Sifome 1 - Exploración por aparatos y sistemas PDF

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Exploración por aparatos y sistemas...

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Expediente clínico Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea publica, social o privada, el cual consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, etc. Consentimiento informado Esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitara, garantice la libre manifestación de la voluntad le paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos. Derechos de los pacientes 1. Recibir atención médica adecuada 2. Recibir trato digno y respetuoso 3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz 4. Decidir libremente sobre su atención 5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado 6. Ser tratado con confidencialidad 7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión 8. Recibir atención medica en caso de urgencia 9. Contar con un expediente clínico 10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención medica recibida Derecho de los médicos 1. Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza 2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica profesional 3. Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional 4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención medica 5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo

6. Tener acceso a educación medica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional, con el propósito de mantenerse actualizado 7. Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su profesión 8. Asociarse para promover sus intereses profesionales 9. Salvaguardar su prestigio profesional Interrogatorio características ✓ Que el paciente expone libremente sus molestias ✓ Escuchar con atención (sin prisa, mirándole a la cara) ✓ Lenguaje sencillo ✓ Preguntar en sentido afirmativo ✓ Evitar “¿se ha fijado?” o “¿se ha dado cuenta?” ✓ Preguntas con orden lógico ✓ Seguridad al realizar preguntas Historia clínica Ficha de identificación a) Nombre completo b) Edad c) Sexo d) Estado civil e) Religión f) Escolaridad g) Ocupación h) Dirección i) Teléfono Antecedentes heredo familiar

Primero abuela materna, (preguntar si está viva, si tiene o ha tenido alguna enfermedad), abuelo materno, abuela paterna, abuelo paterno, madre, padre, hermanos •

Enfermedades mentales

•

Enfermedades neurológicas

•

Diabetes

•

HAS

•

Cáncer

•

Cardiopatías

•

Nefropatías

•

Enfermedades tiroideas

•

Enfermedades broncopulmonares

•

Enfermedades infectocontagiosas

•

Enfermedades reumáticas

Antecedentes personales no patológicos ❖ Habitación: Características de la vivienda, Espacio, iluminación, ventilación, servicios de urbanización, personas que habitan y convivencia con animales ❖ Hábitos alimenticios ❖ ¿Cómo considera su alimentación?, ¿Cuántas veces al día come? ❖ Hábitos alimenticios ❖ Hábitos higiénicos ❖ Actividad física ❖ Inmunizaciones Antecedentes gineco obstétricos ▪

Menarca

▪

Ciclos

▪

Cantidad

▪

Dismenorrea

▪

Menopausia

▪

Inicio de vida sexual activa

▪

Número de parejas sexuales

▪

Gestas

▪

Para

▪

Cesáreas

▪

Abortos

▪

Hijos vivos

▪

Método de planificación familiar

▪

Fecha de ultima regla (primer día de menstruación)

▪

Fecha probable de parto

▪

Semanas de gestación

▪

Examen de mama (DOCMA), autoexploración

▪

Papanicolau

Antecedentes androgénicos o Pubertad o Inicio de vida sexual activa o Practica sexual o Número de parejas sexuales o Enfermedades de transmisión sexual o Padecimiento actual 7 atributos básicos de la semiología 1. Localización 2. Cronológica 3. Calidad (dolor opresivo, dolor punzante, dolor transdictivo, dolor ardor o quemante, dolor cólico) 4. Intensidad 5. Agravantes o desencadenantes 6. Atenuantes 7. Manifestaciones acompañantes i.

¿Qué le pasa?, ¿Dónde es su molestia?

ii.

¿Cuándo empezó?

iii.

¿Cómo es el dolor?, ¿Tiene irradiaciones?

iv.

¿Qué tan fuerte es su molestia?

v.

¿Qué desencadena o incrementa sus molestias?

vi.

¿Qué disminuye sus molestias?

vii.

¿Qué otros síntomas acompañan su molestia principal?

viii.

¿A que le atribuye su padecimiento?

ix.

¿Antes de esto estaba completamente sano?

x.

Terapéutica empleada

Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato respiratorio 1. Disfonía: tos ronca, voz ronca a. Causas: b. Ulceras laríngeas por abuso vocal c. Laringitis d. Nódulos/pólipos de cuerdas vocales e. Laringotraqueitis f. Parálisis de las cuerdas vocales g. CA de laringe 2. Tos: a. Causas: b. Rinofaringitis, faringitis, laringitis, bronquitis, neumonía c. Tuberculosis pulmonar d. Tumores bronquiales benignos, CA broncopulmonar, absceso pulmonar e. Afecciones mediastínicas como tumores o adenopatías f. ICC g. Fármacos 3. Esputo/Expectoración: producción de flemas o moco a. Causas:

b. Rinofaringitis, faringitis. (blanquecino verdoso) c. Bronquitis, tuberculosis pulmonar (Mucopurulento) d. Asma (perlado y espeso) e. Edema pulmonar (seroso de color blanco rosado) f. Neumonía (rojizo amarillento) g. CA de pulmón (rosado como jalea de grosella) 4. Hemoptisis: sangrado proveniente de la vía respiratoria a. Causas: b. Traumatismo de tráquea c. Bronquitis aguda o crónica, CA bronquial d. Tumor primario o metastásico de pulmón e. Tuberculosis, neumonía f. Trombocitopenias, déficit de Vit K, uso de anticoagulantes 5. Dolor torácico: a. Causas: b. Pleuritis, neumonía c. Neumotórax d. Tumores pleurales e. Embolia pulmonar f. Herpes zoster, dolor muscular g. Mediatinitis, tumores del mediastino, aneurismas h. Esofágicos 6. Cianosis: coloración morada de cualquier parte del cuerpo (central: labios, orejas y periférica: manos) a. Causas: b. Hipoventilación alveolar por gran altitud, mal de montaña c. Atelectasia pulmonar (pulmón colapsado) d. Edema pulmonar e. Neumonía (se produce gran cantidad de moco) f. Enfisema pulmonar (destrucción del parénquima pulmonar y adelgazamiento de paredes pulmonares)

7. Disnea: dificultad respiratoria a. Causas: b. Laringotraqueitis c. Asma d. Bronquitis e. Neumonía 8. Epistaxis: sangrado nasal a. Causas: b. Fragilidad capilar c. Lesión directa de la mucosa d. Traumatismos e. HTA sistémica f. Terapia anticoagulante g. Trombocitopenia 9. Rinorrea: escurrimiento nasal a. Causas: b. Rinitis alérgica c. Laringofaringitis aguda 10. Rinolalia: voz nasal a. Causas: b. Rinitis alérgica c. Rinofaringitis aguda d. Sinusitis (infección de los senos nasales) e. Hipertrofia de adenoides Aparato cardiovascular 1. Palpitaciones: sensación de los propios latidos (percepción) a. Causas: b. HTA c. Taquicardia paroxística d. Climaterio

e. Hipertiroidismo f. Anemia de evolución rápida (sangrado) 2. Dolor precordial: (dolor opresivo) a. Causas: b. Angina de pecho c. Pericarditis d. Aneurisma aórtico (debilitamiento de la pared de la aorta) e. IAM 3. Disnea de esfuerzo: dificultad respiratoria cuando el Px hace esfuerzo a. Causas: b. ICC 4. Disnea paroxística nocturna: (episodios) a. Causas: b. ICC 5. Ortopnea: disnea en decúbito (boca arriba) a. Causas: b. ICC 6. Edema acumulación de líquido en los tejidos a. Causas: ICC 7. Cianosis: a. Causas: b. Cardiopatías congénitas c. Exposición al frio (vasodilatación) 8. Acufenos/tinnitus: zumbido de oídos a. Causas: b. HTA sistémica 9. Fosfenos: percepción de luces brillantes, destellos luminosos a. Causas: b. HTA sistémica 10. Sincope: caída al piso con pérdida del estado de alerta (desmayo) a. Causas:

b. Hipovolemia c. bradiarritmias 11. Lipotimia: presincope (caída al piso sin pérdida del estado de alerta) a. Causas: b. Hipovolemia c. Hipertensión postural Aparato digestivo 12. Halitosis: mal aliento a. Causas: b. Higiene dental, caries, estomatitis c. Divertículo esofágico, CA de esófago d. CA de estomago 13. Nausea y vómitos: a. Causas: b. Ulcera gástrica, duodenal, gastritis aguda c. Gastroenteritis aguda d. Pancreatitis aguda e. Colico renal, ERC f. Embarazo g. Hipertensión intracraneal h. Meningitis 14. Singulto: Hipo a. Causas: b. Neoplasias de SNC, Evento VC, malformaciones vasculares c. Estimulación del nervio frénico y vago (hernia hiatal, CA de esófago o de estómago, pancreatitis, CA de páncreas, bocio, tumores de cuello, tórax, tumores pulmonares, uremia) 15. Reflujo: regreso del alimento del estómago al esófago a. Causas: b. Comidas copiosas

c. Hernia hiatal d. Hipotonía del esfínter esofágico inferior 16. Pirosis: ardor reflejo esternal a. Causas: b. Esofagitis c. Reflujo gastroesofágico d. AINES 17. Odinofagia: dolor al deglutir a. Causas: b. Faringitis c. Esofagitis d. Ingestión de cáusticos 18. Disfagia: dificultada para deglutir a. Causas: faringitis, CA de faringe, abscesos b. Enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple c. Miastenia grave d. Acalasia, espasmo difuso del esófago e. Tumores en esófago, cuerpos extraños en esófago 19. Hematemesis: vomito con sangre a. Causas: gastritis erosiva b. Varices esofágicas c. Ca gástrico d. Lesión de la mucosa del esófago y gástrica 20. Dolor abdominal: a. Causas: b. Gastritis aguda, ulcera gástrica o duodenal c. Colitis, gastroenteritis d. Cólico vesicular e. Pancreatitis 21. Distensión abdominal: a. Causas:

b. Gas intestinal c. Ascitis d. Crecimiento de órganos (hígado, bazo, embarazo, vejiga) e. Tumores 22. Diarrea: disminución de la consistencia de las evacuaciones a. Causas: b. Diarrea osmótica c. Diarrea infecciosa, parasitaria d. Diarrea por alteraciones de la movilidad e. Tumores 23. Estreñimiento: heces duras, imposibilidad para evacuar a. Causas: b. Dieta baja en fibra y líquidos c. Colon irritable d. Obstrucciones (cicatrízales, adherireciales, neoplásicos) e. Esclerodermia, esclerosis múltiple 24. Melena: heces negras a. Causas: b. Sangrado del tubo digestivo alto (ulcera gástrica, ulcera duodenal, varices esofágicas) 25. Hematoquecia: evacuaciones con sangre fresca a. Causas: b. Ca de colon recto c. Pólipos de colon recto d. Colitis y proctitis ulcerosas e. Hemorroides f. Fisura anal 26. Enterorragia: sangrado que proviene del intestino a. Causas: b. Ca de colon recto c. Pólipos de colon recto

d. Colitis y proctitis ulcerosas e. Hemorroides f. Fisura anal 27. Tenesmo rectal: continuar con el deseo de seguir evacuando, una vez que se ha terminado de evacuar a. Causas: b. Hemorroides c. Proctitis d. CA rectal e. Pólipos rectales f. Parasitosis 28. Ictericia: coloración amarillenta de la piel, las escleras a. Causas: b. Hepatitis c. Obstrucción biliar d. Hemolisis 29. Coluria: orina de color oscura a. Causas: b. Daño hepático parenquimatoso c. Obstrucciones de la vía biliar 30. Acolia: heces blancas, pálidas a. Causas: b. Daño hepático parenquimatoso c. Obstrucciones de la vía biliar 31. Expulsión de moco: a. Causas: b. Procesos inflamatorios severos de colon (CUCI) c. Gastroenteritis con SX diarreico inflamatorio d. Parasitosis Aparato urinario

1. Oliguria: disminución de la filtración glomerular a. Causas: b. Hipovolemia, disminución del gasto cardiaco c. Litiasis, tumores intrauretrales, crecimiento prostático, tumor vesical d. Enfermedad renal, insuficiencia renal 2. Poliuria: a. Causas: b. Poliuria transitoria fisiológica por ingestión de líquidos c. Tratamientos con diuréticos d. Diabetes mellitus, diabetes insípida (disminución de hormona antidiurética) 3. Disminución del chorro urinario a. Causas: b. Hipertrofia prostática c. CA próstata d. Fimosis (estrechamiento del prepucio) e. Neoplasia vesical f. Estenosis del meato uretral 4. Goteo terminal: gotas al terminar de orinar a. Causas: crecimiento prostático (hipertrofia) b. CA próstata c. Estenosis uretral 5. Enuresis: orinar dormido a. Causas: b. Alteraciones emocionales c. Mielomeningocele (cierre del tubo neural) d. Diabetes mellitus e. Diabetes insípida 6. Anuria: ausencia de la orina a. Causas: b. Insuficiencia renal aguda

c. Enfermedad renal crónica 7. Piura: pus en la orina a. Causas: b. Abscesos renales c. Cistitis d. Uretritis 8. Polaquiuria: orinar muchas veces y poquito a. Causas: 9. Urgencia urinaria: deseo de orinar de forma inmediata a. Causas: b. Uretritis c. Cistitis d. Prostatitis e. Obstrucción vesical (litiasis uretral) 10. Nicturia: orinar por las noches a. Causas: b. Hipertrofia prostática 11. Incontinencia: salida involuntaria de orina a. Causas: b. Incontinencia de esfuerzo (realiza actividad forzada) c. Incontinencia por rebosamiento (vejiga totalmente llenase fuga) d. Perdida funcional del esfínter externo uretral por traumatismos o lesiones quirúrgicos 12. Retención urinaria: retención aguda de orina, no puede a. Causas: b. Hipertrofia prostática c. Cálculos renales d. Estenosis del meato (estrechamiento del meato) e. Estrechez uretral f. Tumores de la vejiga 13. Hematuria: presencia de sangre en orina

a. Causas: b. Renal: glomerulonefritis (inflamación del glomérulo), pielonefritis (inflamación del tejido renal), lupus (enfermedad autoinmune) c. Uretral: cálculos, uteritis, tumores, divertículos d. Vesical: cistitis, tumores, tuberculosis, litiasis e. Prostática: prostatitis, hipertrofia prostática, CA f. Uretral: cálculos, uretritis, traumatismos e instrumentaciones g. Enfermedades

hemorrágicas:

alteraciones

en factores de

la

coagulación, anticoagulación 14. Disuria: dolor al orinar a. Causas: b. Uretritis c. Cistitis d. Prostatitis 15. Tenesmo vesical: quedarse con ganas al orinar a. Causas: uretritis b. Cistitis c. Prostatitis d. Aparato reproductor masculino 16. Libido: deseo sexual a. Causas: b. Depresión c. Hipogonadismo (disminución de la testosterona) d. Andropausia

(edad

avanzada

del

hombre

caracterizada

disminución de testosterona) 17. Priapismo: erección anormalmente sostenida dolorosa a. Causas: b. Anormalidades vasculares del pene c. Uso de fármacos 18. Disfunción eréctil: dificultad o imposibilidad para alcanzar erección a. Causas:

por

b. Vasculares:

ateroesclerosis

(formación

de

placa

de

grasa),

insuficiente flujo venoso c. Hormonales: prolactinemia, hipo-hipertiroidismo, diabetes d. Medicamentos: propanolol, metildopa, nifeclipiro e. Neurológicos: EVC, esclerosis múltiple, lesiones medulares f. Quirúrgico:

RTU

(presencia

transuretral

prostatectomía g. Psicológicos: pareja, lugar, momento 19. Secreción uretral: a. Causas: b. Uretritis no gonococia c. Gonorrea d. Sífilis 20. Dolor testicular a. Causas: b. Traumatismo c. Epididimitis (inflamación del epidídimo) d. Quiste de epidídimo e. Orquitis (inflamación de testículo) f. Torsión testicular (vuelta sobre su propio eje) Aparato reproductor femenino 21. Leucorrea: flujo vaginal anormal a. Causas: b. Cervicovaginitis 22. Prurito bulbar: comezón región bulbar a. Causas: b. Cervicovaginitis c. Vulvitis d. Reacciones alérgicas 23. Amenorrea: ausencia de menstruación

de

la

próstata),

a. Causas: b. Alteración hormonal c. Sx ovario poliquístico d. Hiperprolactinemia e. Embarazo f. Desnutrición g. Obesidad h. Deporte de alto rendimiento 24. Metrorragias: sangrado intermenstrual a. Causas: b. Alteraciones hormonales c. Quistes ováricos d. Miomatosis uterina 25. Dispareunia: dolor en la penetración a. Causas: b. Cervicovaginitis c. Vaginismo (contracción de musculatura pélvica que impide la penetración 26. Libido: deseo sexual a. Causas: b. Depresión c. Climaterio: edad avanzada d. Hipogonadismo: disminución de hormonas femeninas (estrógenos, progesterona) 27. Mastalgia: dolor en las glándulas mamarias a. Causas: b. Cíclica hormonal c. Mastopatía fibroquística d. Mastitis e. Nódulos mamarios (tumor) f. Contusión

28. Secreciones en pezón a. Causas: b. Hiperprolactinemia: láctea c. CA mama: sanguinolenta, purulenta d. Fisiológica: serosa Aparato osteomuscular 29. Diaforesis: sudoración abundante a. Causas: b. Actividad física excesiva c. Hiperdrosis (sudoración excesiva) d. Hipertiroidismo 30. Astenia: falta de deseo de realizar actividades, falta de ganas) a. Causas: b. Hipotiroidismo 31. Polifagia: comer mucho, mucha hambre a. Causas: b. DM c. Galactorrea: salida de leche en pezón d. Causas: e. Hiperprolactinemia 32. Libido: a. Causas: b. Hipogonadismo Sistema hemático y linfático 33. Palidez: a. Causas: b. Anemia 34. Disnea: a. Causas: b. Anemia

c. Hipovolemia por sangrado Sistema endocrino 35. Polidipsia: mucha sed a. Causas: b. Deshidratación c. Fiebre d. DM 36. Poliuria: orinar mucho a. Causas: b. Ingesta abundante de líquidos c. DM d. Diabetes insípida 37. Intolerancia al frio: a. Causas: b. Hipotiroidismo 38. Intolerancia el calor: a. Causas: b. Hipertiroidismo 39. Hirsutismo: aparición de vello facial masculino en mujeres a. Causas: b. Genético c. Hiperplasia suprarrenal d. Sx ovario poliquístico e. Sx Cushing 40. Variación del peso corporal a. Causas: b. Hipertiroidismo c. hipotiroidismo...