el tubo, es aprovechada en forma de rayos X, el resto se pierde en forma de radiación de fuga y de energía calorífica. Es por esto que el ánodo suele estar acoplado a un rotor giratorio, R, sumergido en aceite (espacio, O), para dispersar mejor el calor. El fuelle, B, permite la expansión termal del aceite. También hay tubos con ánodos fijos, aunque su uso es limitado.

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El tubo generador de rayos X va acoplado a una columna vertical regulable, de forma que se pueda variar la distancia tubo-receptor. Bucky de mural o estativo de pared (Figura 11) Es un dispositivo vertical que contiene el chasis con la película (si es analógica) o flat-panel (si es digital). Los fotones o rayos que logran atravesar al paciente, llegan al chasis e inciden en la película, que luego será revelada (analógica) o será visualizada directamente en pantalla, en caso del flat-panel. Previo al chasis se encuentra la rejilla antidifusora, para neutralizar la radiación dispersa que proviene del paciente. Algunos estativos incluyen el control automático de exposición (CAE). Bucky de mesa o estativo horizontal (Figura 12) Es es un dispositivo horizontal que sirve para recepcionar los fotones que atraviesan el paciente, pues que al igual que el bucky de pared, tiene una parrilla antidifusora y debajo de ella, el chasis (receptor de imagen, RI) con la película o el flat-panel. Consola de mandos (Figura 13) Es un panel mediante el cual regulamos parámetros como: el miliamperaje, la tensión en Kv o el tiempo de exposición del tubo de rayos X.

Para evitar en lo posible los efectos de la radiación de fuga, se usan los colimadores , y para neutralizar la radiación dispersa producida al impactar los rayos X en el cuerpo del paciente, se utilizan las rejillas antidifusoras.

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1.3 ¿Qué medidas de protección radiológica tendrías en cuenta para efectuar las radiografías al paciente? ¿Cómo se señalizarán las diferentes salas en función de su riesgo radiológico? En primer lugar, en cuanto a las medidas de protección radiológica, tendremos que tener en cuenta el protocolo de actuación: La justificación: el médico radiólogo tiene que valorar si tiene más ventajas que perjuicios realizar la prueba. De ser así, nosotros tendremos que aplicar el segundo paso: La optimización (ALARA): es decir, aplicar al paciente la menor dosis de radiación posible, pero la suficiente para poder llevar a cabo el estudio. Limitación de dosis: significa que las dosis no deben sobrepasar los límites de dosis individuales establecidos legalmente. Por otro lado, proveer al paciente de los elementos de protección radiológica, como collarines, delantales plomados, protectores gonadales, faldillas, etc, en las zonas más sensibles, y que no se encuentren en la zona de exploración o muy cerca de ésta. Concretamente en este caso, para la realización de las radiografías AP de húmero (brazo) y transtorácica de húmero (brazo) debemos poner sólo la protección gonadal, ya que otros protectores como el delantal plomado, pueden interferir en la prueba. Y para la AP de antebrazo y Lateral de antebrazo le proporcionaremos un delantal plomado. Le diremos que procure mantener la posición sin moverse. En las pruebas de rayos X, debemos hacer que el paciente se desprenda de los objetos metálicos que lleve, y le preguntaremos si tiene implantes metálicos de algún tipo, prótesis metálicas o metralla, ya que pueden interferir en la prueba. Otra medida de protección radiológica, concretamente en mujeres a partir de los 14 años, es preguntarles si están embarazadas o creen estarlo, ya que la radiación puede ser peligrosa para el feto. En cuanto a la RM de rodilla, es de suma importancia preguntar si el paciente es portador de objetos metálicos, implantes, etc., incompatibles con la RM, y avisarle de que oirá ruidos, para lo que hemos de suministrarle cascos. Importante que esté cómodo, para lo cual haremos uso de cuñas, almohadillas, etc. También es

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importante preguntarle si sufre de claustrofobia. En personas accidentadas, como en este caso, es importante que el tiempo de adquisición sea el mínimo posible y con un pitch que arroje una calidad de imagen aceptable, para evitar movimientos del paciente. Le indicaremos que procure no moverse y mantener la apnea en lo posible. La sala de exploración estará despejada de objetos metálicos incompatibles con el imán principal, sin terceras personas y con la puerta cerrada. No hacen falta protectores pues no hay irradiación en la RM. En cuanto a la señalización, hay varios tipos de señales dependiendo de la zona: Zona sin señalizar: Es aquella en la que se puede llegar a recibir entre 0 y 1 mSv de dosis total, o bien una dosis equivalente de entre 0 y 1/10 del límite fijado para cristalino, piel o extremidades. No se coloca señal alguna. Zona vigilada: Es aquella en la que se puede llegar a recibir entre 1 y 6 mSv de dosis efectiva/año, o bien una dosis equivalente de entre 1/10 y 3/10 del límite fijado para cristalino piel o extremidades. Se señaliza con un aviso de color gris. Como hablamos de rayos X, el peligro sólo será de irradiación, por tanto, con radios dibujados (no habrá contaminación).

Figura 14. Zona vigilada. Fuente: Material Didáctico Ilerna Online

ZONAS CONTROLADAS: Son aquellas en las que se puede llegar a recibir más de 6 mSv de dosis efectiva/año, o bien una dosis equivalente de más de 3/10 del límite fijado para cristalino piel o extremidades. Como hablamos de rayos X, el peligro sólo será de irradiación, por tanto, se señalizará con el icono del color correspondiente y con radios en las puntas (ya que n...