TEMA 17. Disfunción eréctil. Priapismo PDF

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TEMA 17  El

DISFUNCIÓN ERÉCTIL. PRIAPISMO

RECUERDO ANATÓMICO: pene

drenaje

tiene venoso

un

sistema

superficial

de y

profundo, que es el mecanismo por el cual la sangre sale del pene cuando finaliza la erección. La sangre entra por las arterias cavernosas, estas arterias distribuyen la sangre y rellena los espacios sinusoides, tapizados por endotelio,

distendiéndolos.

Esto

genera la erección y cambio de tamaño del pene. Cuando se distienden los cuerpos cavernosos se comprime el sistema venoso de drenaje de tal forma que la erección se mantiene, ya que la vascularización es escasa debido a la erección mantenida. Cuando se vacía se produce una contracción de todos los espacios sinuidales, ya no entra tanta sangre, y así se empieza a descomprimir el sistema de drenaje venoso, saliendo poco a poco la sangre del pene y recuperando la flacidez.  Flacidez: Contracción de la musculatura lisa de las arterias helicinas y sinusoides o espacios lacunares por endotelinas, prostaglandinas… Los sinusoides son espacios constituidos por músculo liso revestidos de endotelio, sensibles a estímulos del sistema nervioso vegetativo.  Erección: Relajación de la musculatura lisa del pene con vasodilatación de las arterias cavernosas y helicinas, y distensión de espacios lacunares.



DISFUNCIÓN ERÉCTIL:

Es la incapacidad persistente o recurrente para lograr y/o mantener una erección peneana suficiente para la relación sexual, durante los 3 últimos meses como mínimo. El diagnóstico puede hacerse antes si existe antecedente traumático o quirúrgico.  Tipos: 1

-

-

Orgánica: Son las responsables del 70% de los casos. 

Origen vascular (60-80%).



Origen neurológico (10-20%).



Origen hormonal (5-10%).

Psicógenas: Son el 10%. No hay problemas orgánicos. Realmente todo paciente que tiene una disfunción eréctil de tipo orgánico añade un problema psicológico.

-

Mixto (20%).

 Principales factores de riesgo para la disfunción eréctil orgánica: Los 5 primeros también son factores de riesgo cardiovascular. La hiperlipemia, diabetes

y

tabaco

son

factores

predisponentes

los más

importantes (¡¡Examen!!). -

Diabetes.

-

Hipertensión.

-

Hiperlipemia.

-

Obesidad.

-

Fumador.

-

Fármacos.

-

Antecedentes de cirugías radicales u oncológicas.

 Importancia de la disfunción eréctil: Existe una cantidad creciente de evidencia de que la disfunción eréctil orgánica puede ser una manifestación precoz de una enfermedad cardiovascular y vascular periférica. Por lo tanto, la disfunción eréctil no debe ser considerada como un problema que afecta a la calidad de vida, sino un signo de enfermedad cardiovascular.  La disfunción eréctil (DE) se considera un marcador de salud: El 70% de hombres con síndrome coronario agudo presentaban DE previamente a los síntomas cardíacos. Hay que añadir que la DE es una entidad que no es muy conocida. Se considera que sólo un 20-30% de varones acuden al médico. Y entre ellos acuden un año, año y medio después de estar sufriendo la erección.  DE inducida por medicamentos: Las estrategias son la sustitución del fármaco, el cambio de dosis y la suspensión temporal de medicamentos. -

Antihipertensivos: Especialmente beta-bloqueantes. 2



-

Antidepresivos: ADT, ISRS, IMAO.

-

Estatinas.

-

Antiandrógenos: Inhibidores 5-alfa-reductasa.

-

Susceptibilidad individual.

HISTORIA SEXUAL:

 Definir tipo de problema sexual: Líbido, erección, eyaculación, orgasmo.  Cuándo y cómo empezó la disfunción eréctil.  Edad.  Dificultad para lograr y/o mantener una erección.  Erecciones involuntarias (nocturnas y matutinas): Si las tiene, no va a ser orgánico el problema. Si un paciente tiene erecciones ante masturbación o ante estímulos ópticos o visuales, la causa no va a ser orgánica.  Erecciones ante películas eróticas, otra pareja, masturbación.  Tiempo hasta conseguir la máxima rigidez.  Frecuencia de la actividad sexual previa a la disfunción eréctil.  Problemas afectivos con la pareja: Es necesario

un

importante

grado

de

involucración de la pareja.  IIEF 5: El cuestionario para la salud sexual masculina se basa en el índice internacional de la función eréctil. Fue diseñado con el fin de suministrar un instrumento diagnóstico abreviado en 5 preguntas para evaluar la disfunción eréctil, conservando un elevado grado de sensibilidad y especificidad. Todo paciente que sume 21 o más puentes se diagnostica un problema de disfunción eréctil. DISFUNCIÓN ERÉCTIL ORGNÁNICA Mayores de 45 años Factores de riesgo vascular Inicio progresivo Erecciones nocturnas y matutinas

DISFUNCIÓN ERÉCTIL PSICÓGENA Menores de 45 años NO factores de riesgo vascular Inicio brusco Erecciones nocturnas y matutinas

ausentes Rigidez no mejorable mediante

presentes Rigidez mejorable mediante

masturbación

masturbación 3

No erecciones ante estímulos visuales

Erecciones ante estímulos visuales

eróticos Pareja estable

eróticos Pareja inestable/muy exigente



EXPLORACIÓN FÍSICA:

 Hábito corporal.  Caracteres sexuales secundarios: Ginecomastia, distribución de la grasa y distribución del vello.  Pene: Morfología y elasticidad, longitud funcional, placas de fibrosis.  Testículos: Volumen, nódulos y dolor.  Examen vascular general: Tensión arterial, pulsos periféricos en EEII y signos de insuficiencia cardíaca.  Examen neurológico: -

Sensibilidad perineal.

-

Reflejos anal superficial y bulbocavernoso: 

Reflejo anal superficial: Reflejo que consiste en que, al acariciar la piel o la mucosa de la vecindad del ano se produce una contracción del esfínter externo del ano en condiciones normales.



Reflejo bulbocavernoso: Retracción de la porción del bulbo cavernoso ante estímulos como el golpe en el dorso del pene.



DIAGNÓSTICO:

 Pruebas de laboratorio recomendadas: -

Bioquímica básica: Glucemia, creatinina, perfil lipídico, transaminasas.

-

Testosterona total: Entre las 8 y las 11 de la mañana.

-

HbA1C en diabéticos.

 Pruebas diagnósticas especializadas: Estudio del componente vascular y músculo liso. -

Test de inyección intravenosa con PGE1 10 o 20µg: Se pincha en el pene y vemos la respuesta.

-

Ecografía Doppler dinámica con inyección IV: Nos informa si el problema es arterial o venoso.



TRATAMIENTO: Corregir todos aquellos factores de riesgo con dieta sana, no fumar, controlar

la

tensión,

la

diabetes

sobrepeso…  Medidas básicas y comunes:

y

el

-

Alteración de los factores de riesgo modificables.

-

Asesoramiento y educación sexual.

 Tratamiento específico: Etiológico.  Tratamiento inespecífico: -

Primera línea. Fármacos orales: Inhibidores de la PDE-5. Tienen una alta tasa de respuesta. Precisan estimulación para facilitar la erección . Se utilizan a demanda. Están contraindicados con nitratos. A nivel del ano favorecen la liberación del óxido nítrico, el cual activa la guanilato ciclasa, que transforma el GTP en GMPc haciendo que se relajen las fibras musculares lisas, libera calcio, llegando más sangre al pene y dando la erección. Y, por tanto, así se llenan de sangre los cuerpos cavernosos del ciclo. Pero la PDE5 degrada al GMPc y comienza el fenómeno inverso. Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 inhib en la PDE5 para que no degrade la GMPc y conseguir mantener una erección eficaz y duradera.

-

Segunda línea. Tratamientos locales: Son poco aceptados. 

Inyección

intracavernosa:

medicamento

Se

utiliza

vasoactivo

un

inyectado

directamente en el cuerpo cavernoso del pene , lejos de la línea media. Normalmente la inyección se hace de forma perpendicular, introduciendo la medicación en el interior de uno de los cuerpos cavernosos. Estos espacios vasculares se abren y almacenan la sangre que va a permitir la erección. A veces puede ocurrir que el paciente pincha en un vaso superficial y esto dé lugar a un hematoma posterior a la inyección. Otra complicación menos frecuente es el priapismo. 

Aplicación sobre meato o intrauretral. Alprostadilo: Aplicación intrauretral a través de un dispositivo mediante una cánula que se inserta en el interior de la uretra, pasando al tejido esponjoso y a los cuerpos cavernosos facilitando la erección, o pinchando en el cuerpo cavernoso.

Se

valora

así

la

respuesta

eréctil

del

paciente

complementado con la Eco Doppler. El paciente debe ir orinando para tener la uretra más húmeda. La PDE se libera dentro y después se masajea el pene para favorecer la 5

absorción de la enzima. Su funcionamiento se basa en que favorece la activación de la adenilato ciclasa, usando la vía de la ATP, dando lugar a AMPc. Con ello se favorece la salida de calcio de las células y la relajación del músculo y la vasodilatación. 

Mecanismo de erección vacío: Da un estado de tumescencia

que

facilita

la

penetración.

No

hay

estimulación que lo active sino que es mecánico, por lo que el pene cuando alcanza cierto volumen se debe colocar un anillo en la base para mantener la erección. Actúan como una bomba de succión negativa. -

Tercera

línea.

Tratamiento

quirúrgico:

Implante de prótesis de pene. Consta de dos cilindros de material similar a la silicona que se colocan en los cuerpos cavernosos, una bomba localizada en el escroto y un reservorio que contiene líquido. El paciente presiona la bomba y el líquido que está en el interior del reservorio pasa a rellenar los cilindros que están en los cuerpos cavernosos, apareciendo la erección. Una vez terminada la relación sexual, el circuito se invierte. En la cirugía se destruye el contenido del cuerpo cavernoso para que pueda quedar hueco para los dos cilindros. 

Ventajas: Altamente efectiva y solución permanente.



Desventaja: La erección no es natural y el glande está flácido, es irreversible porque ya no tiene tejido cavernoso, requiere cirugía y es un potencial de complicaciones.



PRIAPISMO: Es un estado patológico de erección persistente, mayor de 4 horas, y doloroso del pene sin relación con el deseo sexual, limitándose a los cuerpos cavernosos y provocado por un desequilibrio entre el aporte arterial y el drenaje venoso. Puede aparecer a cualquier edad, incluso en pacientes con disfunción eréctil.

 Fisiopatología: -

Flacidez: Contracción de la musculatura lisa de las arterias helicinas y sinusoides o espacios lacunares por endotelinas, prostaglandinas… Los sinusoides son espacios constituidos por músculo liso revestidos de endotelio, sensibles a estímulos del sistema nervioso vegetativo. 6

-

Erección: Relajación de la musculatura lisa del pene con vasodilatación de las arterias cavernosas y helicinas, y distensión de espacios lacunares.

 Tipos:



-

Bajo flujo, isquémico o venoso.

-

Alto flujo, no isquémico o arterial.

PRIAPISMO DE BAJO FLUJO, ISQUÉMICO O VENOSO: Debido a obstrucción parcial o completa del drenaje venoso , que provoca obstrucción a la entrada del flujo arterial. Genera hipoxia y acidosis local. Erección completa y dolorosa.

 Etiología: Una de las causas más frecuentes es la anemia de células falciformes, ya que los hematíes de este tipo de anemias son dismórficos, produciendo obstrucción de los vasos venosos y del drenaje. -

Alteraciones hematológicas: Anemia de células falciformes, leucemia.

-

Neurológicas.

-

Neoplasias.

-

Fármacos: Prostaglandina E, anestésicos, psicofármacos.

 Clínica: Es una erección con rigidez completa que produce bastante dolor.  Diagnóstico: -

Antecedentes personales.

-

Clínica y exploración física.

-

Hemograma, frotis de sangre periférica, detección de drogas en sangre y orina.

-

Gasometría de sangre: Procedente de los cuerpos cavernosos mediante punción-aspiración: 

Venoso: Disminución de PO2, aumento de PCO2 y bajo pH  Acidosis e hipoxia.



Arterial: Gasometría igual a la sangre arterial periférica  Bajas pCO y altas pO2.

-

Estudio Eco Doppler: Que nos dirá si es ausencia de flujo arterial (priapismo venoso) o presencia del mismo (arterial).

 Tratamiento: Es importante resolverlo cuanto antes, ya que si pasa muchas horas conlleva la aparición de una fibrosis en los cuerpos cavernosos, que llevan al 100% de disfunción eréctil, que complica la prótesis. -

Emergencia urológica. 7

-

Conseguir la detumescencia.

-

Conservar la capacidad eréctil.

 Tratamiento específico del priapismo de bajo flujo: Lo normal es que los cuerpos cavernosos cicatricen solos, pero disfunción eréctil. -

Sedación, analgesia e hidratación.

-

Punción-aspiración de los cuerpos cavernosos: Con agua 19G-21G y tras extraer sangre venosa, lavado con suero fisiológico frío.

-

Compresión y masaje de pene.

-

Si no cede: Agonistas alfa-adrenérgicos (Fenilefrina y etilefrina) vía intracavernosa monitorizando FC y TA para intentar vasoconstricción.

-

Tratamiento quirúrgico: Realización de fístula cavernosa-esponjosa (percutánea, agujas, quirúrgica…).

 Tratamiento quirúrgico: El objetivo es favorecer el drenaje de los espacios lacunares para permitir la entrada de sangre arterial. Comunican los cuerpos cavernosos con sistemas de baja resistencia:



-

Shunt caverno-balánico (Winter).

-

Shunt caverno-esponjoso.

-

Shunt safeno-cavernoso.

PRIAPISMO DE ALTO FLUJO, NO ISQUÉMICO O ARTERIAL: Debido a una fístula traumática de la arteria cavernosa o de una rama con los espacios lacunares, que puede mostrarse horas o días después del traumatismo. Es una erección parcial y no dolorosa. No hay hipoxia ni acidosis. Puede ser de larga duración.

 Etiología:

Traumatismo

cerrado

peneano

o

perineal, iatrogenia

de

tratamiento médico o quirúrgico del priapismo venoso, idiopático. No represente una urgencia como tal. Comunicación de la arteria cavernosa y espacios sinusoidales, no hay en principio deseo sexual, pero sí entra sangre a la situación de estado de flacidez. -

Erección parcial y no dolorosa.

-

No hay hipoxia ni acidosis: Entra sangre arterial pero se drena de forma adecuada por el sistema venoso.

-

Puede ser de larga duración. 8

-

Es una situación de tumescencia: Entra más sangre de lo normal, pero sin problema de salida de manera que el pene alcanza un tamaño mayor pero sin problemas.

 Clínica: Erección incompleta, con poco o nada de dolor.  Diagnóstico: -

Antecedentes personales.

-

Clínica y exploración física.

-

Hemograma, frotis de sangre periférica, detección de drogas en sangre u orina.

-

Gasometría de sangre: Procedente de cuerpos cavernosos mediante punción aspiración venosa y arterial.

-

Estudio eco Doppler: El radiólogo informará que no hay problema de retorno venoso.

 Tratamiento: De entrada es conservador, más del 62% de los casos se resuelven sólo con aplicación de hielo en periné (48-72h). Si no cede solo: -

Arteriografía supraselectiva de la pudenda interna y embolización con

coágulo

autólogo

o

gelatinas

reabsorbibles. -

Exploración quirúrgica: Ligadura de la fístula mediante localización doppler intraoperatorio, si falla la embolización.

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