PS.6.18 Solicitud de Prestaciones Previsionales PDF

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Versión 1.4

Form. Solicitud de Prestaciones Previsionales

PS..6.18

Frente

1 - Tipo de Prestación Solicitada Prestación Básica Universal-PC-PAP

Retiro por Invalidez

Prestación Por Edad Avanzada

PEA

Nº de CUIT/CUIL

Por Invalidez

Pensión por Fallecimiento de un jubilado

Otros

Pensión por fallecimiento de un afiliado

Reconocimiento de

en actividad

servicios: Para

2 - Identificación del Afiliado Fecha de Nacimiento

Apellido y Nombre/s

Domicilio

Número

Localidad - Provincia

País

LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº

Fecha de ingreso al país

Comprobado con

Reside en el país Si

Si

Tiene

Si

Teléfono

No

otro beneficio?

Si

No

Nacionalidad

Trabaja en relación de dependencia? Percibe asignaciones p/ otro :

No

Presenta certificado de pluricobertura

Dpto.

Cód. Postal

Expedida por

CI Nº

Piso

Si

Opción

No

por el régimen mas beneficioso

No Opto por:

Fecha de Fallecimiento

Parentesco

03-Identificación Cónyuge o

Conviviente

Apellido y Nombre/s

N° de CUIT/ CUIL

Domicilio

Número

Localidad - Provincia

País

LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº

Expedida por

CI Nº

No

04 - Designación

Si

de Apoderado

para

:

No

Tramitar

Dpto.

Cód. Postal

Trabaja en relación de dependencia? Percibe asignaciones p/otro sistema?

Si

Piso

Tiene Embargo?

Si

No

y/o Percibir

Teléfono

Nacionalidad

Poseen Reside en el País

Si

No

hijos en común?

Si

No

o Tutor/Curador Nº de CUIT/CUIL

Apellido y Nombre/s

LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº

Expedida por

CI Nº

Parentesco con el causante

N° de

Carpeta Gestor

Número

Piso

Si es profesional Indicar Matrícula , Número, Tomo y Folio

Domicilio

Localidad - Provincia

Cód. Postal

Firma y Aclaración

Dpto.

Teléfono

del Poderdante

Firma y Aclaración del Apoderado

Certificación de Identidad y Firma por Autoridad Competente : Certifico que los datos personales del poderdante y apoderado consignados,

son copia fiel del/ los obrantes en el /los documentos de

identidad que en cada caso se indica/n y que tuve a la vista y que las firmas estampadas fueron colocadas en mi presencia.”

Lugar y fecha ………………………………y Firma, Aclaración y Cargo

Ministerio de Trabaj o, Empleo y Seguridad Social

Form. PS.6.18 (dorso)

5 - Banco donde desea Percibir sus Haberes

06- Identificación: Hijo/s solicitantes Nº de CUIT/CUIL

Apellido y Nombre/s

Fecha de nacimiento

Embargo Si

Reside en el país

Opta por el Beneficio que acuerda la presente

No

Nº de CUIT/CUIL

Apellido y Nombre/s

Fecha de nacimiento

Embargo Si

No

Reside en el país Si

Opta por el Beneficio que acuerda la presente

No

Nº de CUIT/CUIL

Apellido y Nombre/s

Fecha de nacimiento

Embargo Si

No

Reside en el país Si

Opta por el Beneficio que acuerda la presente

No

Nº de CUIT/CUIL

Apellido y Nombre/s

Fecha de nacimiento

Embargo Si

No

Reside en el país Si

Opta por el Beneficio que acuerda la presente

No

Nº de CUIT/CUIL

Apellido y Nombre/s

Fecha de nacimiento

Embargo Si

No

Reside en el país Si

Opta por el Beneficio que acuerda la presente

No

Nº de CUIT/CUIL

Apellido y Nombre/s

Fecha de nacimiento

Embargo Si

No

Reside en el país Si

Opta por el Beneficio que acuerda la presente

No

07. Detalle Cronológico de los Servicios Prestados por el Afiliado con o sin Relación de Dependencia, o indicación de Causales de Períodos de

Inactividad desde el comienzo de la Relación Laboral hasta la

Actualidad, y los que se declaran bajo juramento de Ley 24.241 Art. 38. Empresa, Repartición, Empleador y/o Actividad

Actividad Principal

Tarea o Cargo

Se Si

Hasta

Desde Día

por Cuenta Propia

Mes

Año

requiere la consideración de los servicios registrados en SIPA ante la ausencia de otra documentación No

continúo en actividad a partir de fecha

______/ _____/______

Día

Mes

Año

Form. PS.6.18 (Frente II)

08

Declaraciones Juradas para algunos beneficios:

• Jubilaciones •

D e c l a r a c i ó n J u r a d a L ey

N° 24013:

Manifiesto bajo declaración jurada: Si

No

haber solicitado la prestación por desempleo

( M a rc a r l o q u e c o r r e s p o n d a )

En caso negativo, adquiero el compromiso de NO solicitarlo

•

Pe n s i o n e s

•DDJJ

A r t í c u lo 1 ° d e l a L e y N °

Atento lo requerido por dispuesto en

17562

el art 9 de la Res S.E.S.S. N° 121/76 tomo conocimiento por este acto de lo

el artículo 1° de la Ley N°

17562 cuyos términos se transcriben:

“NO” tendrán

derecho a pensión:

1.

E l c ó n y u g e q u e p o r s u c u l p a o c u l p a d e a m b o s e s t u v i e re d i v o rc i a d o o s e p a r a d o momento

2.

de hecho al

de la muerte del causante ,

Los causahabientes, en caso de indignidad para suceder o desheredación, de acuerdo con las disposiciones del Código Civil E n c o n s e c u e n c i a d e c l a ro b a j o j u r a m e n t o :

Si

No

M e e n c o n t r a b a s e p a r a d a / o d e h e c h o d e m i c ó n y u g e a l t i e m p o d e s u f a l l e c i m i e n t o.

Si

No

Me encontraba separada /o judicialmente (Juzgado

Si

No

Me encontraba separada /o judicialmente por mutuo consentimiento (art. 67 bis C .C.)

S e c re t a r i a

).

( M a rc a r l o q u e c o r r e s p o n d a )

• Jubilaciones y pensiones: Aceptación de Descuentos de Cuotas de Moratoria por

acogimiento a Plan de cuotas

Ley 24.476

I n vo c a n d o e l c a r á c t e r d e t i t u l a r d e l p r e s e n t e t r á m i t e d e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Si

No

formulo mi aceptación para que ANSES descuente las cuotas mensuales del plan

d e r e g u l a r i z a c i ó n d e l a d e u d a p o r e l q u e o p t é , c u y o ve n c i m i e n t o n o s e h u b i e r a o p e r a d o a l a f e c h a del inicio de ésta prestación y hasta el

vencimiento de la última cuota del mencionado plan,

aunque los importes de dichas cuotas superen el límite del 20%, todo ello de conformidad a lo dispuesto en el inciso d) del artículo 14 de la Ley Nº 24.241, cuando en razón del monto total de la deuda y el plazo de duración del plan de moratoria, así lo determine. ( M a rc a r l o q u e c o r r e s p o n d a )

•

Asignacion de Obra Social: Solicito la asignación

de la siguiente obra Social:

1 . A g e n t e s p ro v e n i e n t e s d e O r g . P c i a l e s : 2. Empleados Municipales

3. Fuerzas Armadas y de Seguridad 4. No incluidos en 1.2 o 3 :

Obra Social Provincial

_______________________

Ob.S.BA INSSJ y P

D. I . B . A

D i . B . P. F. A .

I . O. S . E

INSS J y P

• Adicional por Domicilio en Zona Austral Si

No

Solicito el pago del Adicional por Zona Austral declarando conocer las disposiciones vigentes.

M e c o m p r o m e t o a c o mu n i c a r c u a l q u i e r c a m b i o d e d o m i c i l i o f u e r a d e l a z o n a c o m p r e n d i d a , d e n t r o d e l o s ( 3 0 ) d í a s d e p ro d u c i d o e l m i s m o , ( M a r c a r l o q u e c o rr e s p o n d a )

Form. PS.6.18 (Dorso II)

09 - ASIGNACIONES FAMILIARES ¿Solicita AA.FF?

Si

No

¿Con Retroactivo?

Si

No

“Las AA.FF. serán liquidadas de acuerdo a las cargas familiares ACREDITADAS en el sistema ADP”

10 - DOCUMENTACION RELATIVA A CONVENIOS INTERNACIONALES Acompaña Solicitud de Prestación Conforme al Convenio Adjunta Documentación Complementaria (Detalle)

11 - ESPACIO RESERVADO PARA EL ORGANISMO/ENTIDAD EMISOR/A

12 - OBSERVACIONES

El presente formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, debiendo ser completado sin omitir ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 275, y 292 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documentos.

Lugar y Fecha________________________, ___/___/___

Firma y Aclaración del Solicitante

Certificación de Identidad y Firma por Autoridad Competente Certifico que los datos personales del solicitante consignados en la presente, son copia fiel del/los obrantes en el/los documentos de identidad que en cada caso se indica/n y que tuve a la vista y que la firma estampada fue colocada en mi presencia.

Lugar y Fecha________________________, ___/___/___

Firma, Aclaración y Cargo

Únicamente podrán certificar funcionarios de la Administración Nacional de la Seguridad Social ( A N S E S ) , d e l a S e c r e t a r i a d e S e g u r i d a d S o c i a l , P o l i c í a , G e n d a r m e r í a , P r e f e c t u r a N av a l , J u e z o S e c r e t a r i o d e P a z d e l F u e ro C i v i l , C o m e r c i a l o d e l a S e g u r i d a d S o c i a l , F e d e r a l o P ro v i n c i a l , E s c r i b a n o c o n R e g i s t r o y D i re c t o r e s d e H o s p i t a l e s , C l í n i c a s , S a n a t o r i o s o G e r i á t r i c o s , N a c i o n a l e s , P ro v i n c i a l e s , M u n i c i p a l e s o P r i v a d a s , e s t o s ú l t i m o s , en los casos de solicitantes internados en establecimientos bajo su jurisdicción....