Tema 1. Cáncer vesical - Apuntes UVa patología medico quirúrgica del aparato urinario. Solo incluye parte PDF

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Apuntes UVa patología medico quirúrgica del aparato urinario. Solo incluye parte de urología. Docencia semipresencial....

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URO – Tema 1 Cáncer vesical

TEMA 1. CÁNCER VESICAL 1. EPIDEMIOLOGÍA • • • • • • • •

7º tumor más común a nivel mundial en hombres. 11º en mujeres. Distribución geográfica. 55% de los tumores y el 43% de las muertes por CaV se concentran en el 20% de la población mundial. Con elevado índice de desarrollo (IDH), índice basado en la salud, educación e ingresos. Sólo el 5% de los diagnósticos de tumor vesical se producen en países con bajo IDH3. La mortalidad elevada en países con mayor IDH: Norte América, Europa y Norte de África (menor IDH pero presencia del schistosoma). Europa tiene una de las incidencias y mortalidad mayores. El 75% de los países con CaV son no-músculo invasores (TVNMI).

2. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Tabaco: Es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de un CaV: • Es el responsable del 50% de los casos. • Riesgo relativo (RR) de tener un CaV es del 3.45, RR para exfumadores fue de 2.04. dejar de fumar previene la aparición de CaV. • Depende también de la duración e intensidad (tiempo y numero de cigarrillos fumados). • Seguir fumando se asocia a recidiva. Exposición ocupacional a cardinógenos: • Aminas 5-10% de los casos. 10-20 años. • Ocupaciones con mayor riesgo de padecer CaV fueron: trabajo con tabaco, trabajo con tintes, limpieza de chimeneas, enfermeras, trabajo con caucho, camareros, trabajo con aluminio, peluquería, trabajo en imprentas, marineros, trabajo con petróleo, zapateros, trabajo con cuero y fontaneros. En países desarrollados los riesgos han disminuido. Género: es tres veces mayor en hombres que en mujeres. Sin embargo, en mujeres se trata de una enfermedad de mayor grado y estadio. Historia familiar y susceptibilidad genética: factores genéticos responsables del inicio y progresión del carcinoma urotelial: copias somáticas de los genes FGFR3 y KRAS o las anormalidades detectadas en los genes NAT2 y GSTM1 se han asociado con un mayor tiempo de exposición a carcinógenos. Agua potable: Cuando no hay agua potable se acumulan en las aguas tialometanos y arsénico, asociados con el CaV. Tiene que ver con el marcador mencionado previamente IDH. Cantidad de aguda bebida. Estudio con una amplia muestra en un periodo de 10 años observó que la cantidad de líquido bebido al día estaba inversamente relacionada con el riesgo de presentar CaV. Cuanta mas agua bebemos mas diluimos los carcinógenos. UVa

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Infecciones urinarias repetidas/crónicas: • Tienen un mayor riesgo. • Infección por Schistosoma Haematobium, endémica en África y Oriente Medio. Se asocia al desarrollo de tumores de estirpe escamosa, que son mas agresivos que los tumores transicionales. Radiación: la radioterapia para tratar cánceres de ovario, testículo, cérvix, útero, próstata y linfoma no Hodking se ha asociado a un mayor riesgo de padecer CaV2. • Hazard ratio de 1,67. • A partir del 10º año. Factores metabólicos: pacientes con TVNMI (tumor de vejiga no infiltrante), obesos y con sobrepeso, tienen un mayor riesgo de recidiva tumoral. Ciclofosfamida: quimioterápico. Riesgo nueve veces superior. El responsable es su metabolito urinario, la acroleína, que es el agente causal de la cistitis hemorrágica.

3. QUIMIOPREVENCIÓN Ausencia de quimioprevención, es decir, no podmeos prevenir que aparezca un tumor vesical. Se debe aconsejar: -

Dejar de fumar.

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Incrementar la ingesta de líquidos.

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Perder peso.

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Hacer una dieta equilibrada, mediterránea, baja en grasa y con ingesta abundante de frutas y vegetales.

4. SCREENING DEL CÁNCER VESICAL •

La citología de orina tiene una sensibilidad baja, especialmente en tumores de bajo grado, requiere la interpretación de un patólogo y tiene un elevado coste.

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Los biomarcadores urinarios son caros y poco específicos.

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No hay estudios aleatorizados, y los observacionales disponibles, no presentan evidencia convincente incluso en población de riesgo.

5. CLÍNICA •

Hematuria macroscópica monosintomática: representa el 77-87%. Es el síntoma principal.

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Solo en el 13-34.5% de los pacientes con hematuria presentan un CaV, y cuando la hematuria es microscópica 2-5%.

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Síntomas miccionales de predominio irritativo: 5-10%. Ir al servicio cada poco tiempo, tener una urgencia, tener sensación constante de ganas de orinar. UVa

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6. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS. ECOGRAFÍA Una vez que el paciente llega a la consulta mencionando que tiene hematuria macroscópica, que cede solo con antibióticos o de manera caprichosa, deberíamos solicitar como primera opción una ecografía, ya que es una técnica diagnóstica rápida, barata y no invasiva. Sensibilidad: -

Sensibilidad del 100% ante tumores > de 1cm.

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Del 80% cuando es un tumor entre 5- 10mm.

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Del 38% cuando es < a 5mm.

Inconvenientes: -

Dificultades técnicas en pacientes obesos, con escasa capacidad vesical, cicatrices abdominales y en tumores en cúpula vesical o cara anterior.

Diagnóstico diferencial: coágulos vesicales, lóbulo medio prostático, trabeculación importante, edema de pared y cistitis quística.

Ante la presencia de coágulos, el uso del doppler o de contraste ecográfico (CEUS), ayuda a identificar la vascularización basal.

CISTOSCOPIA -

Es la técnica diagnóstica por excelencia. Diagnóstico definitivo.

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Se puede realizar con instrumental rígido de distintos calibres. Pero actualmente la mayoría de los urólogos utilizan cistoscopios flexibles, parecidos a los endoscopios de los endoscopistas de cirugía general, los cuales son mucho mas tolerables y poco agresivos.

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Es importante indicar la localización del tumor, tamaño, número y aspecto (papilar  poco agresivo, sólido y duro tumor infiltrante)

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Básica en el seguimiento de los tumores de vejiga.

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Cuando no es sólido, las fimbrias se mueven. Sin embargo, en la imagen de la izquierda hay un tumor con un aspecto mucho mas sólido.

ESQUEMA CISTOSCÓPICO

Una vez realizada la cistoscopia debemos marcar en un esquema cistoscópico donde se localiza y el numero. Si esta en el trígono, en la uretra prostática, en la cúpula, en las caras laterales, etc. Para localizarlo y para ver la evolución posterior. Ya que hay que diferenciar si en el seguimiento hay una recidiva del tumor o es un fallo de técnica en el que ha quedado algún tumor.

DIAGNÓSTICO FOTODINÁMICO PPD. •

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En el diagnóstico fotodinámico (PPD), tras la instalación endovesical de ácido 5-aminolevulínico (ALA) o ácido hexaminolevulínico (HAL), se produce una acumulación intracelular de porfirinas en las lesiones de la pared vesical. Las porfirinas intracelulares son compuestos fotoactivos y fluorescentes que emiten luz roja en respuesta a la excitación con luz azul. Como consecuencia, las lesiones malignas y premalignas brillarán en color rojo sobre un fondo azul. La RTU con PPD es más sensible (92%) que la RTU convencional (71%), lo que se traduce en que diagnostica un 21% mas de tumores y, en caso de CIS (Carcinoma in situ), un 39% más. La RTU con PPD se ha asociado a un menor riesgo de recidiva vesical a corto (< 3 meses), intermedio (3 meses-1 año) y largo plazo (1 o más años), pero no ha logrado demostrar una disminución de la progresión y supervivencia. Los inconvenientes de la RTU PPD son el precio, la instilación del fármaco 1h antes de la RTU y la especificidad (63%) inferior a la luz blanca (81%). UVa

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Los falsos positivos aparecen en lesiones inflamatorias, RTU reciente y durante los primeros 3 meses post BCG.

PPD. Lesión roja o sonrosada sobre un fondo azul.

NARROW BAND IMAGING (NBI) • • •

El NBI utiliza solo luz de color azul y verde, de manera que, la hemoglobina de los vasos sanguíneos las absorbe. El NBI crea un contraste muy superior entre los vasos sanguíneos y el tejido circundante en comparación con la luz blanca. Según las guías europeas, tanto el PPD como el NBI debería emplearse en caso de: -

Citología positiva y cistoscopia negativa/normal.

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En pacientes con indicación de biopsias múltiples vesicales.

TC • •

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Es la técnica diagnóstica por excelencia del CaV una vez identificado es la tomografía computarizada (TC) con fase excretora. Indicación: -

Para valorar la vía urinaria en pacientes en los que la cistoscopia el tumor se encuentra en trígono y meato ureteral.

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Estudio de extensión. Infiltración.

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Si dilatación de vía urinaria.

Tumor de vías sincrónico: se da en el 7.5% si se localiza en el trígono. Es decir, cuando vemos un tumor de trígono hay que estudiar también los riñones ya que puede que haya un tumor de vías.

CITOLOGÍA URINARIA • •

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Indicación: seguimiento de tumores de alto grado y/o CIS. Sensibilidad: - Del 84% en tumores de alto grado. - Del 16-40% en tumores de bajo grado, CIS. - Del 28-100% en tumores de bajo grado. Especificidad: 98%. Si la citología dice que hay una atipia hay que buscar una patología. UVa

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Falsos positivos: infecciones crónicas, procesos inflamatorios, litiasis, instrumentación, instilaciones endovesicales y derivaciones urinarias. Alteraciones morfológicas presentes en una citología positiva son: aumento del tamaño nuclear, membrana nuclear de contorno irregular, Hipercromasia nuclear, pleomorfismo nuclear y alteraciones del nucleolo.

MARCADORES MOLECULARES EN ORINA • • • • •

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Ninguno ha sustituido a la cistoscopia. Las guias europeas de momento no dan una ventaja de una técnica sobre la otra de una manera clara. Están admitidos por la FDA 5 test: el BTA, NMP22, Urovisión, Immunocyt y CxBladder. El BTA test, es un marcador proteico que detecta en orina un antígeno de membrana que se relaciona con el factor H del complemento. El NMP22 es un marcador proteico que identifica proteínas de matriz nuclear que participan en la regulación de la mitosis y que están sobreexpresadas. El Urovisión utiliza fluorescencia in situ para detectar aneuploidías de los cromosomas 3, 7 o 17 y perdida del locus 9p21. Su mayor utilidad estaría en los pacientes con tumores de alto grado o CIS y con citologías no concluyentes. No se afecta por la hematuria, infección. El immunocyt utiliza inmunofluorescencia para detectar marcadores celulares en células exfoliadas. Con 3 anticuerpos monoclonales marcados que detectan el antígeno carcinoembrionario y 2 glicoproteínas. El Cxbladder identifica la presencia de 5 fragmentos de mRNA expresados en niveles elevados. Sensibilidad del 82% y especificidad del 85%. Se considera prometedor porque su VPN (valor predictivo negativo) supera el 96% y ello permitiría reducir cistoscopias. La importancia de esto es que, si el Cxbladder indica que no hay un tumor de vejiga, probablemente no lo haya.

7. ANATOMÍA PATOLÓGICA •

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Carcinoma urotelial categoría Ta: de crecimiento exofítico (papilar o sólido), que no rompe la membrana basal y, por lo tanto, no infiltra al tejido conectivo subepitelial. Alteraciones cromosómicas (9p, 9q, 10q, 11p, Y); + (1q, 17q, 10q). Carcinoma urotelial categoría T1: numero mayor de alteraciones cromosómicas al añadirse – (2q, 4p, 4q, 5q, 6q, 8p); + (3p, 3q, 5p), lo que explica la infiltración del tejido conectivo subepitelial y la mayor agresividad de la neoplasia. Carcinoma “in situ”: carcinoma de alto grado, de patrón plano (aunque se acepta que pueda tener algún esbozo muy corto de papila) que no rebasa la membrana basal. Por lo tanto, este se puede extender a nidos de Von Brunn y a ductos para-ureterales.

8. ESTADIFICACIÓN DEL TVNMI

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Con respecto al grado, G1, G2 y G3, es el grado de diferenciación de la anatomía patológica, que a su vez se ha subclasificado en bajo grado y alto grado. Un G1 es bajo grado y un G2 y G3 es un alto grado. Esto tiene mucha importancia para el seguimiento y clasificación de los tumores.

9. FACTORES PRONÓSTICOS • •

Invasión linfovascular: peor pronóstico. Factores pronósticos de recidiva y progresión de las guías de la EAU: -

Tumores de bajo riesgo: tumores iniciales, únicos TaG1 (NUBPM*, BG) < 3cm, no CIS. *Neoplasia de bajo potencial maligno.

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Tumores de riesgo intermedio: el resto de los tumores no definidos en las categorías de bajo riesgo y/o alto riesgo. UVa

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Tumores de alto riesgo: T1, AG (Alto grado: G2, G3), CIS, Múltiples tumores, recurrentes, > 3cm, TaG1-G2 BG (bajo grado) (todas las características presentes).

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Tumores de muy alto riesgo: T1 G3 (AG) con CIS concomitante, T1 G3 (AG) de > 3cm y/o múltiples; T1 G3 (AG) recurrentes, T1 G3 (AG) con CIS en uretra prostática, tumores con variantes histológicas, con presencia de invasión linfovascular.

La presencia de variantes histológicas de carcinoma urotelial (diferenciación glandular, escamosa, micropapilar, nested, linfoepitelial y plasmocitoide: 40% progresión a 5 años si se trata con RTU y BCG.

Clasificación T de los tumores. T4a cuando afecta a la próstata, vagina y útero. T4b cuando afecta a la pelvis. T3b cuando afecta a la grasa macroscópica. T3a cuando afecta a la grasa microscópica. T2b cuando afecta a la muscular profunda. T2a cuando afecta a la muscular superficial. Ta cuando afecta al epitelio. T1 cuando afecta a la lámina propia. Carcinoma in situ localizado. Podemos ves las distintas capas de la vejiga, en las cuales está la mucosa, la muscular superficial, muscular profunda, lamina propia, peritoneo.

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10.TRATAMIENTO: RTU Finalidades: -

Biopsia, estadificación tumoral.

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Terapéutica.

RTU monopolar: la energía va desde el asa de resección hasta la placa localizada en la piel del paciente, y la energía se trasmite a lo largo del cuerpo del paciente. Esto necesita que el liquido en el que se reseca no trasmita energía. Normalmente se utiliza glicina. RTU bipolar: el asa tiene dos polos, de tal manera que la energía va de un polo al otro del mismo asa sin que pasa el circuito de energía por el cuerpo del paciente. Elimina el riesgo de síndrome de reabsorción caracterizado por hiponatremia y sobrecarga de volumen secundario a la absorción de glicina. Como la RTU bipolar utiliza suero fisiológico no se produce este síndrome de absorción. Se asocia a: -

Menor tiempo operatorio.

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Menor estancia hospitalaria.

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Menor perdida sanguínea.

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Menor tiempo de sondaje.

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Menor contracción de adductores.

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Menor riesgo de perforación vesical.

Resección en bloque: en ella se reseca el tumor de forma retrógrada con láser, o el instrumental habitual obteniendo un único espécimen que incluirá todo el tumor con una muestra de la muscular. Con este tipo de resección se obtiene el detrusor en el 96-100% de los casos. El límite de la resección en bloque es el calibre del resector que vamos a utilizar. Si el tumor es muy grande no podrá pasar por las vainas.

RTU. En la primera imagen podemos ver el asa, que lo que hace es limpiar la vejiga al ir pasándola por ella, de tal manera que vamos resecando.

BIOPSIAS MÚLTIPLES ALEATORIZADAS DE VEJIGA (BMN) •

Realizaremos una BMN cuando tenemos sospecha de CIS y para estadiaje de tumores de alto grado.

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Aparece 1,5% de las veces CIS. UVa

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Aparece 3,5% de las veces tumores de alto grado.

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Indicación: -

Historia de tumor de alto grado.

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En tumores papilares y citología positiva.

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En tumores de aspecto no papilar (posiblemente de alto grado).

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Hay grupos que añaden la BMN en TVNMI iniciales.

BIOPSIAS DE URETRA PROSTÁTICA •

La realizamos cuando tenemos sospecha que el tumor invade la uretra prostática.

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En 2,7-6,2% hay afectación de uretra prostática.

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En 11,7% encontramos T1G3.

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En 10-15% encontramos TVNMI multifocales, recidivantes y tratados con BCG.

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Guías europeas aconsejan biopsiar uretra prostática: -

En tumor con localización en cuello vesical.

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Si hay CIS vesical.

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Si citología positiva con cistoscopia negativa.

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Si hay tumor macroscópico a ese nivel. Si tenemos que hacer una cistectomía radical y la uretra prostática esta infiltrada no se puede hacer una derivación ortotópica.

COMPLIACIONES DE LA RTU •

Sangrado la mas frecuente: 2-13%.

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Perforación vesical: 2-5%. -

Extraperitoneal: es la mas habitual. Esta se produce cuando el tumor se localiza a ambos laterales de la vejiga.

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Intraperitoneal: tumores en cúpula o pared posterior. Pasa liquido de resección entre las asas intestinales y el paciente tiene un dolor brusco en el abdomen, con abdomen duro y se irradia al hombro. Hay que hacer un drenaje del peritoneo y lavado peritoneal. En el caso de no ser suficiente hay que hacer una cirugía abierta, cerrar el orificio y extraer todo el liquido de resección que ha pasado.

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Contracción del nervio obturador: 1,7%.

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Síndrome de reabsorción: < 2%. Produce una reabsorción de Na, produciendo un edema en las células cerebrales provocando un estado comatoso. La primera alarma es cuando el paciente está obnubilado y bosteza. No sucede nunca cuando se utiliza energía bipolar, ya que el liquido de irrigación es el suero fisiológico. Sin embargo, si que se produce cuando se utiliza la glicina.

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Estenosis uretral (5-15%). Se debe a la utilización de un resector de mayor calibre que el de la uretra o bien, por trasmisión de la energía a la uretra.

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Uretrohidronefrosis: por resección de un meato.

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Vejiga retráctil: por múltiples resecciones. UVa

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RE-RTU Consiste en volver a resecar el lecho de la resección anterior, la cicatriz, ya que necesitamos volver a estadiar mejor el tumor ya que tenemos sospecha de persistencia de tumor. •

¿POR QUÉ?: persistencia del tumor en el 25% de las veces, e infraestadiaje en el 4% de las veces.

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¿CUÁNDO?: debe realizarse a las 4-6 semanas de la RTU. (1 mes).

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INDICACIÓN: Según las Guías de la EAU y AUA.

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RTU incompleta.

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Si no hay musculo en la RTU previa (con la excepción de tumores Ta bajo grado y CIS).

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Tumores Ta alto grado y tumores T1.

VENTAJAS: -

Aumenta la supervivencia libre de recidiva y de progresión.

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Aumenta la supervivencia cáncer-específica.