Semiología Ginecológica PDF

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Profesora Ivonne Riquelme, Sede Concepción...

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Semiología Ginecológica I Se busca transformar lo que relata la paciente en un lenguaje clínico o técnico. Es una rama de la medicina que se ocupa de,  Identificación de las distintas formas o presentaciones de las enfermedades.  De cómo buscarlas (Semiotecnia)  Cómo identificarlas (Clínica semiológica) “La semiología no es la gramática de la medicina, sino la medicina misma” Tipo de Diagnósticos:  Diagnóstico visual: el paciente sin que me relate ningún tipo de sintomatología, yo voy a observarlo y puedo darme cuenta de un posible diagnóstico. Ej.: Herpes zoster, Fractura de Colles o Hipertiroidismo.  Diagnóstico por relato: es lo que me dice la paciente, esto me pasa; de acuerdo a esto yo debo hacerme una idea de que puede estar padeciendo la paciente. Ej.: “Desde hace 6 meses sufro un dolor como pesado en el centro del pecho, que se presenta al caminar rápido o al subir una cuesta y se alivia al hacer reposo” Dgto: Angina de pecho.  Diagnostico por exámenes: clínicos, hematológicos, de imagen, endoscopia, biopsia, etc. Son todos los estudios complementarios que nos van a confirmar nuestra presunción diagnostica o hipótesis. Semiología → Nomenclatura:  Síntoma: molesta o sensación subjetiva de enfermedad, no es medible. Ej.: dolor, nauseas, vértigo.  Signo: manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad, son medibles. Ej.: ictericia, fiebre, soplo cardíaco.  Síndrome: conjunto de síntomas y signos que puede tener diferentes causas. Ej.: Sind. Febril, Sind. Meníngeo, etc. Cuando se habla de diagnóstico, se le debe dar un nombre a este, ej.  Como síndrome: síndrome de insuficiencia cardíaca  Como diagnóstico anatómico: valvulopatía mitral  Como diagnóstico etiológico: endocarditis por S. viridans En cada diagnóstico se puede tener una base que corresponde a una base fisiopatológica pero igual una base etiológica. Basado en esto se puede tener un razonamiento lógico donde puedo deducir que le está pasando o a través de un método científico donde se plantea una hipótesis diagnostica y luego mediante exámenes puedo confirmar o descartar mi hipótesis planteada. Relación Matrona – Paciente  Interpersonal, cercana e íntima.  Diagnóstico – terapéutica.  Ciencia – Arte  Plano entre lo técnico y afectivo.  Componente social, se averigua donde vive, con quien, si tiene redes de apoyo  Componente ético, ¡¡ confidencialidad !!

Principios Bioéticos:  Beneficencia  No maleficencia, no provocar algún tipo de daño.  Justicia  Autonomía Semiología → La Entrevista  Lugar: ambiente adecuado es decir un lugar privado que resguarde la confidencialidad, que no haya gente circulando. Limpieza, T°, colores bonitos, etc.  Actitud y preparación profesional: que la matrona le preste atención al paciente, que lo mire, que no esté escribiendo todo el rato; mantener un buen lenguaje corporal, no ser sarcástico y no hacer demostraciones exageradas con el rosto que pueden incomodar al paciente.  Manejo del tiempo Con lo obtenido en la entrevista vamos a tener síntomas y signos del paciente, el objetivo de llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y recabar toda esta información, es tener un diagnóstico.

Anamnesis Próxima Es el motivo de consulta, lo que le está pasando ahora, cuál es su problema.  Se busca los síntomas y manifestaciones de la enfermedad actual.  Inicio de la enfermedad  Evolución en el tiempo (Fechas)  Síntomas asociados  Se identifica factores agravantes y atenuantes  Ordenar y traducir a lenguaje técnico el relato.  Problemas paralelos en párrafo aparte (Puede no tener relación con la enfermedad pero se debe rescatar pero no mezclar con el motivo de consulta actual)  Énfasis en los datos objetivos (Signos), no interpretaciones.  Orientada al diagnóstico De acuerdo al síntoma principal de la paciente yo voy a indagar la hipótesis que yo me planteo. Es importante saber el motivo de consulta ya que mediante esto se dará la urgencia a la gravedad que presente. **Precisar el tiempo  Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse, Ej.: el paciente comenzó hace 3 días atrás....  Según determinada fechas, Ej.: el 27 de abril al hacer esfuerzo....  Respecto a fechas importantes, Ej.: Desde la última navidad.... **Lenguaje médico Ej.: "La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en el riñón derecho y calor al cuerpo. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar". “La paciente comenzó hace tres días con disuria y polaquiuria, con orina algo turbia y de mal olor. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y sensación febril. Por la persistencia del cuadro, decide consultar”.

Errores comunes  Mala letra y ortografía.  Mala redacción: sintaxis, puntuación, etc.  Transcribir el relato; La paciente dijo:”.....”  Dar por cierto diagnósticos anteriores, siempre corroborar.  Historia no enfocada al diagnóstico.  Mezclar enfermedad actual con antecedentes.

Anamnesis Remota

Antecedentes antiguos de la paciente como,  Antecedentes mórbidos; médicos, quirúrgicos, traumatismo, transfusiones, ...  Antecedentes gineco-obstétrico Menarquia Menopausia Reglas (Formula medica): duración y periodicidad Flujo vaginal, características y si requiere tto. Otros: fechas PAP, mamografía, Periodo intragestacional. Historia obstétrica: GPA MAC ITS  Hábitos; tabaco, alcohol, tipo de alimentación, actividad física, drogas de abuso...  Medicamentos; Tipo, vía de administración, dosis, esquema de tto., ¿Quién se lo indico?  Antecedentes sociales y personales  Antecedentes familiares  Inmunizaciones (Vacunas)

¿Cómo analizar síntomas y signos ginecológicos? Semiología Ginecológica  Anamnesis Actual, determinar el motivo de la consulta.  Anamnesis Remota, orientación de lo que la paciente tenía.  Examen físico general  Examen ginecológico  Procedimiento de exploración complementarios Exploración Ginecológica 1) Micción previa de la paciente 2) “Hablar antes de tocar” 3) Solicitar relajación de músculos Puede ayudar: “Intente relajarse… ya sé que es más fácil decirlo que hacerlo” “Avíseme si algo le resulta molesto o doloroso…hacerlo pararé y probaremos de otra manera” Inspección y exploración de Genitales Externo Palpación:  Se empieza por el prepucio del clítoris, los labios se separan para permitir la inspección del introito vaginal y la vagina externa.  El dedo índice se introduce 2,5cm para presionar suavemente la uretra, luego se gira hacia atrás para palpar la zona de la glándula vestibular mayor

Bartholitis

Hallazgos:

Exploración del Introito 1) Labios mayores separados 2) Pedir a la paciente que puje 3) Observar presencia de:  Cistocele / Uterocele: perdida del soporte de la parte anterior de la vagina, descenso de la uretra o vejiga.  Rectocele: herniación de la pared posterior de la vagina y del recto adyacente.  Eriterocele: descenso de la pared vaginal y el peritoneo subyacente.

Semiología Ginecológica II Secreción vaginal normal La secreción vulvar está dada por las glándulas sebáceas, sudoríparas de Bartholin (cerca del introito) y Skene (Periuretrales). El Transudado de la pared vagina está compuesto por,  Células vaginales y cervicales exfoliadas (Desprendimiento de células)  Moco cervical (Depende de la etapa del ciclo en la nos encontremos)  Liquido endometrial y de oviductos  MO y sus productos metabólicos Todo esto depende de los procesos químicos y las concentraciones hormonales o etapa del ciclo en la que nos encontremos.

Mezcla de varios elementos,  Secreción de las glándulas mucosas cervicales  Descamación de células vaginales  Exudación patológica del cérvix (Mucorrea patológica o cervicitis)  Producción de la exudación vaginal; Vaginitis (Infección vaginal)  Secreción vestibular  Infección de glándulas anexas. Composición del flujo vaginal normal  Polipéptidos antimicrobianos (calprotectina, lisozimas)  90-95% de agua  Albumina  Inmunoglobulinas y Aa  Glicoproteínas (mucinas)  Carbohidratos  Urea  Ac. grasos.  Ac. orgánicos (Ac. láctico y acético)  Peróxido de Hidrógeno  Lactocinas o bacteriocinas Producto de todo lo que compone la secreción vaginal y la diferencia de acuerdo a las distintas etapas del ciclo en la que nos encontremos es por lo que se dice que la Vagina es compleja porque difiere en relación a la actividad ovárica,  A mitad del ciclo hay un aumento del moco cervical, se observa más filante y transparente.  Estas variaciones cíclicas no se producen cuando la mujer emplea ACO porque no ovula (Suprimen la actividad ovárica) Vagina Saludable: Ecosistema donde existe equilibrio dinámico entre, 1. Epitelio 2. Organismos colonizantes normales (Lactobacilos) 3. Factores secretorios locales e inmunidad celular 4. pH vaginal: Acido (3,8 – 4,2), crea un medioambiente desfavorable para patógenos. Flora vaginal normal  Predominantemente de tipo aerobia  Más frecuente lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno que mantienen la vagina con un pH acido. Protección Vaginal: Durante la Edad fértil por acción de los,  Bacilos de Doderlein.  Lactobacilus vaginales.  Lactobacilus acidophilus Ellas metabolizan el glucógeno que produce ácido láctico por fermentación láctica, el cual acidifica el medio en un pH menor a 4,5 cumpliendo la acción de bactericida. También producen peróxido de hidrogeno que al interactuar con el Oxígeno, produciendo radicales hidroxilo que actúa como desinfectante pero logran sobrevivir Enterococcus spp, corinebacterium spp y candida albicans. ***Entre todos logra mantener el equilibrio vaginal*** En esta ecología vaginal es primordial la presencia de estrógeno para la mantención de Lactobacilos y pH acido.

**La mujeres climatéricas pueden hacer infecciones vaginales a repetición por la disminución del estrógeno y se pierde así el pH acido de la vagina. Al tener un pH Alcalino, es decir mayor a 4,2, se produce 1. Alteración del Ecosistema 2. Causa descamación epitelial, se observa como irritación de la zona vaginal. Factores Agravantes: el trauma, bajo nivel de estrógenos, menstruación y fluido seminal alcalino. Por lo tanto con el cese de actividad ovárica (Etapa menopaúsica),  Se acaba la producción de glucógeno.  El pH se alcaliniza.  Encontramos mismo MO que colonizan la piel y el colon. Colonización ocasional, se produce el desequilibrio o virulencia por,  Coexistencia de enf. sistémicas (inmunodeficiencia s, alcoholismo, nefropatías, DM, etc.)  Lesiones previas (ulceras, enfermedad herpética, episiotomías …)  Desequilibrio microbiano flora habitual por ttos como antibioterapia  Virulencia del propio organismo (HPV)  Act. sexual (del huésped o de su(s) pareja(s) sexuales(ITS)  Higiene personal y familiar Favorecen colonización ocasional, aunque sea transitoria, de MO no habituales en la zona (bacterias, helmintos, hongos, virus o protozoos) y post. desarrollo de enfermedad. La secreción normal tiene un doble origen:  Secreción cervical: es preovulatoria, de aspecto clara de huevo transparente.  Descamación vaginal: es premenstrual y de aspecto lechoso **No confundir con aspecto lechoso grumoso porque ahí se habla de una Cándida. Clasificación del Flujo Vaginal no menstrual:  Fisiológico  Infeccioso (Ag. Patógenos)  Irritativo (Hipersecreción refleja generalmente vestibular)  Discrásico (↓ Estrógeno)

Enfermedades que afectan la vagina, En edad fértil

¿Qué las puede generar?  Enfermedades como DM, puede influir en desarrollo de patologías vaginales  Tela sintética: pueden ↑ síntomas (conserva calor y humedad)  Prurito vulvar: 1° síntoma irritativo 

Irritación vaginal puede causar Dispareunia

Interrogar específicamente:  Dolor vaginal  Prurito  Secreción  Infecciones previas  Actividad sexual  Productos de higiene femenina (duchas, jabones, perfumes) Test de pH vaginal ˃ 4.5 mujeres premenopáusicas  Sugiere vaginosis bacteriana/trichomoniasis (pH 5 a 6) y excluiría la vaginitis por cándida (pH 4 a 4.5). Menos útil en extremos de la vida: Mujer premenárquica/ post menopáusicas es >=4,7

Examen Microscopio:  Toma de secreción vaginal en solución salina Busca hifas de cándida, Trichomonas móviles, cocobacilos adheridos a células epiteliales (células guía o clave) y células polimorfonucleares. **Técnica:  A T° ambiente 



La microscopía debe hacerse 10-20 dentro de obtenida la posibilidad de min. de obtenida la muestra (↓ posibilidad de pérdida de motilidad de Trichomonas).

Cultivo:  

Leucorrea purulente Descartar Neisseria gonorroeae (Agar Thayer – Martin) o Chlamydia trachomatis (Agar Mc coy). Signos y Síntomas Menstruales

Un 70% de las mujeres que acuden a la consulta refieren anormalidades en ciclos menstruales. Es una de las causas más frecuentes que mueve a una mujer a acudir a una consulta ginecológica. Las irregularidades menstruales son más frecuentes en la adolescencia y en el climaterio. Menstruación: Flujo rojo vaginal periódico producido por el desprendimiento de capa superficial del endometrio y con el hay ausencia del embarazo. Las características de un ciclo menstrual normal se pueden definir por su duración, periodicidad y cantidad menstrual.

Eumenorrea: Menstruación normal que se presenta cada 4 semanas y tiene una duración de 3 a 4 días de predominio diurno. “La menstruación debe ser normal en ritmo, duración e intensidad"  Ritmo y duración son fácilmente definibles: Ej. III-IV =Duración / 28-30 =Ritmo  ¿Intensidad?: Se mide por la cantidad de apósitos manchados (2-6) de sangre roja intensa e incoagulable **Nomenclatura: Duración / Ritmo Esquema menstrual de Kaltenbach Consiste en una banda dividida, en la que cada división es una semana, y cada 4 divisiones se marca una línea más gruesa que indica meses lunares. Las reglas se marcan con columnas negras, tanto más altas cuánto más intensa sea la

menstruación.

Calendario Menstrual: nos indica si el ciclo es normal o no, se tiene un parámetro de 12 meses con 30 o 31 días del mes. Las cruces indicaran por día como fue el periodo,  Regla normal: ++  Regla escasa: +  Regla abundante: +++ El 0 marcara si hay o no dolor. Hemorragias Patológicas no menstruales Hemorragias de otro origen, ajeno a la descamación periódica endometrial. Pueden provenir del cérvix o de la cavidad uterina, pero por un mecanismo distinto a la menstruación.  Por lo Gral. se deben a causas tumorales e infecciosas.  Son acíclicas  Se intercala con menstruaciones normales. Menarquia: Primera menstruación en el curso de la vida de la mujer. Menopausia: Ultima menstruación en el curso de la vida de la mujer Criptoamenorrea: falsa amenorrea primaria, cuando la sangre queda acumulada en vagina y el himen que lo contiene.  Síntomas subjetivos que acompañan la menstruación, con ausencia del flujo sanguíneo.  Puede presentarse cuando un himen no perforado obstruye el flujo del fluido menstrual. Menstruación vicariante: secreción de sangre procedente de un lugar distinto al útero en el momento en que se encuentra en periodo de menstruación normal. Ej.: Sangrado de nariz, oído u ojos. Se debe a un aumento de la permeabilidad capilar que se produce durante la menstruación. Hemorragia de ovulación: se produce a la mitad del ciclo luego de que ocurre el peak de LH, con un descenso del estrógeno. Es de escasa cantidad y duración. Alteraciones del Ritmo, Duración y Cantidad Alteración por falta de → Amenorrea Alteración por exceso → Aumento del Ritmo (Cada 21 días), Duración (+7 días) y Cantidad (+7 apósitos). Alteraciones menstruales por exceso Hipermenorrea: sus periodos menstruales son muy abundantes. Metrorragia: hemorragia no menstrual o intermenstrual, es irregular no periódica. Menorragia: trastorno menstrual de tipo regular pero de duración o cantidad excesiva. Menometrorragia: el sangrado inicia con la menstruación y se prolonga por más de 7 días. Polimenorrea: alteración en el ritmo del ciclo, más corto el tiempo en el que debería llegar el periodo (21 días).

Causas Orgánicas:

Alteraciones Menstruales por Defecto Amenorrea: ausencia de menstruación y puede ser,  Primaria: la mujer nunca ha menstruado.  Secundaria: su diagnóstico se plantea cuando no ha habido menstruaciones en 3 meses.  Fisiológica: amenorrea de lactancia, menopausia o Implanon. Pseudoamenorrea: ausencia de flujo menstrual visible por atresia del himen, vagina o cérvix con imposibilidad para exteriorizar el flujo. Opsomenorrea (regla rara): Cuando la menstruación, sin llegar a faltar ni se espacia, es decir, cuando de una hemorragia menstrual a otra transcurren más de 4 semanas. El ciclo completo dura 35 días (límite de lo N) o se retrasa más de 5 días sin haber embarazo. Resumen de alteraciones menstruales:

Signos y síntomas asociados al dolor

Dolor: puede acompañar a otros síntomas, es lo primero que relatan. Los órganos genitales reciben solo en una pequeña parte sensibilidad dolorosa consciente (las fibras que transmiten esta sensibilidad son de origen medular), mientras que... Mucho más abundantes son las fibras sensitivas de origen vegetativo que afectan la casi totalidad del aparato genital, siendo la mayor parte de los dolores genitales de origen reflejo o indirecto. Fibras sensitivas de origen medular  Proporcionadas por el Nervio Pudendo  Vulva y 1/3 inferior de la vagina **Solo esta zona tiene sensibilidad consciente. Fibras sensitivas de origen neurovegetativo  Inerva los 2/3 sup. de vagina, fondos de saco vaginales, útero, trompa, ovario y el peritoneo de la pelvis. Forman 3 plexos distintos 1.-Plexo hipogástrico (acompaña a vasos hipogástricos y juntos penetran en parametrio, sigue el trayecto de art.uterina. El plexo procede del simpático lumbar) 2.-Plexo ovárico (origen simpático, acompaña al ligamento infundíbulo-ovárico y a sus vasos… inerva todo el ovario y en su mayoría la trompa) 3.-Nervio pélvico (se origina del parasimpático sacro). Clasificación de las algias pélvicas: De acuerdo a los mecanismos por los que se puede producir eldolor: Dolor directo  Porciones bajas ap. genital (vulva, porción inf. de la vagina)  En procesos inflamatorios o tumorales muy extensos (que irritan la pared pelviana o el peritoneo parietal) Dolor indirecto  En afecciones del parametrio.  Los nervios pasan por el tejido conjuntivo del útero y al existir inflamación se produce más irritación del tronco nervioso, provocando dolor. Dolor reflejo  Es una proyección de la sensación  El dolor se atribuye a una zona muy distinta del origen patológico ** Dolor reflejo (zonas de Head): consecuencia indirecta de excitación dolorosa inconsciente de un órgano visceral Un estímulo doloroso visceral inconsciente A, se transmite x una neurona vegetativa situada en el ganglio raquídeo, a la zona intermedio-lateral. Allí por una desviación de la sensibilidad, excita colateralmente una 2° neurona de la vía sensible dolorosa y el dolor se atribuye erróneamente a un estímulo recibido en A. Clasificación: localizada y característica Abdomino pelviano: Asociados a menstruación (dismenorrea). Cefalalgias: En relación con el ciclo menstrual. Dolores debido a la actividad sexual: dispareunia Dolores ortopédicos de la mujer: lumbares y sacros por problemas de estática corporal (no son objeto de estudio en Ginecología) Dolor Pélvico Crónico (DPC): Persiste al menos por 6 meses  A nivel abdomen inferior, pelvis o estructuras intrapelvianas  Continua o intermitente, no se asocia exclusiva% c/ ciclo menstrual Puede originarse por causa:

 

Ginecológica cíclica: Endometriosis Ginecológica no cíclica: Adherencias, EPI, Neoplasia



Gastrointestinales, genitourinarias



Neurológicas (dolor agudo, punzante).



Músculo esquelético: Dolor pélvico mecánico, Dolor muscular, artritis

Síntomas secundarios de Ginecopatías  Compresión (grandes tu comprimen y desplazan útero, vejiga y recto)  Prurito (frecuente en dermititis vulva)  Sensación...