TEMA 39 - Apuntes 39 PDF

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MIGEL ANGEL IDOATE GASTEARENA...

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TEMA 39. PATOLOGÍA RENAL Y DEL TRACTO URINARIO Debemos recordar la complejidad del riñón que ya describimos en el tema anterior. Los fibroblastos corticales fabrican eritropoyetina y los medulares fabrican PGE2 que regula el flujo de las papilas renales y como ya veremos más adelante, es importante. Las patologías renales túbulo-intersticiales más frecuentes e importantes son los quistes renales, la litiasis, hidronefrosis, inflamación y neoplasia. Estas son las patologías que vamos a ir desarrollando con detenimiento a lo largo del tema. Quistes renales (EQR) Hay quistes congénitos y quistes adquiridos (más frecuentes). Se trata de una enfermedad de causa ambiental y muy frecuente. En cuanto a los quistes renales adquiridos, debemos diferenciar a su vez los quistes simples y quistes complejos (enfermedad quística adquirida asociada a riñón terminal y a diálisis). La diferenciación ente simple y complejo es importante. Aquí vemos unos quistes corticales. Normalmente, son hallazgos accidentales en estudio radiológicos que no dan sintomatología. Pueden ser múltiples y se deben a una obstrucción de los túbulos renales. Se crea un revestimiento de una cavidad, un epitelio tubular con secreción (orina) en su interior, que da lugar al quiste. Es decir, la densidad del interior del quiste simple es baja (una alta densidad nos debe poner en alerta).

Simple

Complejo

Cuando estudiamos un quiste, debemos fijarnos en el tamaño, los septos (si hay septos, refuerzo de la pared, o contenido denso debemos preocuparnos), las calcificaciones, los nódulos y el contenido (proteináceo, hemorrágico, etc). Es importante la correlación patorradiológica de los quites renales (quistes de Bosniak): • Bosniak I. Son lisos, no septadas y sin realce. No nos debe preocupar porque son quistes simples • Bosniak II. Son de menos de 3 cm y sin realce, pero son densos. Generalmente, se deben a un sangrado • Bosniak IIF-IV. Son segmentados y con realce de la pared. Estos si son preocupantes.

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Vamos a ver los quistes congénitos, patología malformativa. En primer lugar, vamos a ver la enfermedad poliquística renal congénita, una enfermedad de causa fundamentalmente genética que puede ser: - Enfermedad renal poliquística (ERP) autosómica dominante o del adulto (poliquistosis del adulto) - ERP autosómica recesiva o infantil (poliquistosis infantil) - Enfermedad quística medular. (Ha dicho que solo va a preguntar la primera porque es la más importante) En poliquistosis del adulto lo que hay es un problema en las poliquistinas, unas proteinas vinculadas que están en las células intercaladas y principales de los conductos colectores, en los cilios. Hay otras proteinas importantes como las nefroquistinas, que dan lugar a patología renal. Las poliquistinas tienen que ver con la unión intercelular y el flujo calcio. La alteración de estas proteinas da lugar ciliopatías. Lo que ocurre es que se altera la señalización celular u el flujo de calcio, on lo que aumenta la proliferación celular, la secreción fluídica y la síntesis de matriz extracelular. El resultado final es una inflamación y una fibrosis a nivel tubular, ya que los quistes surgen en cualquier porción tubular.

Las poliquistinas en realidad son mecanoreceptores, receptores de flujo. Lo que ocurre es que se alteran y la información que dan es falsa. Las mutaciones de los genes de las poliquistinas y nefroquistinas afectan a 1/400-1000 personas y justifica en el 10% de los casos de insuficiencia renal crónica. Se pueden dar consecuencias a nivel sistémico como alteraciones hepáticas y aneurismas. En definitiva, hay una ciliopatía que provoca inflamación y fibrosis. Es una enfermedad fibroinflamatoria y quística. Este es un paciente con gran cantidad de quistes de diverso tamaño en los riñones. También vemos una fibrosis (el color amarillo). El riñón parece una esponja de coral. Normalmente, la enfermedad empieza en el túbulo colector y se va expandiendo al resto de la nefrona.

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Estos pacientes van a quejarse por dolor lumbar (tardío, sobre los 40 años), que aparece por el aumento de tamaño y peso del riñón. Además, pueden presentar aneurismas en el polígono de Willis, que es fundamental diagnosticarlo ya que le podemos salvar la vida al paciente.

Litiasis renal Pasamos a ver ahora la litiasis renal, una enfermedad muy frecuente en la población. Cuando hay un cálculo renal, lo más normal es que sea de fosfato cálcico. También pueden ser de fosfato amónico-magnésico (10%) y de ácido úrico (7%). Cuando se forman cálculos oxalato-fosfato cálcico, lo que ocurre realmente es que hay un incremento de soluto (hipercalcuria o hiperoxaluria) y por lo tanto una supersaturacion. Luego, hay un déficit de inhibidores de la cristalización, lo cual potencia la supersaturacion. Además, hay un bajo volumen de orina (generalmente beben poca agua, hay poca orina y se concentra mas la orina) y hay normalmente un cambio en el pH de la orina. Todo ello en conjunto da lugar al cálculo. Cuando hay un cálculo de fosfato amónico-magnésico, normalmente hay una alcalinización de la orina y un aumento de urea-NH4 en la orina. Además, se acompaña de una infección bacteriana. En el caso del cálculo de ácido úrico, lo que hay es una hiperuricosuria y por lo tanto una orina ácida. En cualquier caso, la causa suele ser ambiental, aunque hay un componente genético (hay familias que son especialmente propensas a desarrollar cálculos renales). Aquí vemos un riñón dilatado. Presenta u cálculo radiopaco (el calcio es radiopaco). Es un calculo irregular, de fosfato cálcico. Ha producido una inflamación y fibrosis de la pared y genera dolor lumbar muy intenso.

Hidronefrosis Ahora vamos a ver la hidronefrosis. Es una uropatía obstructiva de causa fundamentalmente ambiental. Se da una obstrucción de cualquier nivel del uréter y la causa más importante es la litiasis (están ligadas una a otra). Sin embargo, hay otras: ® Hiperplasia nodular o neoplasia de la próstata da lugar a hidronefrosis en el hombre ® Inflamación del uréter, que puede obstruir y dar lugar a una obstrucción postinflamatoria ® Patología malformativa, que se ve con más frecuencia en niños, por obstrucción del esfínter uretero-vesical

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La hidronefrosis se caracteriza por una dilatación de los cálices, lo cual genera una hiperpresión que reduce el tamaño del parénquima renal, es decir, se atrofia. Además, la atrofia genera inflamación y fibrosis y la hipertensión intratubular comprime las arterias, los vasos intertubulares. Como se cierran los vasos, pasamos de una patología obstructiva con dilatación, inflamación y fibrosis a una estenosis de los vasos sanguíneos

Nefritis túbulo-intersticial Dentro de este bloque vamos a ver: ® Nefritis túbulo intersticial. Vamos a ver la pielonefritis (de causa ambiental, puede ser aguda o crónica) y la nefritis intersticial (G x I + A) ® Túbulonecrosis La pielonefritis aguda es muy frecuente. Es una inflamación del riñón con compromiso de la pelvis renal. Esta inflamación muchas veces se puede dar por una infección ascendente, desde la vejiga hasta el riñón (bacteriemia, muy frecuente, sobe todo en mujeres) y otras veces ocurre por infección hematógena. La infección ascendente suele ser causada por gram negativos como E. coli, Proteus Mirabilis o Enterobacter, que logran superar los mecanismos de defensa vesical e infectar el riñón por vía ascendente. Las causas de pielonefritis aguda son ambientales fundamentalmente. Destacan los sondajes y la diabetes, aunque también puede estar propiciada por el embarazo, la patología prostática, un estado inmunosuprimido, etc. Otra causa es lo malformativo, que desgraciadamente es frecuente. Se dan malformaciones en el esfínter vesico-ureteral, sobre todo en niños. Aquí vemos un paciente con pielonefritis aguda. En este caso, hay múltiples abscesos de pus. La inflamación infecciosa en este paciente se ha producido por vía hematógena. En el corte histológico encontramos los túbulos renales y unas células inflamatorias (neutrófilos, proceso agudo). Se ve también al microscopio los acúmulos de pus (si llega a la pelvis, hay pionefrosis) y la presencia de cilindros leucocitarios. En la orina, habrá piuria. Todo ello irá acompañado de alteraciones analíticas, fiebre, dolor lumbar, etc.

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Se puede producir necrosis papilar como consecuencia del cierre de los vasos que hemos explicado antes. Otra posible complicación de la pielonefritis aguda es el desarrollo de un absceso perirrenal.

La pielonefritis se puede cronificar. La pielonefritis crónica se asocia a un reflujo vesícuureteral (+) o a obstrucción. Lo que vamos a ver es un riñón con fibrosis, cicatrización. El riñón es irregular y recuerda de alguna forma al hígado. La presencia de zonas hundidas se justifica por las cicatrices renales de base amplia y en base de U (las cicatrices de base en U son propias de pielonefritis crónica y las que tienen base en V son de infartos). Hay entonces una inflamación crónica cicatrizante y atrofiante que afecta a los cálices y la pelvis. Hay aumento de la masa renal y destrucción del parénquima. La presencia de una alteración unilateral indica que es pielonefritis crónica infecciosa y si es bilateral indica más patología vascular. Aquí vemos unos glomérulos esclerosados, fibrosados, porque la inflamación de los túbulos afecta a los glomérulos, que se esclerosan. Hay inflamación linfocitaria y macrófagos. Esto va avanzando hacia una fibrosis de los glomérulos y atrofia tubular e infiltración inflamatoria de carácter crónico.

Esta inflamación da lugar a hipertensión de origen renal. Esto da lugar a un problema vascular hipertensivo. Además, habrá bacteriuria, alteraciones en la orina, proteinuria, uremia, etc. Es un proceso silente que produce una pérdida progresiva del parénquima renal, pero el paciente puede venir con una sintomatología muy leve.

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La nefritis intersticial es una inflamación de carácter inmunológico. La causa suele ser la toma de algunos fármacos, sobre todo antibióticos (penicilina), pero también AINEs, diuréticos, etc. Vemos en esta imagen muchos eosinófilos. Aparece tras un periodo de latencia (1-5 días). Es como hemos dicho una inflamación de carácter inmune, que está generada por un mecanismo de hipersensibilidad de tipo I o IV. Habrá fiebre, exantema, IgE, eosinofilia y hematuria sin proteinuria.

Neoplasia renal Las neoplasias renales pueden ser: ® Neoplasia epitelial: oncocitoma o carcinoma de células renales ® Neoplasia mesenquimal: tumor de Wilms El oncocitoma es una neoplasia benigna que se origina en las células intercaladas de los conductos colectores y que representa un 10% de las neoplasias renales. Se caracterizan por la presencia de abundantes mitocondrias, lo que justifica su color pardo y el citoplasma eosinófilo granular. También es característica la presencia de una cicatriz estrellada central.

El carcinoma de células renales es un problema relevante, que justifica el 2-3% de los cánceres. Es más frecuente en hombres que en mujeres, y a partir de cierta edad. Es un cáncer muy letal, de causa generalmente ambiental: tabaco (se elimina por la orina y se concentra en el riñón), fármacos, quistes complejos (por la proliferación celular mantenida), el asbesto, los metales pesados y los estrógenos. En cuanto a lo genético (minoritarios), hay que tener en cuenta el síndrome de Von-Hippel-Lindau (jóvenes).

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Lo más frecuente es el carcinoma de células claras (70%). Después, en orden de más a menos frecuente, tendríamos el carcinoma pailar (15%), carcinoma cromófobo (5%) y finalmente otros que constituyen un 10% de los carcinomas de células renales. Lo que ocurre es que la célula epitelial precursora (túbulo) da lugar: ® Proliferación epitelial de la célula clara, que debido a mutaciones da lugar a carcinoma de células claras, que a su vez puede ser esporádico o hereditario ® Proliferación epitelial papilar, que, debido a mutaciones, de lugar a carcinoma papilar, que también puede ser esporádico o hereditario En el carcinoma papilar tanto esporádico como hereditario, lo que ocurre es que hay una serie de: • Alt. citogenéticas: trisomía 7 en el hereditario y trisomía 7, 16, 17 en el esporádico • Alt. genéticas: MET mutado, activado t(X;1) à Oncogenes CCRP. Esto ocurre tanto en el esporádico como en el hereditario, pero la diferencia es que, en el hereditario, las alteraciones son en la línea germinal En el carcinoma de células claras, tanto esporádico como hereditario hay también: • Alt. citogenéticas: translocaciones 3;6, 3;8 y 3;11 y deleciones del cromosoma 3. • Alt. genéticas: pérdida de VHL, VLS mutado, inactivado e hipermetilacion de VHL

Aquí vemos claramente el tumor en el polo superior del riñón. Es de gran tamaño, pero no produce sintomatología hasta que no daña la cápsula renal. Vemos áreas de necrosis y hemorragia. Tiene un carácter que puede sugerir benignidad porque está encapsulado o pseudoencapsulado, sin embargo, debido a las áreas heterogéneas con necrosis y hemorragias, sabemos que se trata de un tumor maligno. El tumor también puede crecer hacia fuera como vemos en esta imagen. Por tanto, los crecimientos pueden comprimir estructuras adyacentes como por ejemplo vasos sanguíneos. Estos tumores pueden quistificarse y es fundamental distinguirlos de los quistes adquiridos. Este es el caso de un varón con 68 años que presenta un quiste. No tiene factores de riesgo, pero presera una lesión renal cortical de 3,5 cm sospechosa de cáncer renal. Es un Bosniak III. Al microscopio vemos el componente de células claras.

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Aquí vemos el carcinoma de células claras. Vemos tubos y células claras, cuyo citoplasma no se tiñe porque tiene glucógeno y lípidos. El núcleo esta en el centro y la forma de este es importante para determinar la agresividad e la neoplasia (grados de Fuhrman).

El carcinoma papilar forma papilas. En el interior de las papilas se ven células espumosas, de aspecto claro que recuerdan a la colesterolosis.

El carcinoma de células renales se debe estadiar. Para ello, es importante el tamaño del tumor (estadio I < 7cm; estadio II > 7 cm; estadio III, estadio IV) y la invasión por contigüidad (este carcinoma es capaz de invadir por vía sanguínea a través de la vena renal y cava). La supervivencia a los 5 años es del 40%. Es un tumor agresivo que se suele diagnosticar tardamente. Se esta produciendo una revolución medica en cuanto al tratamiento gracias a los anti-PD-L1. El carcinoma de células renales se caracteriza por tres signos típicos: • Hematuria > 60% • Dolor costo vertebral 45% (inespecífico) • Masa palpable 30% • Aunque es menos importante, también es característica la fiebre 5% Es muy importante el síndrome paraneoplásico que produce el carcinoma de células renales. Este carcinoma provoca: ® Alteraciones hematológicas: - Policitemia. Esto es porque las células tumorales tienen capacidad de producir eritropoyetina (como las células renales corticales) - Eosinofilia, como puede ocurrir en los linfomas y las reacciones alérgicas ® Alteraciones hormonales - Virilización o feminización, por la capacidad de producir factores hormonales - Síndrome de Cushing, por el mismo motivo que el anterior ® Hipertensión, porque comprime vasos ® Hipercalcemia

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En cuanto a la patología vesical y del sistema colector, vamos a ver la inflamación y la proliferación (hiperplasia y neoplasia).

Patología inflamatoria Dentro de la patología de la vejiga urinaria, es muy frecuente la patología inflamatoria. Debemos distinguir la uretritis y la cistitis, muy frecuentes. Las cistitis agudas están causadas frecuentemente por E. coli y puede producir malacoplaquia en la vesícula renal. Puede simular neoplasias. Luego está la cistitis intersticial, propia de la mujer y muy dolorosa. Cuando cede por endoscopia, se ven áreas enrojecidas e inflamadas que no se sabe muy bien cuál es su naturaleza (lo que si se sabe es que es inflamatoria y tiene un componente eosinofílico). No se debe a agentes bacterianos, aunque a veces puede ser precedida de cistitis aguda.

Patología proliferativa En cuanto a la patología proliferativa, también es muy importante, ya que la celula urotelial es una celula que prolifera mucho. Dentro de este bloque encontramos: ® Hiperplasia urotelial, que puede transformarse con el tiempo en hiperplasia atípica urotelial (es una displasia en una hiperplasia) ® Metaplasia, que puede ser escamosa (parece epitelio semejante al de la epidermis y puede evolucionar a carcinoma escamoso) o intestinal (relativamente frecuente en el urotelio, en la vejiga y puede dar lugar a transformaciones malignas adenocarcinoma-). Entonces, cuando llegamos a neoplasia, puede ser: ® Benigna: papiloma epitelial (no de origen viral) ® Maligna: - Carcinoma de urotelio - Adenocarcinoma - Carcinoma escamoso Las neoplasias pueden afectar a cualquier área del tracto urológico, aunque nos estemos centrando en la vejiga urinaria. El papiloma vesical es una lesión en forma de coliflor, con aspecto de papilas. Se ven proyecciones con revestimiento urotelial. En la parte interior vemos el estroma con fibroblastos, vasos sanguíneos, etc. Son como dedos de guantes dentro de los cuales están los vasos y el estroma que irriga el tumor. El papiloma es benigno, pero puede malignizarse (poco probable).

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El carcinoma de urotelio es muy importante, más frecuente en varones de edad avanzada. Es más prevalente es sociedades occidentales, aunque también aparece en áreas orientales. Lo más frecuente es que la causa sea ambiental (sin olvidar el porcentaje genético): tabaco (+), colorantes, arilaminas, analgésicos, Ciclofosfamida y los esquistosomas por una inflamación crónica sostenida (en nuestro medio no tiene importancia, pero en otros medios si). Aquí vemos el carcinoma en la vejiga que crece hacia fuera. Es un proceso exofitico, necrosado. En la orina pueden verse células tumorales. Este tumor es de mayores dimensiones de lo habitual, es decir, el diagnostico no es tan sencillo normalmente.

Aquí vemos como el tumor también puede producirse e la pelvis renal (hay múltiples) y en el uréter.

La neoplasia puede darse por dos vías: ® Vía papilar. Lo que ocurre es que la celula urotelial da lugar a una neoplasia urotelial papilar de potencial de malignidad incierto. Esto es un proceso intermedio entre la neoplasia y el carcinoma, pero no se llama displasia (simplemente porque es así xd). El siguiente paso sería el carcinoma de urotelio papilar in situ que no rompe la membrana basal. El ultimo paso es el carcinoma de urotelio papilar invasivo Lo que se pueden dar son mutaciones del gen TP53 y deleciones del gen 9p/9q. ® Vía plana o no papilar. Lo que ocurre es que la celula urotelial da lugar a hiperplasia urotelial. El siguiente paso es la displasia urotelial plana (no papilar) que da lugar al carcinoma de urotelio plano in situ y después al carcinoma de urotelio plano invasivo. Es una vía oncogénica parecida a la anterior y que también comparte la mutación del gen TP53, además de las deleciones de genes Cr.9

El carcinoma urotelial papilar puede ser de bajo o alto grado tal y como vemos en las imágenes. El de bajo grado presenta papilas muy bien hechas y en el de alto grado vemos mayor atipia nuclear y papilas peor definidas.

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El carcinoma epitelial plano puede ser también de bajo o alto grado. En el de bajo grado vemos nódulos y los núcleos son bastante parecidos y uniformes. En el de alto grado hay mucha mas variación de los núcleos celulares, además aparece necrosis, hemorragia y mas figuras mitóticas.

El acceso al tumor es por vía endoscopia. Una vez se accede, se reseca el tumor en la medida de lo posible. Si no se consigue o no se puede, se recurre a otras técnicas alternativas. El carcinoma de la vejiga urinaria se debe estadiar en función de la invasión. • Se llama Ta a los crecimientos papilares, que no se sabe con seguridad si infiltran o no a la lamina propia. Se aplica a los tumores papilares porque puede que en los cortes múltiples de la papila no sepamos con seguri...