TEMA 3. Consentimiento informado y consentimiento válido. Requisitos y excepciones PDF

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Profesor: Hugo...

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TEMA 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y CONSENTIMIENTO VÁLIDO: REQUISITOS Y EXCEPCIONES

1. INTRODUCCIÓN Norma de Goldwater: si usted no ha tenido una entrevista con una persona no puede pronunciarse sobre su estado, ni mucho menos hacer un diagnóstico infundado utilizando diagnósticos mentales que puedan perjudicar a los verdaderos enfermos  Ejemplo: práctica Trump

1.1 CASOS FAMOSOS La década de los 80, desde el punto de vista ético, es confusa  Por un lado se empieza a decir que hay que cumplir con el consentimiento informado  Por otro lado no todas las escuelas clínicas lo creían conveniente ni necesario → algunos incluso lo veían como un tipo de discurso ajeno a la relación terapéutica que podía perjudicarla

Finalmente se ha demostrado que introducir el consentimiento informado en la práctica clínica tiene beneficios Es útil explicar la ética a través de casos famosos

• OSHEROFF VS. CHESTNUT LODGE • Este caso supone una concienciación para la historia de la psicología → sobre tomarse en serio el consentimiento informado y su necesidad  Ya se sabía hace tiempo que este consentimiento era un requisito previo para cualquier intervención → pero su aplicación estaba “latente”  Todo el mundo sabía que había que hacerlo → pero se creía que como psicólogos no se podía hacer daño a nadie (la psicología era muy buena para todo el mundo) y se consideraba que no había ningún peligro → se tomaba el consentimiento informado a la ligera

Caso: Osheroff era un médico nefrólogo de 42 años con buena reputación pero con la salud mental alterada → tenía sintomatología ansioso – depresiva Fue tratado en primer lugar en psicoterapia obligatoria y recibió antidepresivos tricíclicos que le hicieron mejorar → pero tuvo poca adherencia al tratamiento → lo abandonó y tuvo una recaída 1

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Ingresó en un centro clínico (Chestnut Lodge) donde le hicieron un diagnóstico narcisista con reacción psicótica depresiva → le sometieron a 4 sesiones de terapia psicoanalítica que parecía no funcionar y su sintomatología fue empeorando progresivamente (insomnio, rumiaciones, agitación motriz…)  La familia, después de hablar con un psiquiatra que duda sobre el abordaje terapéutico que se está realizando, se pone en contacto con el centro y le ofrece su ayuda → en el centro no lo reciben bien y proponen una reunión para ver qué se hace con el paciente → deciden que lo mejor es aumentar la terapia individual 7 meses después la familia al ver que no había mejoras lo saca del centro → le trasladan a otro (Silver Hill) donde le diagnostican manía depresiva y le tratan con psicofármacos (antidepresivos tricíclicos que ya le había funcionado antes)  A las 3 semanas mejora significativamente y a los 3 meses le dan el alta Cuando se recuperó Osheroff denunció a Chestnut Lodge → porque nadie le informó de que su patología también podría haber sido tratada con fármacos y que si se lo hubiesen dicho habría aceptado y se habría evitado el tiempo de ingresos innecesarios y las pérdidas económicas y personales  Se queja de la falta de información → concretamente de que no hubo un consentimiento informado con las alternativas terapéuticas  A partir de este caso empezaron a acumularse denuncias contra profesionales de la psicología que no había informado de distintos procesos y de los programas terapéuticos a los que se podría haber optado

2. BENEFICIOS TERAPÉUTICOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Se ha demostrado que el consentimiento informado tiene beneficios terapéuticos: -

Papel activo del paciente → al dejarle decidir le hacemos partícipe de su propio proceso  Es especialmente relevante en personas dependientes que ven una relación asimétrica → para evitar el riesgo de dependencia regresiva

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El paciente sabe qué debe esperar de las técnicas a emplear y de la relación terapéutica → el consentimiento informado protege al paciente de manera: o Externa: hay un órgano sancionador externo que puede indagar en qué está ocurriendo y qué se está haciendo por el paciente o Interna: el propio consentimiento informado hace que se sepan las cosas que van a pasar, lo que es extraño y lo que no debería ocurrir  Ejemplo: algunos terapeutas no esconden relaciones sexuales con sus pacientes y las justifican de la siguiente manera: “para una persona que ha sufrido abuso sexual infantil, qué mejor que tener una relación reparadora con un experto psicólogo”

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Para el profesional también tiene beneficios → exigir el consentimiento informado es visto por el paciente como más profesional y alguien merecedor de confianza

3. CONSENTIMIENTO INFORMADO El consentimiento informado no solamente es algo que se firma → sino que es un acto El verdadero respeto al otro se consigue cuando se convierte el consentimiento informado en algo que siempre está presente en nuestro quehacer  Hay que contar con el cliente como alguien que participa en su proceso → respetándole y acompañándole Así, el consentimiento informado es un acto y un proceso: -

Acto: al principio es un acto de transmitir información que tiene lugar en las primeras sesiones  Hay información muy sensible que debe transmitirse al cliente → para que él valore si quiere o no llevar a cabo el abordaje terapéutico  Ejemplo: cuando vas a empezar una terapia recibes a una persona que viene en estado de necesidad, con sus necesidades y angustias. Si coges al paciente y dedicas toda la sesión a la información del consentimiento informado, puede que no acabe muy convencido de nuestra labor y que nos mire raro

 Por eso la información a transmitir (el acto del consentimiento informado) se hace en varias sesiones -

Proceso: también se considera un proceso porque cuando conoces al cliente no tienes todos los datos ni toda la información → cuando le comentas una propuesta terapéutica no sabes si será la que se empleará durante el proceso terapéutico  Puede ser que vaya apareciendo información que cambie el enfoque terapéutico

Una vez que se realiza el consentimiento informado → se pueden obtener varias respuestas por parte del paciente: -

Acepta Rechaza la intervención → pero solicita alternativas para lograr el mismo objetivo Rechaza completamente la propuesta de intervención  Si ocurre esto debemos proceder a hacer el rechazo informado → comunicarle las posibles consecuencias que pueden derivarse de la no intervención (Ejemplo: 2 síntomas pueden convertirse en 6)  El rechazo informado tiene que quedar por escrito en el historial clínico → en algunos casos se pide al paciente que lo firme para dejar constancia de que conoce las posibles consecuencias 3

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4. CONSENTIMIENTO INFORMADO VÁLIDO El consentimiento informado para que sea válido siempre tiene que constituir una decisión autónoma La toma de decisiones es un proceso psicológico → se debe valorar si la persona está en condiciones de proceder a este proceso y si se cumplen unos requisitos  Para ver si una persona está dando un consentimiento válido → hay que valorar si la persona está tomando una decisión autónoma y psicológica  Si la persona no es capaz psicológicamente → no puede ser autónoma y el consentimiento informado no sería válido

El paciente tiene dcho. de autonomía  ppio. de autonomía es una obligación del terapeuta La decisión autónoma debe reunir 3 componentes: -

Ser informada Estar exenta de presiones Estar efectuada por una persona capaz

4.1 DECISIÓN AUTÓNOMA INFORMADA Se debe dar toda la información al paciente acerca del procedimiento terapéutico que se va a realizar → para que pueda tomar una decisión y dar su consentimiento  Se debe dar la información ajustada a su capacidad y comprensión del lenguaje → no alfabética y culturalmente  Debe ser un lenguaje asequible adaptado a las características de la persona → sin jerga profesional

En el caso de los menores al explicarles el procedimiento se busca el asentimiento → el consentimiento lo dan los padres El paciente debe tener información suficiente para ejercer su dcho. de autonomía → independientemente de si pregunta o no El problema con el consentimiento informado es qué contenidos informativos le voy a dar y cuáles no → varía en función del paciente y del tipo de intervención. Hay informaciones que se consideran deseables éticamente en psicología clínica y la Ley de Autonomía del Paciente también marca aspectos que se deben comunicar obligatoriamente al paciente en el ámbito sanitario:

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• COMPETENCIA PROFESIONAL • Se informa de: -

Quién soy y qué puedo hacer para el paciente La formación y experiencia en el tema/tarea Si se está sometido a supervisión por otro profesional: en algunos países se está obligado por ley a comunicar si se está bajo supervisión por estar aún en formación/en los inicios de la carrera profesional

A veces se piensa que estar bajo supervisión puede perjudicar la relación terapéutica → pero los pacientes suelen valorar positivamente/esperan que se consulte con otros profesionales su caso por interés clínico  Pero esperan que no lo comentes fuera del ámbito profesional

• OBJETIVOS QUE SE PERSIGUEN • Se informa de los objetivos con los que se va a trabajar Los objetivos que se van a tratar pueden ser  que los que el paciente tiene en mente → porque los pacientes dan su discurso y nosotros lo traducimos según las teorías psicológicas con las que somos afines y marcan nuestra práctica clínica (psicoanálisis, cog-con, humanismo…)

• PROCEDIMIENTOS QUE SE VAN A UTILIZAR • Cómo funcionan los procedimientos y qué se va a hacer → sobre todo querrán saberlo personas con poca formación y poca cultura psicológica. El paciente debe saberlo para poder tomar una decisión autónoma → tiene dcho. a conocer los pasos que se van a seguir No se trata de darle toda la información completa (primero, estableceremos una transferencia, luego…) → sino de que entienda cómo va a ser el procedimiento (tú me irás hablando de lo que quieras y cuando vea algún aspecto relevante lo comentaremos)  Si no puede ser contraproducente

Porcentajes de efectividad → existe un debate sobre si comentar a los pacientes los %  Algunos abogan por un consentimiento informado empíricamente

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Factores relacionados con el éxito terapéutico → existen factores comunes a todas las corrientes psicológicas (relación terapéutica, disposición, adherencia…)  No se sabe si lo que cura son las técnicas concretas o los factores comunes → no se sabe si se debería informar de que los factores comunes curan sea la corriente que sea  También se sabe que el efecto placebo es parte del éxito terapéutico → ¿se debería decir?

• BENEFICIOS ESPERABLES • La decisión de ir a terapia no es momentánea → es un proceso (estadios de Prochanksa) Una vez que se toma la decisión los pacientes lo consideran un gran paso → se generan grandes expectativas creyendo que toda su vida va a mejorar  Se debe ser muy claro y pragmático sobre los beneficios que se van a obtener con la intervención → hay que ser realistas

• INCOMODIDADES / EFECTOS COLATERALES • El proceso del consentimiento informado no se hace de golpe → se van introduciendo todos estos aspectos poco a poco Se debe informar de que la terapia no mejora inmediatamente → es un proceso paulatino y habrá altibajos

• ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS • Este aspecto es el que menos se suele informar Se deben conocer e informar sobre las alternativas terapéuticas → hay que saber sobre su existencia, su eficacia y su procedimiento  No sirve “yo solo conozco de lo mío”

• CONFIDENCIALIDAD Y SUS EXCEPCIONES • Se debe decidir si se le informa al paciente sobre las excepciones a la confidencialidad y el secreto profesional → no es absoluto y a veces se deben hacer excepciones (ejemplo: el deber de denunciar)  Está en debate si se debe comunicar al principio de la terapia o no

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Si se le avisa a la persona sobre qué cosas son excepciones la persona se callará/se ahuyentará/no volverá → no se podrán trabajar algunos aspectos y no recibirá el apoyo psicológico que necesita (ejemplo: violencia de género, pedofilia…)  Una solución es no comunicar al principio estas excepciones → además decirlo puede afectar al establecimiento de un clima de confianza  La solución es no hablar de la confidencialidad explícitamente → no comprometerse a una confidencialidad absoluta ni hacer una lista de excepciones  El problema es no hablar de las excepciones y luego llevarlas a cabo → el secreto profesional es un deber, no un dcho., y no te puedes acoger a él → el paciente debe saber cuáles son esas excepciones  El proyecto del nuevo código deontológico dice que se debe informar de las excepciones a la norma de confidencialidad al principio de la intervención

También se debe informar de cómo va a ser el registro de datos → dejar claro cómo se va a proceder y qué se va a hacer con esos datos (registro en audio, en video…)

• CUESTIONES RELACIONADAS CON EL CONTRATO TERAPÉUTICO • Se informa de todos los aspectos relacionados con la forma de proceder en la intervención terapéutica que no se han mencionado antes: -

Honorarios: los costes de la sesión → si son fijos o van aumentando, si se cobran las sesiones a las que no se acuda…  En la terapia breve se está dando el cobro por síntomas desaparecidos (Haley) → se dice que es más efectivo porque cobrar depende de la curación/alivio de los síntomas y se activan todos los recursos

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Duración de la intervención: se debe dar una estimación al paciente → aunque puede variar con cada persona

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Accesibilidad del profesional: si se puede recurrir a él fuera de sesión, si se aceptan llamadas…

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Vacaciones: es importante informar de ello para que el paciente se administre su tiempo también y no quede desasistido por mucho tiempo  También se debe ver si se pone a un terapeuta alternativo a quien se pueda recurrir en momentos de crisis

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4.2 DECISIÓN AUTÓNOMA EXENTA DE PRESIONES No puede haber una decisión completamente libre → pero debe serlo lo suficientemente y estar libre de presiones significativas Hay dos tipos de presiones: externas e internas

• PRESIONES EXTERNAS • Su presencia es muy frecuente → condicionan la libertad del paciente para tomar una decisión autónoma y consentir. Pueden venir del: -

Entorno de la persona: trabajo, familia… (ejemplo: mi mujer dice que si no vengo a terapia se separa) Profesional: presión del psicólogo sobre el paciente (ejemplo: persona que lleva tiempo en terapia y quiere tratarse farmacológicamente y el terapeuta le dice que con personas que se medican no trabaja → trasgresión ética porque no le comenta las alternativas terapéuticas)

Tipos de presión externa según el grado: -

Coerción/coacción: intento activo de influir sobre la decisión de una persona o su conducta amenazándola con unas consecuencias muy severas y negativas para la persona  La persona se va a plegar a lo que se le dice para evitar las consecuencias → se merma su capacidad de decisión y no se respeta.

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Manipulación: manipulación no de la persona, sino de la información que se le presenta  Se le oculta cierta parte la información/se le da incompleta  Se le presenta la información sesgada (no objetiva) → se le presenta buscando un sentido (pintarle las cosas de forma que haga lo que yo quiero)  No se respeta su capacidad de decisión

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Persuasión: intento activo de influir sobre la decisión de una persona mediante medios racionales para que realice una elección concreta → convencer de algo objetivamente  Es admisible éticamente

• PRESIONES INTERNAS • Son muy relevantes y habituales → circunstancias anímicas y psicológicas desde los propios estados de necesidad 8

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Interfieren con la libertad del sujeto para decidir → condicionan su voluntad o claridad de juicio  En el extremo convierten a la persona en incapaz para tomar decisiones

Son universales y están presentes en todos nosotros → se debe trazar un límite a partir del cual las presiones internas afectan tanto la capacidad de decidir libremente/juicio/raciocinio de la persona que la decisión no es autónoma → el consentimiento no es válido  Relacionado con la imputabilidad jurídica y la responsabilidad de los actos

4.3 DECISIÓN AUTÓNOMA EFECTUADA POR UNA PERSONA CAPAZ Las presiones internas (psicopatología) pueden ser tan manifiestas que pueden disminuir significativamente la libertad de decidir libremente de la persona → haciendo que la persona no sea capaz racional/cognitiva/volitivamente.

• CAPACIDAD VS. COMPETENCIA • Capacidad: término jurídico que hace referencia a la aptitud de la persona para gobernar su vida, y tomar decisiones sobre ella → tiene los recursos psicológicos para ello suficientemente desarrollados Competencia: término ético afín al de capacidad pero  → capacidad de la persona para dar el consentimiento informado respecto a una intervención/propuesta concreta No significa que una persona incapaz sea incompetente para dar el consentimiento informado→ ni que una capaz sea competente  Se debe juzgar cuando se tiene delante a una persona capaz y competente  En las prácticas/examen: una persona incapaz siempre va a ser no competente

La capacidad siempre se da por supuesto → lo que se tiene que valorar es si la persona es incapaz La Ley de Autonomía del paciente dice que hay situaciones donde se valora la capacidad de las personas: -

Menores de 16 años Personas incapacitadas Personas no incapacitadas pero que son incapaces por la valoración que hace el profesional  Llevado al ámbito ético → se valora si la persona es competente para dar el consentimiento informado respecto a una intervención concreta

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 En estos casos se busca el asentimiento → el consentimiento lo da el tutor/padres

La valoración no es capaz-incapaz → sino que hay grados No existe ningún instrumento estandarizado para valorar directamente la competencia de las personas → pero hay herramientas/instrumentos que ayudan a valorarlo  Se considera que el método preferible es el encuentro clínico que se tenga con el paciente → entrevista clínica

• ASPECTOS QUE ATIENDEN LOS INSTRUMENTOS PARA VALORAR SI UNA PERSONA ES CAPAZ/COMPETENTE • Informabilidad: Se trata de observar que la persona sea informable: -

Que le des información y sea capaz de procesarla Que sea capaz de recibir información Que sea capaz de reconocer la información relevante Que sea capaz de recordar la información

Capacidades cognitivo-afectivas: Se trata de observar que la persona está gestionando la información recibida correctamente: -

Poner las situaciones en relación con uno mismo Razonar sobre las alternativas Jerarquizar las alternativas

Elección: Se trata de que la persona seleccione una opción y se vincule a ella

Repaso: Se trata de que la persona haga un repaso en voz alta de todos los pasos que ha seguido hasta llegar a la decisión final → para ver su razonamiento

 Estos criterios propuestos por White no se utilizan siempre (pero nosotros son los que utilizaremos)→ que la persona los cumpla es una valoración de máximos de la capacidad/competencia 10

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En ocasiones se utilizan otros criterios que no llegan a tanto (Roth) → una persona es competente si: -

Es capaz de hacer una elección (ejemplo: si quiere o no el tratamiento)

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Es capaz de alcanzar decisiones razonables  Se entiende que la persona está tomando una decisi...