Saúde DO Adulto II- ortopedia PDF

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Aula sobre ortopedia...

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Marcone Pereira 2020/2

SAÚDE DO ADULTO - ORTOPEDIA Orto- correto; Pedis – criança; Fundada há mais de 270 anos com braço da cirurgia geral. Se estabeleceu há 100 anos – cirurgia segura, anestesia, radiografia. Até 1935 eram somente 84.000 artigos. Motivação - infarce com demais áreas do conhecimento. 15% dos pacientes atendidos por motivos clínicos ou cirúrgicos tem pelo menos uma queixa ortopédica. Clínica Médica – Cardiologia     

Reações adversas medicamentosas: Sinvastatina x Dores Musculares Depletores de Ca++ = Corticoide; Diuréticos de Alça (furosemina) Tiazídicos. Hipervitaminose D = Hipercalcemia toxica (abuso, suplementação, medicamentos manipulados) Omeprazol X Fratura da bacia, punho e coluna e hipomagnesemia = espasmos, tetania, convulsão e arritmia. Diagnósticos Diferencial do IAM x Lombalgia

Endocrinologia   

Alterações ortopédica da obesidade Drogas depletoras Ca++ calcimimetic (hiperparatireoidismo) Tratamento da Osteoporose – teriparatide aumenta PTH = hipercalcemia

Reumatologia  

Síndrome de Sjöegren – dores articulares Artrite Reumatoide

Infectologia - Tratamento das infecções ortopédicas (artrite séptica e oesteomielite, MRSA, MRE, KPC) Hematologia - Alierações osteoarticulares da Hemofilia, Drepanocitose Nefrologia - Cólica renal X Lombalgia Urologia - Bexiga Neurogênica Cirurgia Geral   

Pancreatite X Lombalgia Cirurgia do trauma (controle de danos)/cirurgia bariátrica Diagnóstico diferencial da apendicite

Cirurgia Plástica  

Tratamento de feridas Lesões tendinosas X Cirurgia da mão

Neurologia/ Neurocirurgia    

Alterações ortopédicas do VC, PCE, MM Cervicalgia X Cefaleias e lombalgias Neurofibromatose Depletores de Ca++ - ácido valpróico

Psiquiatria - Litium – hipercalciúria Otorrinolaringologia - diagnóstico diferencial das cefaleias e otalgias X cervicalgia Oftalmologia - estrabismo X torcido congênito Ginecologia/Obstetrícia  

Alterações posturais gravídicas e Síndrome do túnel de carpo Terapia hormonal para osteoporose Estrogênica Raloxifeno

Neonatologia/ Pediatria

Marcone Pereira 2020/2      

Doenças neuromusculares ADNPM/ PBO/ PCE/ Meningomielocele Fratura da Clavícula Síndromes Genéticas Artrite séptica, osteomielite Variações do normal Artrite Reativa x Verminose

SEMIOLOGIA Deve ser sistematizado, organizado e lógico.   

Anamnese Exame Físico Propedêutica o Adulto X Criança o Doença traumática (objetiva/sucinta x Doença Orotopédica (completa)

Exame Físico

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Marcone Pereira 2020/2 Inspeção: estática (alinhamento, simetria, trofismo muscular); dinâmica (da marcha e articular). Palpação Mensurações: comprimento e diâmetros dos membros Amplitude (arco) de movimento (ADM): ativa; passiva (goniometria ) Testes especiais Força Muscular Exame Neurológico

Inspeção Estática        

Área alvo deve estar exposta Crânio-caudal Comparativo quando possível Observação nos vários ângulos A-P e lateral Pele e tecido celular subcutâneo Edema, cicatrizes, hematoma, pigmentação Referencias anatômicas de superfície Simetria; Alinhamento; Trofismo muscular; Aumento de volume

Inspeção Dinâmica Marcha normalatividade natural do ser humano, vital para as funções diárias. Eventos rítimos e dinâmicos com perda e recuperação de equilíbrio com o menos gasto calórico, porém este não é constante (aceleração e desaceleração). Alterna os MMII e MMSS, Alterna suporte e propulsão. Reflexos – postural, labiríntico e de endireitamento. Padrões motores – balanço de tronco, balanço MMSS, e de cabeça.

Marcone Pereira 2020/2 Palpação    

Temperatura Umidade Proeminências ósseas dor e alteração de forma Palpação muscular- Espasmos, trigger points, dor e defesa.

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Palpação tendinosa e edema e aumento encordoamento. Palpação dos pulsos.

ligamentar – de volume,

Amplitude (Arco) de Movimento (ADM)  

Ativaavalia as estruturas contráteis e inertes. Qualidade e quantidade de execução. Parâmetros: grau de mobilidade, facilidade, ritmo e flexibilidade. Passiva- avalia as estruturas inertes, que não são passíveis de contração (ligamentos, capsulas tendões, busas etc). Não é isenta de influência muscular. Ex: contraturas ou encurtamentos. E testada até a amplitude máxima. Caso não seja alcançada = limite patológico = ponto final. Duro – Ósseo.

Mensurações MMII e MMSS (Goniometria) - Através do Goniômetro = mensurador de ângulos das articulações em movimento ou estáticas. 

Diâmetro e Comprimento - perimetria (dos costureiros) onde determinasse parâmetros para realizar as mensurações e além de determinar termos de comparação.

Exame Neurológico – Reflexos miotendinosos       

Diferencie doença ortopédica x neurológica Sempre comparativo Existem variações do normal Hiperreflexia = lesões do neurônio motor superior por inibição do córtex motor. Hiperreflexia= lesão do neurônio motor inferior por inibição do arco reflexo Teste sensitivo - correlacioando com o dermátono envolvido – dor, tato, pressão, temperatura, propriocepção e vibratório. Teste de estiramento nervoso – para verificação de compressão nervosa. Ex: Lasségue / Kerning e Brudsinsk

Força Muscular (Escala de Highet, modificada) Mobilidade 5. 4. 3. 2. 1. 1.

Normal. Realiza esforço semelhante a lado contralateral contra a gravidade. Subnormal. Vence a gravidade e alguns esforços moderado. Move. Mantem a gravidade, não resiste a mais esforços Realiza o movimento, mas não vence a gravidade. Esboço de contração palpável. Ausência de contração.

Exames Complementares na Ortopedia Considerações Gerais      

Papel fundamental na propedêutica ortopédica clínica e cirúrgica Indicações e aplicações diferentes e precisa Requer uso racional e ético Critério de seleção – região anatômica: tipo de lesão aguda ou crônica/ Situação clínica, emergência urgência ou ambulatorial. Objetivos: avaliação funcional, metabólica, genética ou imunológica; identificação de microrganismo patológico. Primeira escolha – RX convencional, US e patologia clínica.

Métodos Diagnósticos  

Radiografia simples – convencional / digital. o Contrastada – Mielografia; Artrografia; Arteirografia; Fluoroscopia; TC; RNM; US

Marcone Pereira 2020/2    

Densitometria óssea Laboratório de Marcha Eletrodiagnóstico Exames Laboratoriais

Radiografia – Conceito: radiação eletromagnética ionizante. Radiação X de curto comprimento de onda que atravessa partes sólidas. É o exame mais utilizado. É o primeiro exame a ser solicitado. Baixo custo. Posicionamento e técnica devem ser corretos. 

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Técnica – 2 incidências básicas – Anteroposteior e Perfil (lateral). Planos ortogonais. Em caso de dúvidas, sempre solicitar o exame contralateral nos órgãos passíveis de comparação. Ex: fraturas fisárias da criança. Incidências complementares: oblíquas: com carga sob stress dinâmicas. Outras aplicações: Fluoroscopia Uso em cirurgias/ Exames Dinâmicos. Exames Contrastados : Fistulografia, Arteriografia e Artrografia (injeção de contraste idodado hidrossolúvel ou ar) – Atualmente faz-se mais artroressonâncias. Radiografia digital – Técnica: obtida em aparelho digital ou em aparelho convencional, com chassi com telas fluorescentes, se filme. Leitura e transferência e armazenamento da imagem é feito digitalmente. Vantagens: possibilita gerenciamento e manipulação de imagens, diminuição d e custo de impressão e armazenamento das imagens e de repetição e exposição.

Tomografia Computadorizada: radiação ionizante (raio x); imagens seccionais, no plano transversal. Constituídas digitalmente. Emissores e receptores diametralmente, apostos que giram 360º enquanto o paciente desliza na mesa. Sinal Captado – análise matemática matricial – plano transversal – consertidos em pixels (nº de pixels diretamente proporcional a resolução da imagem). A descrição do laudo refere-se a capacidade do tecido atenuar o feixe de raio X. 

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Hipoatenuante (hipodensas)- pequena atenuação: líquido e gordura. Hiperatenuantes (hiperdensas) - grande atenuação: articulação, ossos, dentes, calcificações. Demais órgãos e partes moles são registrados em escala cinza. Contraste e brilho podem ser alterados em “janelas” para melhorar visualização de estruturas. Em ortopedia janela ósseas e janela de aprtes moles. Indicações: avaliação de estruturas de maior complexidade anatômica = coluna, ombro, quadril, cotovelo e tornozelo. Maior sensibilidade e maior definição. Melhor definição de partes moles (por ex: discos intervertebrais). Mobilidade do paciente é reduzida ou contraindicada. Em infecção, tumor e pós-operatório está indicado em fase contrastada com contraste iodado hidrossolúvel. Reconstrução: manipulação digital das imagens de alta definição nos planos coroal e sagital. Ex – Frat Complexas (3D). Facilita o planejamento cirúrgico assemelhasse a imagem real, aumenta o potencial diagnóstico. o Artrotomografia - com contraste iodato, hidrossolúvel por ex.

Ressonância Magnética – conceito : campo magnético de alta potência. O sinal emitido pelos órgãos do corpo é captado por uma bobina, quando os prótons de hidrogênio estão alinhado com o campo magnético. 

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Técnica : não utiliza radiação ionizante. Em qualquer plano> sagital, coronal e transversal. É imprescindível que a suspeita clínica seja especificada para nortear as sequências a serem realizadas. Segue protocolo de sequência ou séries. Sequências para fluídos STIR/T2/T2 FAT SAT – para visualizar líquido nas articulações. Uso de contraste gadolíneo (hipoalérgico) identifica atividade inflamatória em artropatias, infecções, pos-operatórias, tumores. Contraindicações: preço, gestantes e menores de 12 semanas, Claustrofobias, próteses metálicas; Absoluta: Clipes metálicos cerebrais, implantes auditivos e marcapassos. Artroressonância: semelhante a artro TC – injeção intra-articular de gadolínio diluído avalia a integridade da cartilagem rticular, cápsula e fibro-cartilagem e ligamentos estadiamento de lesões osteocondrais. Lesões tendinosas. Ex: integridade do maquito rotador.

Ultrassonografia- conceito: onda sonora de alta frequência emitidas que interagem com os tecidos e são atenuantes ou refletidas formando a imagem (eco). Gera uma escala de cinza que refere a diferença da amplitude de ondas refletidas. Radiação não ionizante – não invasivo.  

Vantagem - baixo custo, portável, imagens tridimensionais. Indicações - processos inflamatórios, vascular, pediatria.

Marcone Pereira 2020/2 Eletrodiagnóstico- exame desagradável por indução de corrente elétrica no membro a fim de estimular a musculatura ou inervação. Exames Laboratoriais= biopsias.

hemograma; provas inflamatórias; bioquímicas; líquido sinovial; cultura,

TERMINOLOGIA E LESÕES FUNDAMENTAIS DO APARELHO LOCOMOTOR Deformidades no Plano Frontal  

Varo - afasta-se da linha média acompanha um círculo imaginário Valgo - aproxima-se da linha média, afasta o círculo imaginário. “Quem tem valgo não cavalga.”

Deformidades no Plano Sagital   

Recurvato- extensão excessiva – angulação de convexidade posterior Antecurvato - flexão excessiva – deformidade anterior Deformidade em flexão – perda ou limitação da extensão.

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Rigidez - articulação com ADM muito reduzida, próxima de 0º Anquilose – fusão articular consequente Artrodese - fusão articular cirúrgica. Pseudoartrose - ausência de consolidação de uma fratura. Consolidação viciosa – consolidação posição não – anatômica Artrite – processo inflamatório articular (específico ou não) Artrose – processos degenerativo osteoarticular primário ou secundário.

Lesões Fundamentais Traumáticas   

Partes Moles : músculo, tensão, ligamento, cápsula - contusão / distensão = estiramento / ruptura Articular: articulações, “junta” - entorse / subluxação / luxação Ósseas: fratura e fratura exposta.

Contusão    

Trauma direto. Lesão fechada (sem solução de continuidade). Comprometimento interno sem comprometimento externo do tegumento. Clínica: dor, edema, equimose, hematoma, derrame subcutâneo, hidroartrose, hemartrose. Tratamento. P.R.I.C.E = Protection; Rest; Ice; Compression; Elevation. Drenagem do hematoma quando volumoso para evitar esclerose em lesões esportivas.

Estiramento (Distensão) X Ruptura    

Conceito: solução à continuidade nos tecidos moles. Perdas da integridade de estruturas parcial ou total . Tipo – muscular; tendinosa; ligamentar Mecanismo – energia cinética x resistência tecidual Clínica – dor, edema, equimose, hematoma, incapacidade funcional...

Lesões Tendinosas - tensão normal suporta carga de até 50 a 100 N/m2 e estiramento de 4% do seu comprimento total sem lesão. Tem taxa metaboliza baixa e vascularização pobre e baixo fluxo de oxigenação ao exercício. Resposta atividade física - hipertrofia muscula, adaptações metabólicas, reação tecidual distinta Epidemiologia - perfazem 30 a 50% de todas as lesões. Causam grande perda funcional Mundança de nomenclatura de tendinopatia x tendinite Acometimento do tensão e paratendão = tendinose (alterações degenerativas inflamação sem ruptura Fatores associados

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Marcone Pereira 2020/2 Comprimento - capacidade de estiramento Espessura – suporta mais carga Composição - quantidade de colágeno; maturação e organização célula > resistência tênsil Idade diâmetro das fibras < da vascularização e reabsorção óssea das inserções Reação a sobrecarga - diferentes capacidade média de 50 a 100 megapascal

Sinal de Popeye - Ruptura do bíceps na sua porção distal Lesões Musculares   

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Epidemiologia - lesões mais comuns no esporte competitivo. Brasil – 39,2% afastamento de atletas de futebol. Fibra : Tipo 1 - aeróbia, Tipo 2 - anaeróbia, menos resistente a fadiga, Tipo 3 – mais resistente a fadiga. Causa - sobrecarga, tratamento inadequado ou trauma direto (contusão – “paulistinha”); Força; Excesso de alongamento contração excêntrica brusca ou contratura concêntrica (estiramento); Contração discinéticas; Aquecimento ou reabilitação insuficientes. Dores musculares após exercícios 12 a 48hrs após exercício Mecanismo – tensão excede a força a tênsil tecidual – prococando estiramento, contusão, lesões induzidas por exercícios.

Classificação o I LEVE - lesão, hemorragia mínimas – sem perda de força ou lesão de maior montarápida recuperação.

Marcone Pereira 2020/2 II MODERADO - lesão parcial transição miotendinosa, dor, diminuição da capacidade contrátil, perda importante da força, edema e hematoma. o III GRAVE – ruptura total, toda circunferência equimose intensa. Edema. Diagnóstico - US, RNM, TC – para ver avulsão óssea ou miosite ossificante Tratamento – protocolo PRICE - teoricamente as lesões musculares se regeneram. o

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Entorses    

Perfazem 10 a 15% das lesões do esporte. Lesão imposta aos ligamentos, quando uma articulação é forçada além do seu limite. Classificação: Grau 1 - estiramento ligamentar; Grau 2 - lesão ligamentar parcial; Grau 3 lesão ligamentar total (96% positividade da gaveta anterior); Clínica: dor, edema, equimose (após 48hs), limitação funcional. Características dos tecidos moles - tendões, cápsulas articulares e ligamentos tem robustez superior aos do adulto. Justifica a escassez de entorses e rupturas na criança.

Luxação - perda TOTAL da relação articular. Isolada X Fratura – Luxação. Subluxação - perda PARCIAL do contato entre as superfícies articulares. Trauma X Degenerativo. Fratura  

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Definição: solução de continuidade óssea. Classificações: Simples X Comunicativa; Completa X Incompleta; Com desvio x Sem desvio; Alto X Baixo Impacto. Lesões associadas

Fraturas Expostas – Classificação de Gustilo e Anderson Exposição do hematoma fraturário ao meio externo. Lesões associadas: pele, nervos e vasos. Cuidado Lesões Ocultas.

SEMIOLOGIA DOS TRAUMA Resposta Metabólica ao Trauma

Causa Mortis

Marcone Pereira 2020/2

O trauma musculo-esquelético, isolado, raramente é uma ameaça a vida. Por isso, geralmente é postergado gerando consequências desastrosas. No Pronto socorro ... Avaliação Inicial Anamnese - Mecanismo de Trauma. → ATLS ( Advanced Trauma Life Support)     

A - Airway - vias aéreas, coluna cervical B- Breath – Ventilação C- Circulation – circulação, controle de hemorragia D- Déficit Neurológico E- Exposição, controle do ambiente (hipotermia) o 2 Acesso de grosso calibre; Exame Laboratoriais fundamentais

A -Vias Aéreas, coluna cervical: Garantir a via aérea; Entubação; Proteção coluna cervical B- Ventilação: Ventilação; Oxigenação; Lesões Associadas (Fraturas; Hemotórax; Pneumotórax); Posição Tubo OT, NT. C- Circulação Hemorragia: Reposição de fluidos; Controle de hemorragias; Fontes “ocultas”; Estabilidade hemodinâmica (Choque); Tração/Imobilização; Fraturas da pelve -rotação interna dos MMII, lençol, clampe, cinta D – Status Neurológico - Escala de Glasgow

Além de avaliar a reação pupilar.

E- exposição - Despir o paciente; Avaliar demais lesões associadas; Realizar (ABC secundário). Avaliação Clínica Anamnese:  

História do Trauma: hora do trauma, ambiente, mecanismo, agente agressor. História pregressa: doenças associadas, fratura prévias, medicamentos, drogas.

Exame Físico Paciente Despido Exame de todos os seguimentos no sentido crânio-caudal. Inspecção - atitude, desvios, marcha, cor, lesões superficiais. ADM ativa. Palpação – temperatura, pulsos, perfusão, dor, crepitação, sensibilidade, ADM passiva. Pacientes incapazes atenção especial a sinais indiretos: fáscies; frequência cardíaca; frequência respiratória; Tempo decorrido do trauma aponta discrepâncias entre a história clínica e o exame: síndrome da criança espancada.

edema;

Marcone Pereira 2020/2 Importante  

Paciente incapazes atenção especial a sinais indiretos: fáscies, frequência cardíaca, respiratória. O tempo decorrido do trauma aponta discrepâncias entre a história clínica e o exame: edema; síndrome da criança espancada

Avaliação Radiológica - no mínimo 2 incidência sempre AP e PERFIL.    

Para pés e mãos AP e oblíquas. Para incidências complementares, certifique-se que a ampola do aparelho se mova e não o paciente, para evitar novas lesões. Não é incomum fazer diagnóstico tardio de fraturas compressão ou de stress Atenção ao exame radiológico das partes moles, as vezes é o único sinal O exame radiológico é complementar ao exame físico: ex: Frat. Da cabeça da fíbula (Maizzoneve). Frat. De Antebraço (Monteggia e Geazzi).

Princípios de Tratamento – Fraturas Fechadas Estudo Radiológico; Tratamento Específico; Redução Fechada; Manobra Básica: tração, Aumento de deformidade. Deformidade contrária; Imobilização. Fratura Expostas Conceito: exposição do hematoma fraturário com o meio externo.  

Deve ser considerada exposta, toda fratura que ocorre no mesmo segmento aonde há uma ferida. Gotículas de gorduras X Fraturas expostas ocultas = fraturas expostas de bacia (lesões retais, vaginais,vesicais)

Mecanismo do Trauma - baixa energia (osteopenia) X Alta energia → Politraumatizados. Fisiopatologia: Força aplicada contra o corpo (K=MV2/2) → Absorção da energia (até determinado ponto) → Dissipação da Energia → “Explosão” (onda de energia) → Vácuo (contaminação). Lesão Óssea - Simples X Cominutiva / Multifragmetar Lesões de Partes Moles: músculo; nervos; nervos; invólucro; mínima (inside o...