Aparato Lagrimal - Apuntes 1 PDF

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Apuntes sobre el Aparato lagrimal. Anatomia....

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APARATO LAGRIMAL – UNIDAD 2 El aparato lagrimal comprende: a) la glándula lagrimal, destinada a secretar las lágrimas, y b) las vías lagrimales, que conducen a las cavidades nasales las lágrimas vertidas sobre la conjuntiva por los conductillos excretores de la glándula.

A. Glándula lagrima

La glándula lagrimal consta de dos porciones: una orbitaria o glándula lagrimal principal y otra palpebral o glándula lagrimal accesoria. Estas dos porciones están separadas por un plano fibrotendinoso constituido por el haz orbitario lateral del músculo elevador del párpado superior, la expansión lateral del músculo recto superior y la aleta ligamentosa lateral de la vaina del globo ocular. Su aspecto se asemeja al de las glándulas salivales.

PORCIÓN ORBITARIA

1. Situación La porción orbitaria de la glándula lagrimal está situada en la parte anterior, superior y lateral de la cavidad orbitaria. Se ubica en la fosa de la glándula lagrimal que presenta la porción orbitaria del hueso frontal.

2. Forma. La porción orbitaria de la glándula lagrimal es aplanada de superior a inferior y de forma oval. Su eje mayor se dirige en sentido oblicuo posterior, lateral e inferiormente. Mide aproximadamente 20 mm de longitud, 10 mm de anchura y 5 mm de espesor. Debido a su orientación, la porción orbitaria presenta: una cara superior, una cara inferior, dos bordes, uno anterolateral y otro posteromedial, y dos extremos, uno anteromedial y otro posterolateral.

3. Relaciones. La cara superior es convexa y está orientada superior y lateralmente. Se relaciona con la pared orbitaria y, más concretamente, con la fosa de la glándula lagrimal. La cara inferior es cóncava y está orientada inferior y medialmente. Se apoya sobre la parte lateral de la cara superior del músculo elevador del párpado superior y sobre un plano fibroso formado por el haz orbitario lateral del músculo elevador, la expansión orbitaria lateral del músculo recto superior y la aleta ligamentosa lateral de la vaina del globo ocular.

El borde anterolateral se extiende inicialmente desde la porción lateral del borde supraorbitario y contacta, a ese nivel, con el tabique orbitario; después se incurva a la altura de la sutura frontocigomática y se dirige posteriormente, contiguo a la periórbita. El borde posteromedial está en relación con el cuerpo adiposo de la órbita. El extremo anteromedial reposa inferiormente al tendón del músculo elevador del párpado superior. El extremo posterolateral se relaciona con el cuerpo adiposo de la órbita. Por dicho extremo y por el borde posterior, la glándula recibe sus vasos y nervios.

Plano fibroelástico de los párpados y aparato lagrimal.

4. Celda lagrimal (Picou). La porción orbitaria de la glándula lagrimal está incluida en una celda osteofibrosa formada: superior y lateralmente, por la pared de la órbita; inferiormente, por la expansión lateral del músculo elevador del párpado superior, por la del músculo recto superior y por la aleta ligamentosa lateral de la vaina del globo ocular; anteriormente, por el tabique orbitario; posterior y medialmente, por una delgada membrana conjuntiva que es una dependencia del tejido celuloadiposo de la órbita. Esta membrana se inserta superiormente en el periostio de la órbita y se une inferiormente con el músculo elevador del párpado superior, así como con las expansiones de los músculos elevador del párpado superior, recto superior y recto lateral. La glándula se une a esta celda mediante unos frágiles tractos fibrosos, denominados por ciertos autores ligamentos de la glándula. Estos tractos acompañan a los vasos y nervios que se dirigen a la glándula orbitaria, o que van desde la glándula hasta la pared.

PORCIÓN PALPEBRAL

1. Situación y forma. La porción palpebral de la glándula lagrimal es una masa formada por 15-40 lóbulos (Sappey), aplanada de superior a inferior y ubicada en el párpado superior a lo largo de la parte superolateral del fondo de saco conjuntival superior. En ella se describen dos

caras, una superior y otra inferior, dos bordes, uno anterior y otro posterior, y dos extremos, uno medial y otro lateral.

2. Relaciones. La cara superior está en relación con el piso fibroso sobre el cual reposa la porción orbitaria de la glándula, es decir, con la expansión lateral del músculo elevador del párpado superior, con la del músculo recto superior y con la aleta ligamentosa lateral de la vaina del globo ocular. La cara inferior se relaciona anteriormente con la conjuntiva palpebral y el fondo de saco conjuntival superior, y posteriormente con la vaina del globo ocular y el cuerpo adiposo de la órbita. El borde anterior está situado unos milímetros posteriormente al borde superior del tarso superior. El borde posterior, en relación con el cuerpo adiposo de la órbita, es contiguo al borde posterior de la porción orbitaria de la glándula lagrimal. El extremo medial se relaciona, a través del músculo elevador del párpado superior, con el extremo anteromedial de la porción orbitaria. El extremo lateral se extiende hasta el ligamento palpebral lateral.

CONDUCTILLOS EXCRETORES DE LA GLÁNDULA LAGRIMAL. Deben distinguirse los conductillos excretores de la porción orbitaria de los que corresponden a la porción palpebral de la glándula lagrimal. Los conductillos excretores de la porción orbitaria de la glándula lagrimal, o conductillos principales, en número de tres a cinco (Sappey), se dirigen inferior y anteriormente. Emergen de la cara inferior de la porción orbitaria de la glándula lagrimal, atraviesan la porción palpebral y desembocan en la parte superolateral del fondo de saco conjuntival superior. Algunos de los conductillos excretores de la porción palpebral de la glándula lagrimal vierten en los conductillos principales; otros permanecen independientes y desembocan separadamente en el fondo de saco conjuntival superior. Estos conductillos excretores independientes, denominados conductillos accesorios, son de cuatro a cinco según Sappey y se encuentran en los extremos de la porción palpebral; los conductillos de la parte media desembocan directamente en los conductillos principales de la porción orbitaria de la glándula lagrimal. Los orificios de los diferentes conductillos, en número de ocho a diez, se alinean un poco anteriormente al fondo de saco conjuntival superior, sobre una línea regular, paralela al borde superior del tarso superior y separada de éste por una distancia de 0,5 cm.

VASOS Y NERVIOS. La glándula lagrimal está irrigada por la arteria lagrimal. La sangre venosa se vierte, por medio de la vena lagrimal, en la vena oftálmica superior. Los vasos linfáticos rodean el reborde de la órbita y se dirigen a los nódulos linfáticos parotídeos (Orts Llorca). Los nervios proceden del nervio lagrimal, que es ramo del nervio oftálmico.

INERVACIÓN FUNCIONAL DE LA GLÁNDULA LAGRIMAL. La glándula lagrimal está inervada por el nervio lagrimal, pero éste sólo transporta hacia la glándula las fibras que proceden de un núcleo pontino anexo al nervio facial, denominado núcleo lagrimal. Las fibras que emergen de este núcleo, después de seguir junto con el nervio facial hasta el ganglio geniculado, lo abandonan y forman el nervio petroso mayor; éste se une luego al nervio petroso profundo y a un ramo del plexo simpático carotídeo interno para formar el nervio del conducto pterigoideo. El nervio del conducto pterigoideo acaba en el ganglio pterigopalatino. La vía secretora efectúa un relevo en este ganglio; sigue después por la comunicación entre el ganglio y el nervio maxilar, y se continúa con su ramo orbitario, ramo colateral del nervio maxilar, que a su vez se comunica con el nervio lagrimal formando el asa lagrimal y continuando con el nervio lagrimal hasta terminar en la glándula.

B. Vías lagrimales

Las lágrimas secretadas por las glándulas lagrimales se dirigen, gracias al movimiento de los párpados, hacia el lago lagrimal situado en el ángulo medial del ojo. Del lago lagrimal son transportadas a las cavidades nasales por las vías lagrimales. Las vías lagrimales comienzan en el borde libre de los párpados en los puntos lagrimales. De los puntos lagrimales a las cavidades nasales, las vías lagrimales están constituidas por los conductillos lagrimales, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal.

1. Puntos lagrimales. Los puntos lagrimales son dos, uno para cada párpado. Se trata de pequeños orificios situados en el vértice de las papilas lagrimales. El punto lagrimal superior es un poco más pequeño que el inferior. Además, el punto lagrimal superior está situado a 6 mm de la comisura medial de los párpados y 0,5 mm medialmente al punto lagrimal inferior. Gracias a esta disposición, cuando se ocluyen los párpados, las papilas y los puntos lagrimales se yuxtaponen.

2. Conductillos lagrimales. Los puntos lagrimales son los orificios de entrada de dos conductos denominados conductillos lagrimales, que miden 1 cm de largo aproximadamente y se extienden de lateral a medial hasta el saco lagrimal, en el que desembocan mediante un conducto común, el conductillo de unión. Los conductillos lagrimales pasan por el espesor del borde libre de los párpados. Cada uno de ellos adopta primero una dirección vertical, el superior en sentido superior e inferior y el inferior en sentido inferior y superior. Después continúan horizontalmente en sentido medial.

Vías lagrimales

El segmento vertical comienza por un embudo o infundíbulo, cuyo vértice, denomina do angustia, está situado a 1 mm del punto lagrimal. La angustia, que mide 0,1 mm de diámetro, es el punto más estrecho de las vías lagrimales. Al infundíbulo le sigue una pequeña porción ampular de donde parte el segmento horizontal. El segmento horizontal mide de 6 a 7 mm de longitud y de 0,3 a 0,4 mm de diámetro. Se sitúa posteriormente al fascículo tarsiano correspondiente del ligamento palpebral medial, y está rodeado por las fibras del músculo orbicular del ojo y de su porción lagrimal.

3. Conductillo de unión. Inmediatamente después de haber cruzado el punto de unión de los fascículos tarsianos del ligamento palpebral medial, los conductillos lagrimales se unen formando un segmento común denominado conductillo de unión, que se dirige transversalmente de lateral a medial. Mide de 1 a 2 mm de longitud y 0,5 mm de diámetro. Termina en la parte posterior de la pared lateral del saco lagrimal, 2 o 3 mm inferiormente a su extremo superior. El conductillo de unión se relaciona anteriormente con el tendón directo del músculo orbicular del ojo y posteriormente con el tendón reflejo que lo separa de la porción lagrimal del músculo orbicular del ojo.

En ocasiones, el conductillo de unión es sustituido por un divertículo del saco lagrimal, el seno de Maïer, en el que los conductillos desembocan separadamente.

4. Saco lagrimal a) FORMA, SITUACIÓN, DIRECCIÓN Y DIMENSIONES. El saco lagrimal es un conducto cilíndrico, ligeramente aplanado transversalmente y cerrado en su parte superior, donde termina en un fondo de saco que se abre inferiormente en el conducto naso lagrimal, con el que se continúa. Está contenido en el surco lagrimal, entre los tendones directo y reflejo del músculo orbicular del ojo, anteriormente al tabique orbitario y, en consecuencia, en el espesor mismo de los párpados. Su dirección no es del todo vertical, sino ligeramente oblicua inferior, lateral y posteriormente. Mide de 12 a 14 mm de altura (Sappey). Su diámetro varía de 3 a 8 mm según esté vacío o distendido.

b) RELACIONES. La cara anterior del saco lagrimal se relaciona con el tendón directo del músculo orbicular del ojo, que lo cruza cerca de su extremo superior, con el músculo orbicular del ojo y con la piel. La cara posterior está en relación con un plano fibroso formado por el tendón reflejo del músculo orbicular del ojo, que cruza el saco a la misma altura que el tendón directo, y por el tabique orbitario, que se extiende superior e inferiormente al tendón reflejo. Posteriormente al tendón reflejo se halla la porción lagrimal del músculo orbicular del ojo, cubierta a su vez, en su cara posterior, por una delgada lámina fibrocelular. La cara medial se aplica al surco lagrimal óseo, que está en conexión con una celdilla etmoidolagrimal. Esta celdilla está muy cercana a la vertiente posterior y al extremo superior del surco lagrimal óseo. El saco lagrimal está estrechamente unido a la periórbita que reviste el surco, pero puede separarse mediante disección. La cara lateral corresponde al ángulo diedro formado por el tendón directo del músculo orbicular del ojo y por el propio músculo anteriormente, y por el tendón reflejo del músculo orbicular del ojo y el tabique orbitario posteriormente. Inferiormente se relaciona con la inserción del músculo oblicuo inferior. En esta cara se abre el conductillo de unión. El extremo superior, o fórnix del saco lagrimal, se sitúa aproximadamente 1 cm superior y un poco anteriormente a la tróclea del músculo oblicuo superior. Entre el saco lagrimal y esta tróclea pasa un pedículo vasculonervioso constituido por la arteria dorsal de la nariz, la vena angular y el nervio infra troclear.

5. Conducto nasolagrimal

a) FORMA, SITUACIÓN, DIRECCIÓN Y DIMENSIONES El conducto nasolagrimal, ligeramente aplanado en sentido transversal, se extiende desde el saco lagrimal hasta el meato nasal inferior. Está contenido en un conducto óseo constituido: lateralmente, por el surco lagrimal de la cara medial del maxilar y por el gancho lagrimal del hueso lagrimal, que se enrolla sobre el reborde lateral del orificio superior del conducto; medialmente por el hueso lagrimal superiormente y por la apófisis lagrimal del cornete nasal inferior inferiormente. El conducto nasolagrimal se dirige oblicuamente en sentido inferior, posterior y medial, por lo que el conducto formado por la unión del saco lagrimal y el conducto nasolagrimal forma una amplia curva cuya concavidad se orienta medial y un poco posteriormente. El conducto nasolagrimal mide por término medio 15 mm de longitud y 3 mm de diámetro.

Corte frontal de las paredes óseas del conducto nasolagrimal.

b) RELACIONES. El conducto nasolagrimal está estrechamente unido a las paredes de su conducto óseo por medio de tejido conjuntivo denso, que contiene una red venosa muy desarrollada. El orificio inferior está situado en el meato nasal inferior, aproximadamente 1 cm posterior al extremo anterior del cornete nasal inferior y a casi 3 cm del borde posterior del orificio de la narina correspondiente. Se encuentra en el borde superior o en la pared lateral del meato nasal inferior. En el primer caso, es generalmente circular; en el segundo, es de forma oval y está limitado medialmente por un pliegue de mucosa, cóncavo inferiormente, conocido como pliegue lagrimal.

c) CONFIGURACIÓN INTERNA. La superficie interna de las vías lagrimales es irregular y presenta numerosos repliegues mucosos. De estos repliegues unos son más constantes que otros y se ubican frecuentemente en una misma situación; se denominan válvulas. Así, desde los puntos lagrimales hasta el orificio nasal de estas vías: a) la válvula de Bochdaleck, de forma anular, situada alrededor de los puntos lagrimales; b) la válvula de Foltz, situada en la angustia; c) la válvula de Rosenmüller, que ocupa el borde superior del orificio del conductillo de unión en el saco lagrimal; d) la válvula de Huschke, situada en la parte inferior de este orificio; e) la válvula de Béraud, situada en la unión del saco lagrimal con el conducto nasolagrimal; f) la válvula de Taillefer, situada en la parte media del conducto nasolagrimal y, finalmente, g) el pliegue lagrimal, que es el repliegue mucoso que limita medialmente el orificio inferior de este conducto. Estos repliegues mucosos son inconstantes. Las válvulas de Bochdaleck, de Foltz y de Béraud son especialmente raras. A excepción del pliegue lagrimal, que puede en ciertos casos oponerse al reflujo de líquidos o de aire desde el meato nasal inferior hacia los puntos lagrimales, todas las demás válvulas son insuficientes (Aubaret).

VASOS Y NERVIOS DE LAS VÍAS LAGRIMALES. Las arterias de las vías lagrimales proceden de las arterias palpebrales superior e inferior y de la arteria dorsal de la nariz; todas son ramas de la arteria oftálmica. Las venas de las vías lagrimales forman, alrededor del saco lagrimal y del conducto nasolagrimal, un plexo venoso especialmente abundante alrededor del conducto. De estos plexos parten venas que se dirigen superiormente hacia las ramas de origen de las venas oftálmicas y a la vena angular e inferiormente hacia los plexos venosos del cornete nasal inferior. Los vasos linfáticos de las vías lagrimales se vierten superiormente en los vasos linfáticos que acompañan a la vena facial, y desembocan en los nódulos linfáticos submandibulares. Inferiormente, los vasos linfáticos comunican con la red linfática de las cavidades nasales y son, al igual que ésta, tributarios de los nódulos linfáticos cervicales laterales profundos y de los nódulos linfáticos retrofaríngeos. Los nervios de las vías lagrimales proceden del nervio infratroclear.

VASOS Y NERVIOS DE LA ÓRBITA

Todas las arterias de los órganos contenidos en la órbita proceden de la arteria oftálmica. Las venas de la órbita vierten su contenido en el seno cavernoso a través de las venas oftámicas superior e inferior y por medio de la vena central de la retina. Los nervios se dividen en motores, sensitivos, simpáticos y sensoriales. Los nervios motores son los nervios oculomotor, abducens y troclear. El nervio oculomotor propor ciona movilidad a todos los músculos de la órbita, con excepción del músculo recto la teral, inervado por el nervio abducens, y del músculo oblicuo superior, inervado por el nervio troclear. Los nervios sensitivos proceden del nervio oftálmico. Los ramos del sistema vegetativo, o nervios ciliares cortos, nacen del ganglio ciliar. Por último, el nervio sensorial, es

decir, el nervio óptico, es una dependencia del cerebro y constituye el pedículo que une la retina al neuroeje. Todos estos vasos y nervios ya se han descrito junto con los vasos y nervios de la cabeza y del cuello. Sin embargo, en el capítulo siguiente detallaremos algunas relaciones importantes que los vasos y nervios de la órbita establecen entre sí y con los órganos del aparato de la visión.

TOPOGRAFÍA GENERAL DE LOS ÓRGANOS DEL APARATO DE LA VISIÓN

La órbita, limitada anteriormente por los párpados y el tabique orbitario, está dividida por la vaina del globo ocular en dos celdas: una precapsular u ocular y otra retrocapsular o retroocular.

Vasos y nervios de la órbita (visión superior)

1. Celda ocular o precapsular. Contiene el globo ocular. Éste está separado de la vaina del globo ocular por un espacio inyectable, el espacio epiescleral, que está lleno de tejido celular laxo. El espacio epiescleral está atravesado por los vasos y nervios ciliares, por las venas vorticosas y por los tendones de los músculos motores del globo ocular. Estos tendones están envueltos cerca de su inserción escleral por el mismo tejido celular que rellena el espacio

epiescleral. La presencia de la vaina del globo ocular permite enuclear el globo ocular sin abrir la celda retrocapsular.

2. Celda retrocapsular o retroocular. El cono musculofascial formado por los músculos de la órbita y por las membranas intermusculares que se extienden entre las fascias de estos músculos divide esta celda en dos espacios secundarios, uno intramuscular y otro perimuscular. Por estos dos espacios pasan los vasos y nervios de la órbita, envueltos por una masa de tejido adiposo que rellena todos los espacios vacíos y que constituye el cuerpo adiposo de la órbita (Charpy).

a) ESPACIO INTRAMUSCULAR DE LA CAVIDAD ORBITARIA. Este espacio tiene forma de cono de base anterior; es cóncavo y corresponde al polo posterior del globo ocular. El eje de este espacio está ocupado por el nervio óptico. La arteria oftálmica penetra en la órbita junto con el nervio ópti...