Punture Esplorative PDF

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punture esplorative...

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PUNTURE ESPLORATIVE Tutte le cavità ed i tessuti dell’organismo possono essere punti con aghi o con cannule speciali. Una puntura è l’introduzione di un ago nell’organismo. La puntura può avere un duplice scopo:  Diagnostico, quando si prelevano piccoli campioni liquidi per esami di laboratorio. In tal caso la puntura si definisce esplorativa.  Terapeutico, quando si estraggono grossi quantitativi di liquido. Tale puntura si dice evacuativa. Il liquido prelevato per mezzo della puntura può essere di duplice natura:  Essudato;  Trasudato. L’essudato è un liquido di natura infiammatoria, di colore giallo-verdastro e con un contenuto proteico > 3%; se lasciato in provetta forma un sedimento ricco di leucociti, cellule di sfaldamento e batteri, soprattutto cocchi (streptococchi e pneumococchi). A seconda delle sostanze in esso contenute si distingue un essudato:  Sieroso (dallo scarso contenuto cellulare);  Fibrinoso (ricco di coauguli di fibrina);  Purulento (viscoso,cremoso e ricco di elementi cellulari);  Siero - emorragico (ricco in eritrociti). Il trasudato è invece un liquido di origine meccanica e non infiammatoria che travasa per aumento della pressione idrostatica o per riduzione della pressione oncotica; ha un colore giallo chiaro ed uno scarso contenuto proteico (2.5%). Raramente vi sono tracce ematiche. Per valutare se un liquido è essudato o trasudato si ricorre alla prova di Rivalta. Essa consiste nell’istillare alcune gocce del liquido prelevato con la puntura in un calice contenente 100cc di acqua bidistillata o fisiologica e 3-4 gocce di acido acetico (in mancanza si può utilizzare anche del succo di limone). La prova di Rivalta si dirà positiva se nel calice si formerà una nube simile al fumo di sigaretta (e questo indica che il liquido estratto è essudato); viceversa, la mancata formazione della nube indica che si tratta di trasudato e la prova si dirà negativa.

TORACENTESI La toracentesi (“centesi”= puntura) è l’introduzione di un ago nella cavità pleurica, tra il foglietto parietale e quello viscerale della pleura. Si distinguono una toracentesi esplorativa ed una toracentesi evacuativa. La prima viene praticata a scopo diagnostico per prelevare un piccolo campione di trasudato o di essudato per effettuare un esame  chimico (valuta ,per esempio, la presenza di proteine);  fisico (valuta aspetto, colore, trasparenza, peso specifico);  batteriologico (o colturale);  citologico (valuta la presenza di cellule atipiche). La seconda ha scopo terapeutico; viene attuata infatti per drenare grosse quantità di liquido che, comprimendo i polmoni, possono arrecare danni respiratori al paziente se non estratte. Grazie alla toracentesi è inoltre possibile introdurre farmaci ad azione topica nel cavo pleurico (come soluzioni disinfettanti o antibiotiche). Dopo questo lavaggio, una volta che la soluzione introdotta è stata drenata all’esterno, si può procedere ad una pneumotoracentesi, cioè all’introduzione di una certa quantità di aria nel cavo pleurico allo scopo di impedire l’adesione tra i foglietti pleurici. COMPITI DELL’INFERMIERE La toracentesi è una pratica di competenza medica, tuttavia l’infermiere professionale dovrà provvedere alla:  preparazione del materiale;  preparazione dell’ambiente;  preparazione del paziente;  assistenza al paziente prima, durante e dopo il trattamento;  collaborazione con il medico che pratica la puntura;  conservazione dei campioni raccolti e loro invio al laboratorio di analisi;  registrazione della pratica eseguita;  riordino del materiale. MATERIALE OCCORRENTE:  Due paraventi.  Un carrello a due ripiani pulito, lavato e disinfettato. RIPIANO SUPERIORE  Set per toracentesi.  Disinfettante.  Anestetico per infiltrazione (come la Carbocaina) o per contatto (come il Cloruro di etile).  Garze e batuffoli sterili.

 Telini sterili.  Guanti sterili e monouso.  Cerotto e forbici.  Eventuali provette debitamente compilate.  Reniforme.  RIPIANO INFERIORE  Occorrente per la prova di Rivalta.  Occorrente per la tricotomia.  Cerata e traversa.  Contenitore per rifiuti settici. Il set per toracentesi è costituito da uno schizzettone con aggancio luer loc (vd. terapia), aghi per toracentesi di diverse dimensioni (devono essere lunghi e di grosso calibro per consentire il drenaggio di essudato viscoso), sacca graduata per raccogliere il liquido. Questa sacca è dotata di un rubinetto che consente di lavorare su tre vie. PREPARAZIONE DELL’AMBIENTE L’infermiere professionale dovrà preparare adeguatamente l’ambiente affinché sia sufficientemente riscaldato, illuminato, privo di fonti di disturbo e soprattutto pulito.      

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Informare il paziente con precisione e chiarezza circa la pratica a cui verrà sottoposto, sia perché è un suo diritto sia per ottenere la sua massima collaborazione. E’inoltre necessario ottenere il consenso informato. Far osservare all’ammalato un digiuno di almeno 12 ore. Assicurarsi della presenza in cartella di una radiografia del torace. Sincerarsi poco prima dell’esame che il paziente abbia espletato i propri bisogni fisiologici (dopo la toracentesi il paziente dovrà rimanere a letto). Effettuare un’accurata detersione della cute toracica nel punto in cui dovrà essere inserito l’ago. Se necessario eseguire la tricotomia.

POSIZIONE DEL PAZIENTE Far assumere all’ammalato il decubito ortopnoico su di un lettino di medicheria (alto e rigido) o sulla sponda del letto (in tal caso bisogna tutelare la privacy con dei paravento) per mantenere la colonna vertebrale in asse. Far poggiare i piedi su di uno sgabello per dare maggior comodità all’ammalato e per consentire il rilassamento dei suoi muscoli. Se il versamento pleurico è posteriore, porre un tavolino davanti al paziente ed invitarlo ad abbracciare un cuscino al fine di distanziare gli spazi intercostali e rendere così più facile l’introduzione dell’ago.

Se il versamento è laterale si invita il paziente a tenere il braccio del lato da pungere sollevato sul capo fino ad ancorare la mano al lobo dell’orecchio controlaterale. Qualunque sia la posizione assunta, l’ifermiere dovrà aiutare l’ammalato a mantenerla. TECNICA D’ESECUZIONE La toracentesi è una pratica di competenza medica per cui sarà questi che, per mezzo di percussione, auscultazione e radiografia, localizzerà il punto in cui introdurre l’ago. Il sito di puntura è sempre il bordo superiore dello spazio intercostale scelto (al bordo inferiore delle coste decorrono strutture vascolari e nervose).  Prima della puntura l’infermiere dovrà disinfettare la zona interessata, praticare anestesia locale e coprire il torace con un telino con foro centrale per mantenere un ambiente sterile.  L’infermiere dovrà invitare il paziente a trattenere il respiro e a non tossire durante l’introduzione dell’ago per evitarne la fuoriuscita  Il medico introduce poi l’ago; durante l’estrazione del liquido potrà essere richiesta la prova di Rivalta per determinare la natura del liquido stesso.  Una volta estratto l’ago l’infermiere dovrà applicare una medicazione compressiva. Questa si può realizzare ponendo un batuffolo sterile sul sito di puntura, sollevando una plica cutanea e ponendo su questa un cerotto. Lasciando la plica il cerotto si tende comprimendo il batuffolo. Bisogna poi coprire il tutto con una medicazione a piatto chiusa sui quattro lati con del cerotto, i 2/3 del quale copriranno la cute mentre 1/3 coprirà la medicazione. A questo punto il paziente va sistemato a letto in decubito laterale. Alcuni consigliano un decubito antalgico sul lato del torace sottoposto a puntura; secondo altri questa posizione potrebbe provocare un collasso dei polmoni, per cui bisognerebbe preferire il decubito sul lato sano del torace. E’ comunque bene invitare il paziente a non fare movimenti bruschi o sforzi per le 68 ore successive alla puntura. L’infermiere dovrà monitorare i parametri vitali durante ed ogni due ore dopo la toracentesi e segnalare al medico eventuali anomalie come cianosi, dispnea, parametri alterati, tosse (se con espettorato striato di sangue può essere segno di lacerazione del foglietto pleurico viscerale). COMPLICANZE DELLA TORACENTESI  Pneumotorace dovuto a perforazione del polmone;  Collasso ed edema polmonare per estrazione troppo rapida di grosse quantità di liquido.  Alla fine del trattamento l’infermiere dovrà registrare in cartella le caratteristiche del liquido quali quantità, colore, aspetto (ematico, purulento, fibrinoso, etc.),la

positività o la negatività della prova di Rivalta, il giorno e l’ora in cui la toracentesi è stata effettuata.

RACHICENTESI La rachicentesi è l’introduzione di un ago nello spazio subaracnoideo, tra l’aracnoide e la pia madre. Tale puntura viene anche definita “lombare” poiché in genere l’ago viene inserito nello spazio compreso tra la III e la IV vertebra lombare (L3-L4) nell’adulto e tra la IV e la V vertebra lombare (L4-L5) nel bambino (il cui midollo spinale è più lungo) per prelevare del liquido cefalo-rachidiano (o liquor). Il liquor è un trasudato plasmatico prodotto dai plessi coroidei (strutture vascolari) dei ventricoli laterali. Da questi si porta al IV ventricolo attraverso il foro di Moro e al III attraverso l’acquedotto di Silvio. Giunge infine nello spazio subaracnoideo attraverso il foro di Luska e Magendie, per poi decorrere lungo il midollo spinale. Il liquido cefalo-rachidiano ha la funzione di ammortizzare l’encefalo. Senza liquor ogni trauma comprimerebbe il cervello ed il midollo spinale. In condizioni fisiologiche il liquor è trasparente e limpido come acqua di roccia. Tale limpidezza non è però indicativa di assenza di patologie in quanto anche in caso di meningite tubercolare, virale e di sifilide il liquor è trasparente. Il liquido cefalo-rachidiano può farsi torbido in alcuni stati infiammatori delle meningi, purulento nelle meningiti gonococciche, stafilococciche e meningococciche, emorragico in caso di traumi e di emorragia meningea e cerebrale. Gli scopi della rachicentesi sono:  Diagnostici: per effettuare esami di laboratorio di tipo fisico, chimico, batteriologico e citologico. Quest’ultimo serve a localizzare cellule atipiche a livello meningeo (leucemie).  Terapeutici: per introdurre anestetici; per sottrarre liquor in caso di ipertensione endocranica; per introdurre farmaci direttamente nel canale vertebrale (per es. streptomicina in caso di meningite tubercolare). COMPITI DELL’INFERMIERE La rachicentesi è una pratica di competenza medica, tuttavia l’infermiere professionale dovrà provvedere alla:  preparazione del materiale;  preparazione dell’ambiente;  preparazione del paziente;  assistenza al paziente prima, durante e dopo il trattamento;  collaborazione con il medico che pratica la puntura;  conservazione dei campioni raccolti e loro invio al laboratorio di analisi;  registrazione della pratica eseguita;  riordino del materiale. MATERIALE OCCORRENTE:

 Due paraventi.  Un carrello a due ripiani pulito, lavato e disinfettato. RIPIANO SUPERIORE  Aghi Laborde.  Siringhe ed aghi per praticare anestesia locale o eventuale terapia d’urgenza.  Pinza da presa sterile.  Pinza per la disinfezione cutanea.  Etere.  Anestetico.  Batuffoli e garze sterili.  Telini sterili.  Guanti sterili.  Cerotto e forbici.  Provette etichettate e portaprovette.  Farmaci di pronto soccorso ed antibiotici.  Bacinella reniforme.  Sfigmomanometro e fonendoscopio. RIPIANO INFERIORE  Cerata e traversa.  Occorrente per la tricotomia.  Contenitore per i rifiuti. PREPARAZIONE DELL’AMBIENTE L’infermiere professionale dovrà preparare adeguatamente l’ambiente affinché sia sufficientemente riscaldato, illuminato, privo di fonti di disturbo e soprattutto pulito. PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Informare il paziente della pratica cui verrà sottoposto sia perché è un suo diritto sia per ottenere la sua massima collaborazione (importantissima per la buona riuscita della rachicentesi). Di fondamentale importanza è anche il supporto psicologico, al fine di dissipare ansie e timori. Il paziente dovrà osservare un digiuno di almeno 4 ore. Se necessari praticare tricotomia. POSIZIONE DEL PAZIENTE Due sono le possibili posizioni da far assumere all’ammalato:  DECUBITO ORTOPNOICO Il paziente siede al centro del letto (in modo da piegarsi più facilmente), con le braccia conserte. Il capo è chinato verso le ginocchia ed i piedi sono penzoloni (l’assenza di appoggi per i piedi evita la possibilità che l’ammalato possa tirarsi su con la schiena durante la rachicentesi).

L’infermiere si pone di fronte all’ammalato stringendogli le gambe tra le proprie e ponendo una mano dietro la nuca ed una dietro la spalla.  DECUBITO A CANE DI FUCILE Il paziente è in decubito laterale destro o sinistro. Le gambe sono flesse sull’addome ed il capo è inclinato verso le ginocchia. L’ammalato tiene le braccia conserte mentre l’infermiere gli inarca la colonna vertebrale sostenendo la nuca ed il cavo popliteo. TECNICA D’ESECUZIONE Per la rachicentesi vengono impiegati aghi particolari provvisti di mandrino:  Laborde.  Quinke (a due vie).  Bier. La rachicentesi si effettua in asepsi chirurgica.  Sistemare cerata e traversa alla base della schiena (decubito ortopnoico) o sotto il fianco(decubito a cane di fucile);  Sottoporre a tricotomia il tratto lombare interessato (se necessario), sgrassare con etere e disinfettare.  Porre un telino con foro centrale per circoscrivere la zona da pungere e mantenere un ambiente sterile.  Praticare anestesia locale.  Ricordare all’ammalato di non muoversi durante l’introduzione dell’ago.  Il medico introduce l’ago tra L3 ed L4 e sfila il mandrino mentre l’infermiere tiene le provette per la raccolta del liquor. Una seconda unità infermieristica conserva il mandrino in maniera sterile (per es. avvolgendolo in una garzina sterile).  In condizioni fisiologiche il liquor esce goccia a goccia. In caso di ipertensione endocranica la fuoriuscita sarà a getto. Ad ogni modo non bisogna mai aspirare il liquor ma lasciare che refluisca da solo.  L’infermiere accosta le provette all’ago per raccogliere i campioni di liquor.  Terminato il prelievo il medico reinserisce il mandrino ed estrae l’ago.  L’infermiere comprime il sito di puntura prima con un batuffolo imbibito di disinfettante, poi con un batuffolo asciutto.  L’infermiere applica poi una medicazione compressiva. L’ammalato dovrà assumere la posizione prona per le prime due ore dopo la puntura e la posizione supina per le successive sei ore. Entrambe le posizioni saranno assunte senza cuscino in modo da consentire il ristabilimento della pressione cerebrospinale. Il riposo a letto dovrà continuare per le successive 24 ore. Prima, durante e dopo la rachicentesi l’infermiere dovrà tenere sotto controllo i parametri vitali dell’ammalato.

La diminuzione della pressione endocranica dovuta alla sottrazione del liquor può essere causa di cefalea, vertigini, vomito, convulsioni. In tal caso si osserva pallore, polso piccolo e frequente e sarà necessario informare subito il medico. Le provette ed i relativi campioni devono essere inviate immediatamente al laboratorio unitamente alle richieste.

PUNTURA SOTTOCCIPITALE O CISTERNALE E’ il prelievo del liquor mediante l’introduzione di un ago spinale tra la squama occipitale e l’apofisi spinosa dell’epistrofeo. Più precisamente sulla linea mediana a livello della linea che unisce le estremità inferiori delle mastoidi. Questa puntura viene praticata per estrarre del liquor quando,per un blocco del canale vertebrale, non può essere eseguita la puntura lombare. Il paziente assumerà il decubito a cane di fucile, posizione che l’infermiere aiuterà ad assumere e soprattutto a mantenere in quanto sotto l’occipitale il midollo spinale è più spesso rispetto al tratto lombare, per cui anche il più piccolo movimento può determinare spostamenti dell’ago con eventuali lesioni del bulbo e conseguenze letali. PROVA DI QUECKENSTEDT All’ago per rachicentesi si può collegare il manometro di Claude che serve a misurare la pressione endocranica (in cm di H2O). In passato si eseguiva la prova di Queckenstedt per verificare il libero passaggio del liquor nello spazio subaracnoideo. Essa consiste nel comprimere le vene giugulari del paziente dopo aver rilevato la pressione endocranica (valori normali da 7 a 20 cm di H2O). L’arresto del flusso ematico all’interno del cranio porta ad aumento della pressione endocranica che si estende, attraverso il liquor, anche alla regione spinale. Il medico avvertirà subito l’aumento della pressione sul manometro di Claude. Non appena l’infermiere allenterà la compressione sulle giugulari la pressione tornerà ai valori normali (prova positiva) o persisterà su valori elevati (prova negativa). Quest’ultima evenienza si può verificare se il passaggio del liquor non è libero a causa di un blocco nello spazio subaracnoideo. Bisogna attendere circa un ora prima di procedere alla raccolta del campione. L’ipertensione endocranica si riscontra in caso di:  Meningiti.  Tumori cerebrali.  Idrocefalia.  Emorragia cerebrale.

PUNTURA MIDOLLARE Prelievo di un campione di midollo osseo rosso per mezzo di una puntura dello sterno, della cresta iliaca, dell’apofisi spinosa vertebrale o della tibia. Quest’ultima viene eseguita solo in soggetti in età pediatrica. I bambini piccoli hanno infatti un tessuto osseo meno duro e più spugnoso, per cui sono meno esposti al rischio di fratture durante la puntura. Nell’adulto si preferisce invece la sede sternale perché di più facile accesso e controllo successivo. La puntura sternale ha però degli svantaggi legati al fatto che l’ammalato assiste direttamente alla pratica, tra l’altro dolorosa, con conseguente trauma psicologico e al fatto che c’è il rischio di trapassare lo sterno e pungere l’atrio destro e l’aorta. L’unico scopo del puntato midollare è diagnostico. Il campione prelevato viene infatti strisciato su vetrini per essere sottoposto a mielogramma e mielocoltura. Il mielogramma è un esame di natura morfologica volto a valutare la percentuale di cellule mature, immature e non mieloidi nel midollo osseo. Normalmente nel midollo si trovano cellule immature accanto a quelle giunte a completa maturazione. Nelle leucemie le cellule immature ed atipiche sono notevolmente aumentate. Le cellule atipiche non mieloidi sono invece tipiche delle metastasi tumorali del midollo osseo. La mielocoltura è invece un esame batteriologico che ha lo scopo di valutare la presenza di microrganismi patogeni nel midollo osseo. COMPITI DELL’INFERMIERE La puntura midollare è una pratica di competenza medica, tuttavia l’infermiere professionale dovrà provvedere alla:  preparazione del materiale;  preparazione dell’ambiente;  preparazione del paziente;  assistenza al paziente prima, durante e dopo il trattamento;  collaborazione con il medico che pratica la puntura;  conservazione dei campioni raccolti e loro invio al laboratorio di analisi;  registrazione della pratica eseguita;  riordino del materiale. MATERIALE OCCORRENTE  Due paraventi.  Un carrello a due piani pulito, lavato e disinfettato. PIANO SUPERIORE

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Ferro servitore sterile. Aghi per puntura midollare. Siringhe da 5-10cc. Vetrini. Disinfettante. Etere. Anestetico. Farmaci di pronto soccorso. Contenitore con batuffoli di cotone. Garze e batuffoli sterili. Guanti sterili e monouso. Cerotto e forbici. Bacinella reniforme.

PIANO INFERIORE  Occorrente per la tricotomia.  Cuscino rigido.  Cerata e traversa.  Recipiente per rifiuti.  Sacchetto di sabbia. PREPARAZIONE DELL’AMBIENTE L’infermiere professionale dovrà preparare adeguatamente l’ambiente affinché sia sufficientemente riscaldato, illuminato, privo di fonti di disturbo e soprattutto pulito. Predisporrà sul piano di lavoro della medicheria (o del carrello se la pratica viene eseguita a letto del paziente) un foglio di carta col nominativo del paziente, sul quale sistemerà ordinatamente i vetrini. PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Informare il paziente circa la pratica cui verrà sottoposto sia perché è un suo diritto sia per ottenere la sua massima collaborazione. Di fondamentale importanza è anche il supporto psicologico, al fine di dissipare ansi...