Punture Esplorative ED Evacuative PDF

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Toracentesi e Paracentesi sono due esami condotti introducendo un ago sottile, di solito sotto guida ecografica, rispettivamente nel torace e nell'addome. Con la toracentesi si preleva del liquido dalla cavità pleurica, il sottile spazio compreso tra la parete toracica e i polmoni, mentre il paziente sta seduto e piegato in avanti; con la paracentesi si effettua la stessa operazione nella cavità peritoneale che si trova tra i visceri addominali, quando il paziente è sdraiato sulla schiena o su un fianco. Talvolta può essere lasciato un tubicino che continua a drenare liquido nei giorni successivi.

In queste cavità virtuali normalmente si trova solo un sottile velo di liquido: il suo accumulo in una quantità superiore al normale prende il nome a livello toracico di "versamento pleurico" e a livello addominale di "ascite". Il liquido prelevato viene poi inviato al laboratorio analisi per capire la causa di questo accumulo, che può dipendere da un tumore oppure da malattie di altra natura (come una pleurite o una cirrosi).

Oltre che a scopo diagnostico, la procedura può essere effettuata per ridurre la pressione determinata sugli altri organi dal liquido in eccesso, che per esempio può ostacolare la respirazione o causare dolore. Entrambi gli esami possono essere controindicati in persone che soffrono di disturbi della coagulazione del sangue o risultare difficoltosi in presenza di aderenze dovute a precedenti interventi rispettivamente al torace o all'addome. La toracentesi è inoltre controindicata nelle persone con scompenso cardiaco e dilatazione della parte destra del cuore (cor pulmonale) oppure che soffrono di malattie polmonari croniche come l'enfisema. La paracentesi può essere ostacolata da una forte obesità. Nei giorni precedenti l'esame, il medico potrebbe chiedere di interrompere eventuali terapie anticoagulanti o anti aggreganti. È bene segnalare la presenza di allergie e la possibilità di una gravidanza in corso. Se l'esame viene effettuato in ambulatorio, e non durante un ricovero, è meglio farsi accompagnare, dal momento che si tratta di un esame comunque invasivo. Se l'esame viene effettuato in ambulatorio, e non durante un ricovero, è meglio farsi accompagnare, dal momento che si tratta di un esame comunque invasivo. Prima di introdurre l'ago si effettua un'anestesia locale, per cui, al di là del piccolo disagio legato all'iniezione, si sente solo un leggero dolore o un senso di pressione al momento della penetrazione dell'ago e dell'aspirazione del liquido. Quando dall'addome vengono asportate grandi quantità di liquido è possibile avvertire un leggero giramento di testa: per evitare cali di pressione in questo caso il medico può decidere di somministrare altri liquidi tramite una flebo. In generale si tratta di procedure sicure, anche se in rari casi è possibile che si verifichino complicazioni. Nella toracentesi l'ago può accidentalmente pungere il polmone: in questo caso l'aria che entra nella cavità pleurica può far collassare parte del polmone stesso (pneumotorace). L'eccessiva rimozione di liquido può inoltre determinare il richiamo di altro liquido all'interno dei polmoni (edema polmonare). Le probabilità che durante la paracentesi si colpisca la vescica, l'intestino o un vaso sanguigno sono molto basse, così come il fatto che cellule tumorali presenti nella cavità peritoneale si possano diffondere. In entrambi i casi non si può escludere il rischio, seppur molto raro, di complicazioni emorragiche o infettive, per cui è bene contattare immediatamente il medico se nei giorni successivi all'esame compare febbre, dolore, o sangue nelle urine o nel liquido di drenaggio. La toracentesi viene eseguita di solito in 10-15 minuti, la paracentesi in 20-30 minuti. Dopo entrambi gli esami è bene restare in osservazione per circa 2-3 ore.

Check List Toracentesi 1.

Informare il paziente sulla tecnica che si sta per eseguire. Razionale: riduce l'ansia e stimola la collaborazioe del paziente. 2. Accertare l'identità del paziente. 3. Lavarsi le mani con lavaggio sociale. 4. Verificare che vi sia tutta la documentazione clinica del paziente. - Radiografie polmonari del paziente preparate con la cartella clinica. 5. Preparazione del materiale necessario: - set per toracentesi composta da : 3 aghi da puntura 14, 16, e 19 Gauge da 80 o 55 mm, punta corta, con cappuccio di protezione, tubo di connessione trasparente da 45 cm, rubinetto a 3 vie, siringa da 60 ml, sacca di raccolta da 2 litri; - siringa sterile da 5-10 ml e relativi aghi per eventuale anestesia per infiltrazione; - anestetico di superficie; - contenitore con soluzione disinfetante iodoforo (betadine); - contenitore con soluzione disinfettante normale (per togliere l'eccesso di betadine); - guanti sterili e non , garze sterili; - contenitore con batffoli di garza sterili, una capsula sterile , eventuali farmaci da introdurre; - calice graduato, deflussore sterile; - materiale per medicazione (garza sterile, cerotto); - due bacinelle reniformi; - cerata o traversa di protezione; - materiale per tricotomia; - paravento; - un telino sterile; - un contenitore per raccogliere un campione di liquido. 6. Effettuare una premedicazione mezz'ora prima dell'esame, se richiesto. Razionale: in caso di dolore eccessivo, ansia o paura del paziente. 7. Su prescrizione medica somministrare, almeno 30 min. prima della puntura, un sedativo della tosse. Razionale: per evitare possibili complicazioni (pneumotorace). 8. Fare urinare il paziente.

9. Eseguire tricotomia, se necessario. Razionale: riduce la carica batterica. 10. Fare assumere al paziente la posizione del caso - in rapporto alle sue condizioni: - Posizione seduta: far sedere il paziente in avanti sulla sponda del letto ,far appoggiare i piedi su di uno sgabello, far incrociare le braccia con il capo abbassato sul petto, oppure far appoggiare braccia e capo su di un servomuto, oppure far abbracciare al paziente un cuscino; - Posizione coricata: sistemare il paziente in decubito laterale facendogli abbracciare un cuscino (usata raramente). 11. Indossare i guanti. Razionale: nel rispetto delle norme di sicurezza (D.Lgs sulla sicurezza). 12. Fornire i guanti sterili al medico - la procedura è eseguita in modo sterile. 13. Si eseguono la disinfezione della parte e l'anestesia. Razionale: si avverte il paziente che sentirà una sensazione di freddo e di pressione in seguito all'infiltrazione dell'anestetico locale. 14. Aprire il set da toracentesi - facendo attenzione a non toccare nulla al suo interno. 15. Il medico sceglie l'ago da utilizzare, localizza lo spazio, che normalmente corrisponde a livello del 7°-8° spazio intercostale posterolaterale. Razionale: per evitare possibili emorragie dovute alla rottura dei vasi intercostali, l'ago viene inserito appoggiato sulla costola sottostante (i vasi intercostali decorrono all'interno della costola stessa). 16. Una volta introdotto l'ago, se si utilizza il set: - agendo a livello del rubinetto a tre vie, si aspira il liquido nella siringa e lo si spinge poi nella sacca. Si continua così fino a esaurimento del liquido o al totale riempimento della sacca. - Nel caso in cui non si utilizzi il set, all'ago si collega un deflussore sterile, che verrà tagliato a 20-30 cm dall'ago e errà collegato alla siringa. Questo si fa per non agire sull'ago al momento della connesione e disconnessione della siringa. La siringa riempita in questo caso volta per volta verrà vuotata nell'arbarella. 17. Il medico estrae il liquido - intanto l'infermiere controlla le condizioni del paziente: se si manifestano reazioni come tosse, dispnea o cianosi si sospende momentaneamente la toracentesi. 18. Sostenere il paziente verbalmente e descrivere le varie fasi della procedura, se il medico non può farlo. 19. Al termine, quando il liquido si riduce, si estrarrà l'ago. Razionale: prima di estrarlo si deve però decidere se si vuole o meno introdurre farmaci all'interno dello spazio pleurico. 20. Porgere il contenitore per la raccola del campione, se richiesto. Razionale: spesso una piccola quantità di liquido viene mandata ad analizzare. 21. Porre una piccola medicazione sterile sulla sede della puntura. Razionale: per evitare che la zona si infetti e tamponare il sito di inserzione. 22. Valutare il paziente: polso frequenza respiratoria, colorito cutaneo, rumori respiratori, profondità degli atti respiratori, presenza di dolore toracico, dispnea.

ESECUZIONE PARACENTESI MATERIALE OCCORRENTE: •

Set monouso per sistema di drenaggio sterile comprensivo di:

    

Siringa luer-lock da 60 ml Aghi speciali mm 14,16,18 Gauche con punta corta e cappuccio di protezione Sacca di drenaggio 2000 ml Rubinetto a 3 vie Tubo connettore trasparente

• Disinfettante a base di iodiopovidone • Anestetico locale (etile cloruro spray) • Dispositivi di protezione individuale non sterili (guanti monouso non sterili, mascherina con visiera, camice non sterile in TNT) • Guanti sterili di varie misure • Garze 5 x 5 sterili • Garze TNT 10 x 10 • Telino sterile con adesivo • Telino sterile senza adesivo • Telino azzurro non sterile • Cerotti medicati anallergici • Cerotti vari • Arcelle monouso • Contenitore per esame citologico (contenitore per colturale con tappo rosso a vite)

rà sottoposto, quali sono i benefici che ne potrà omenti della procedura ed infine controllare che 2. Controllare i parametri vitali e annotarli in cartella 3. Posizionare il paziente in decubito laterale sinistro, per consentire al liquido di disporsi in maggiore quantità sul lato da pungere, con un cuscino dietro la schiena oppure supina, sempre con uno o due cuscini dietro la schiena 4. Effettuare lavaggio antisettico delle mani 5. Scoprire il paziente il minimo indispensabile 6. Disporre un telino non sterile affinché gli indumenti del paziente ed il letto non rimangano imbrattati di disinfettante 7. Individuazione del punto di introduzione dell’ago (in genere la zona di elezione è il quadrante inferiore sinistro)

8. Indossare dispositivi di protezione individuale non sterili (guanti monouso non sterili, mascherina con visiera, camice non sterile in TNT) 9. Effettuare disinfezione dell’area da pungere con soluzione a base di iodiopovidone 10. Effettuare somministrazione dell’anestesia locale 11. Raccordare tubo connettore e rubinetto a 3 vie all’ago da paracentesi.

12. Collaborare durante la puntura del paziente 13. Ancoraggio dell’ago da paracentesi con cerotto adesivo posizionato “a cravatta” per evitarne la rimozione accidentale 14. Se richiesto dal medico predisporre campione per citologia del liquido ascetico 15. Qualora sia necessario effettuare indagini laboratoristiche, effettuare lenta aspirazione del liquido ascitico nella siringa da 60 ml raccordata al rubinetto a tre vie e, escludendo la via del paziente, riempire le provette senza contaminare il raccordo della siringa 16. Successivamente, attraverso il rubinetto a 3 vie, connettere il paziente alla sacca di raccolta e lasciare drenare il liquido ascitico “ a caduta” 17. Una volta drenata la quantità di liquido effettuare la rimozione dell’ago smaltendolo all’interno del contenitore per aghi e taglienti 18. Applicare medicazione sterile a piatto rimuovendo il disinfettante in esubero utilizzato per il campo sterile 19. Terminata la manovra il paziente viene aiutato a mettersi in posizione supina per alcuni minuti e successivamente in posizione seduta Consegnare il campanello di chiamata 20. Rilevare le caratteristiche del liquido drenato (colore e quantità) ed annottare in cartella clinica e documentazione infermieristica. 21. Riordinare e smaltire il materiale utilizzato 22. Effettuare lavaggio antisettico delle mani 23. Effettuare monitoraggio di parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca) e\o comparsa di dolore o di sintomatologia riconducibile a: • Possibile puntura di organo addominale • Sanguinamento che dovrà essere tempestivamente segnalata al personale medico che ha eseguito la procedura.

24. Registrazione in documentazione clinica e infermieristica 25. Organizzare il trasporto dei campioni prelevati

RACHICENTESI Definizione: Consiste nel prelievo del liquido cerebro spinale (liquor) Scopo: • Terapeutico – curativo: iniettare farmaci antiblastici, antibiotici o anestetici • Diagnostico – chimico fisico, citologico oppure microbiologico

Cause : • Presenza delle infezioni del sistema nervoso centrale (meningite, encefalite, neoplasie midollari ed emorragie cerebrali) La rachicentesi si effettua per prelevare il liquido cerebro spinale. • La puntura si esegue al livello degli interspazi subaracnoidei tra la terza e la quarta e tra la quarta e la quinta vertebra lombare

• Il liquor è un fluido incolore e trasparente che circonda il cervello, il midollo spinale e le radici dei nervi periferici • La complicazione più frequente è la cefalea • Complicanze più rare sono l’erniazione del cervelletto, l’ematoma spinale e la meningite • Si tratta di una procedura molto invasiva e bisogna procedere in totale asepsi • Indispensabile l’utilizzo dei DPI Obiettivo: • Assistere una persona adulta, vigile, orientata nel tempo e nello spazio, prima, durante e dopo l'esecuzione di una rachicentesi evacuativa, tenendo in considerazione i principi, la modalità di esecuzione, le possibili complicanze e le relative misure di sicurezza Le informazioni e le attività preliminari che dobbiamo assicurare alla persona sono relative : • Alla motivazione della procedura • Alla descrizione dettagliata della procedura • Alla modalità di preparazione della persona: • a. rilevare la pressione arteriosa, frequenza cardiaca e respiratoria • b. effettuare la tricotomia se necessario • c. accertare se ci sono della allergie agli anestetici • d. consigliare la persona di svuotare la vescica e l’intestino prima della puntura • Assicurare un ambiente tranquillo e illuminato • Assicurare che vi sia lo spazio necessario attorno al letto per compiere tutte le attività previste

MATERIALE NECESSARIO PER LA RACHICENTESI • Tavolo servitore • Telo impermeabile/assorbente, telino sterile forato, guanti sterili, guanti monouso, camice sterile, mascherina chirurgica, cuffia, provette per esami del liquido cefalorachidiano, antisettico (iodopovidone o clorexidina gluconato in soluzione alcolica al 70%) • anestetico per infiltrazione locale, aghi da rachicentesi con mandrino, rubinetto a tre vie, siringhe da 2,5 e 5 ml con ago, sol fisiologica da 10 ml, batuffoli o garze sterili, cerotto medicato, arcella, cuscino, poggiapiedi, sfigmomanometro e fonendoscopio, visiera o occhiali protettivi,

• manometro di Claude con raccordo sterile, contenitore per rifiuti speciali, contenitore rigido per rifiuti taglienti, due cuscini Cartella clinica e le eventuali richieste per il laboratorio Prelievo del liquido cefalo rachidiano Materiale: Liquido cefalo rachidiano Modalità di raccolta campione: esame microbiologico • Il prelievo può essere raccolto, in terreno liquido BACT-ALERT: -flacone con tappo grigio e ghiera verde per ricerca aerobi COD 40-10041 flacone con tappo grigio e ghiera arancione per ricerca anaerobi COD 4010061 • Rimuovere il coperchio ribaltabile dai flaconi. • Disinfettare il tappo di gomma con clorexidina. • Espellere l'aria dalla siringa e dall'ago. • Prelevare il campione, spingere l'ago attraverso il tappo ed iniettare nel flacone. • Consegnare il campione correttamente identificato. • Conservare e trasportare il campione a temperatura ambiente, consegnare al laboratorio entro le 12 ore • I range ottimali di volumi sono tra 1 e 2 mL , Giorni di refertazione (lavorativi): 7 giorni. Eventuali risultati parziali vengono comunicati prima dello scadere del protocollo Metodo: Colturale Risultato atteso: Negativo - Nessuna crescita

Il pericardio è una membrana a due strati che circonda il cuore. Normalmente tra i due strati si trova una quantità di liquido pari al contenuto di un cucchiaio. Alcune malattie causano un aumento della quantità di questo liquido. Si introduce un ago nella cavità che circonda il cuore e si preleva un pò del liquido presente per compiervi delle indagini di laboratorio, il prelevamento del liquido può migliorare le prestazioni meccaniche del cuore in quanto diminuisce la pressione intorno al cuore stesso. Per il trattamento del versamento pericardico è indicato effettuare la pericardiocentesi.

Prima di sottoporvi alla procedura un medico della struttura illustrerà gli scopi e le modalità di esecuzione della procedura. La procedura consiste nell’estrazione, a scopo diagnostico o terapeutico (in caso di tamponamento cardiaco), di liquido contenuto all’interno del pericardio. -

l’esame viene effettuato in anestesia locale;

- prevede l’introduzione di un ago dalla regione sottoxifoidea (inferiormente allo sterno) o apicale sino alla cavità pericardica; -

sul prelievo potranno essere eseguite una serie di valutazioni biochimiche e microbiologiche.

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la procedura può includere l’introduzione di un catetere di drenaggio che potrà restare in sede per alcuni giorni e che consentirà il drenaggio del liquido e/o l’introduzione di farmaci.

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l’esame viene effettuato in anestesia locale;

- prevede l’introduzione di un ago dalla regione sottoxifoidea (inferiormente allo sterno) o apicale sino alla cavità pericardica; -

sul prelievo potranno essere eseguite una serie di valutazioni biochimiche e microbiologiche.

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la procedura può includere l’introduzione di un catetere di drenaggio che potrà restare in sede per alcuni giorni e che consentirà il drenaggio del liquido e/o l’introduzione di farmaci.

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Gli esiti prevedibili del mancato trattamento sono la mancata esecuzione della procedura implica la possibilità di gravi eventi cardiovascolari, inclusa la morte improvvisa, che allo stato

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attuale delle conoscenze mediche non sono trattabili con presidi farmacologici.

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I rischi più comuni di questo intervento sono:

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Estremamente rare sono le complicanze come la fibrillazione ventricolare (con necessità di shock elettrico) o il pneumotorace

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(passaggio di aria in pleura).

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I rischi connessi alla procedura sono legati alla possibilità di reazioni vagali, e cioè rallentamento del battito cardiaco e riduzione della pressione arteriosa, o alla perforazione delle strutture cardiache con conseguente peggioramento del versamento pericardio ed in rari casi, necessità di intervento cardiochirurgico.

Artrocentesi L'aspirazione dell'eventuale versamento intra-articolare è un utile metodo diagnostico oltre che alleviante il dolore al paziente. Un liquido siero-ematico o francamente ematico indirizza verso una lesione acuta dei menischi e/o legamenti crociati. La presenza in esso di gocce lipidiche pone il sospetto per fratture articolari magari radiograficamente non visibili. Un'artrocentesi di liquido sieroso fa supporre una patologia degenerativa artrosica o un'infiammazione su base autoimmune (artrite reumatoide). Un liquido giallo paglierino filamentoso fa sospettare una artrite settica.

Accertamenti strumentali Esistono gli accertamenti strumentali standard, da eseguire sempre, e quelli specialistici, da richiedere a seconda del caso. Accertamenti standard: radiografia (RX) in due proiezioni (antero-posteriore e latero-laterale); radiografie assiali bilaterali di rotule (non in carico) a ginocchia flesse a 30° Accertamenti specialistici: radiografie degli arti inferiori sotto carico (con visualizzazione nitida della testa femorale e dell’articolazione tibio-tarsica); risonanza magnetica nucleare (RMN); tomografia computerizzata standard (TC).

A livello dell'articolazione del ginocchio, l'artrocentesi può essere praticata per alleviare il dolore ed i fastidi provocati dall'accumulo di liquidi intraarticolari e/o per diagnosticare patologie presenti nei liquidi stessi. L'iniezione intra-articolare ecoguidata può essere praticata di infiltrazioni di farmaci antidolorif...