TEMA 75. FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN PDF

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TEMA%75:%FISIOLOGÍA%DE%LA%MICCIÓN% 1. ANATOMÍA%DE%LA%VEJIGA% En!la!pelvis!localizamos!elementos!importantes!en!el!proceso!de!la!micción:!! a) La! vejiga!se!encuentra!situada!justo!detrás!de!la!sínfisis!del!pubis!(cuando!localizamos! en!una!exploración!la!sínfisis,!pinchamos!por!encima!de!esta!y!llegamos!a!la!vejiga).!! b) El! uréterse! dispone! prácticamente! vertical! hacia! el! pene.! Posterior! a! la! vejiga,! uno! a! cada!lado!de!ésta.! Por! tanto,! el!uréter!acaba!en! la!pared% posterior%de% la% vejiga% y% de% la%próstata.! Es!por! ello! que! un! cáncer! de! próstata! es! frecuente! que! afecte! también! a! las! vesículas! del! esfínter.! c) La! próstataestá! pegada! a! la! vejiga! y! por! detrás! al! recto.! Es! por! esto! por! lo! que! una! exploración!de!la!próstata! se! hace!con!un!tacto!rectal,!ya!que!ambas!estructuras!están! muy!próximas.!

! La!vejiga! se! puede! contraer! gracias! al!músculo% detrusor% de% la% vejiga,! el! cual! dentro! tiene!un! aspecto!rugoso!excepto! una! parte!que!es! lisa,!el!trígono,! un! triángulo!invertido!que!en!sus! 2! cuernos!laterales!tiene!la!entrada!delos! uréteres.!Ahora!bien,!los!uréteres!no!entran!verticales! sino!que!entran!oblicuos!por!lo!que!su!trayecto!intramuscular!es!de!3-4!cm.Esto!es!importante! ya!que! cuando!se!contrae!la!vejiga!al!orinar,!se!facilita!que!el!aumento!de!presión!no!dé!lugar!a! un!reflujo!de!la!orina!hacia!los!uréteres.!! A! continuación,! la! orina! pasa! de! la! vejiga! al! cuello! de! la! vejiga! en! el! cual! encontramos! el! esfínter!vesical!interno!y!el!externo:!! • •

El!esfínter%vesicalinternoforma!parte!del!músculo%detrusor!y,!como!es!músculo!liso,!es! totalmente!involuntario.! El! esfínter% vesical% externo,! es! independiente! y! voluntario! gracias! al! cual! tenemos! cierto!control!del!momento!en!el!que!queremos!orinar.!

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Las!células!musculares!del!músculo!detrusor!están!tan!relacionadas!unas!con!otras!que!cuando! se!produce!un!estímulo! de!contracción,!éste ! se!distribuye!rápidamente!por!toda!la!pared!de!la! vejiga!dando!lugar!a!una!contracción!simétrica!y!rápida.! 2. INERVACIÓN%DE%LA%VEJIGA% La!vejiga!está!inervada!por!3!nervios!distintos:! a) Nervios%pélvicosque!aportan:! ! o Ramas% sensitivas.% Nos! informan! del! grado% de% tensión! de! la! pared! vesical!por! lo! que! inervan!la! uretra!posterior.! o Ramas%motoras%parasimpáticas.!Es!la!primera!vez! que!aparece!el!sistema!nervioso!parasimpático!en! el! sistema! urinario! y! se! encarga! de! inervar% el! músculo%detrusor.% % b) Fibrasmotoras% esqueléticas.% Vienen! dadas! por! los! nervios! pudendos! e! inervan! al! esfínter%vesical%externo.! ! c) Fibras% motoras% simpáticas.! Vienen! dadas! por! el! nervio! hipogástrico! a! partir! de! la! cadena!simpática!paravertebral!y! nos!dan! la!sensación!de! plenitud! y!deldolor%vesical% ya!que!cuando!se!distiende!la!vejiga!produce!mucho!dolor.! Por! ejemplo,! cuando! un! varón! tiene! una! obstrucción! por! un! cáncer! de! próstata! y! no! puede! orinar,!al!llenarse!la!vejiga,!ésta!se!distiende!y!queda!tan!a!tensión!que!puede!llegar!a!estallar.! Una!vez!que!se!ha!producido!la!orina!se!acumula!en!la!pelvis!renal!y!pasa!por!los!uréteres!hacia! la!vejiga.!El!avance!de!la!orina!viene!ayudado!por!los!movimientos%peristálticos%de%los%uréteres! por! lo! quecuando! se! produce! una! obstrucción! en! éstos! como! se! sigue! produciendo! orina! y! distensión,!esto!dará!lugar!a!un!dolor!muy!fuerte,!es!lo!que!se!conoce!como!cólico%nefrítico%o% renoreteral!(la!dilatación!del!uréter!produce!dolor).!! Por!tanto,!al!obstruirse!el!uréter!se!produce!un!cúmulo!de!líquido!por!detrás! de!la!obstrucción! y! un! aumento! de! la! presión! hidrostática! intraluminalque! puede! interrumpir!la! función! renal.! Solemos!ver!mucho! esta!situación!en ! gente!con!un!solo!riñón!que!tiene!un!cálculo!que!sale! y! deteriora!la!función!renal.! ! ! ! !

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3. CISTOMETROGRAMA!(vaciamos!la!vejiga)! El!cistometrograma!nos!sirve!para!medir%la% presión%dentro%de% la%vejiga!y!explicar!lo!que!ocurre!conforme!se!acumula!la!orina.!! En! primer! lugar,! va! aumentando! el! volumen! y! la! presión! muy! poco! a! poco,! pero! llega! un! momento! en! el! que! aumenta! mucho,! por! lo! que! la! distensibilidad! de! la! vejiga! es! cada! vez! menor! y!se!producen! contracciones% rítmicas! de! la! vejiga!cada! vez!más%frecuentes!(rallas!punteadas).!Además,!la!magnitud!de! la! tensiónes! mucho! mayor! y,después! de! cada! contracción,! nunca! disminuye! al! valor! basal! la! contracción,! sino! que! aumenta!de!forma!exponencial.! En! resumen,! tenemos! ganas! de! orinar,! se! desencadena! el! reflejo! miccional! y,! si! estamos! en! un! lugar! adecuado,! damos! orden! a! los! centros!superiores!del!cerebro!para!que!se!relaje!el!esfínter!externo! y!se!produzca!la!micción.! 4. REGULACIÓN%DEL%REFLEJO%MICCIONAL% En! este! esquema! queda! muy! claro! que! el! reflejo! miccional! es! un! arco!reflejo!y,!que!como!todos!los!reflejos,!tiene!un!control!superior! del!cerebro.! 5. ANORMALIDADES%DE%LA%MICCIÓN% La! vejiga! atónica! se! produce! cuando! se! da! una! destrucción% del% plexo%sacro!por!aplastamiento!y,!como!no!hay!nervio,! no%existe% el!reflejo%de% la%micción.!Esta! situación! da! lugar! a! que! no! se! pueda! producir! una! contracción! frente! a! una! distensión,! es! decir,!la!vejiga!se!convierte!en!una!bolsa!que!cuando!se!llena!hasta!arriba!de!orina!se!desborda! (diuresis%por%rebosamiento).!Estos!pacientes!lo!que!tienen!que!hacer!es!sondarse,!pero!como! no!tienen!inervación!sensitiva,!no!tienen!dolor.!! La!vejiga!automática!se!produce! por!una!lesión! medular!por!encima!del! nivel!sacro! en!la!que! pierdo!el!control!voluntario!y!las!sensaciones,!aunque!el!arco!reflejo!de!la!micción!está!íntegro.! Por! ejemplo,! en! un! paciente! que! ha! sufrido! un! accidente! de! tráfico! vemos! que! no! tiene! la! sensación!de!plenitud!ni!la!capacidad!de!ordenar!a!la!vejiga!cuando!quiere!orinar,!es!decir,!no! posee!el!componente!cerebral!superior.!A!estos!pacientes!se!les!enseña!a!provocarse!el!reflejo! de! la! micción! varias! veces! al! día! ya! que! su! micción! es! automática! y! por! ello! parcialmente! controlada.! La!vejiga!neurogénica!desinhibida.! No!hay!una!lesión!medular! completa! pero! sí!parcial!ya!que! hay! el! paciente! sí! que! recibe! sensaciones! desde! el! arco! reflejo! miccional! hacia! arriba.! Estos! pacientes! tienen! que! aprender! qué! estímulos! son! los! que! les! despiertan! el! reflejo! miccional! para!no!orinarse!(presentan!diuresis!a!partir!de!un!mínimo!estímulo).!

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