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TIEMPO DE COAGULACIÓN

Tiempo de coagulación

Mirian Samanta Caballero Cruz Sharon Helen Cachi Huahuaccapa Rosaluz Carlo Chancolla Ana Luisa Valdivia Ramos

Trabajo para Hematologia II

Docente Lic. Tecnólogo Médico Edgar Paul Dávila López

Instituto de Educación Superior Tecnológico María Montessori Arequipa 2020

Resumen En la década de los años sesenta, se describió la cascada de la coagulación como una secuencia de eventos enzimáticos iniciada por dos vías, la intrínseca y la extrínseca, las cuales convergían en una vía común para generar una enzima multifuncional, denominada trombina. La principal función de esta enzima consistía en transformar el fibrinógeno, en fibrina, una proteína que se polimeriza espontáneamente para formar la base estructural del coágulo. Posteriormente, se propuso el Modelo Celular según el cual la coagulación no es la consecuencia de vías de activación enzimática secuencial, sino de una red de interacciones entre proteínas plasmáticas y transmembranas, así como, varios tipos celulares, que permiten la formación de complejos enzimáticos altamente eficientes con la finalidad de generar trombina. El sistema de la coagulación está integrado por una serie de proteínas plasmáticas, a las que se les asignó un número romano según el orden en el cual fueron descubiertas. La mayoría de estas proteínas o factores de la coagulación. La exploración global de la coagulación sanguínea puede realizarse mediante varias pruebas que miden el tiempo que tarda en coagular la sangre o el plasma. El tiempo de coagulación es una de las pruebas utilizada mayormente para medir el mecanismo intrínseco de la coagulación mediante metodos como el de Lee-White cuyos valores normales son de 5 a 15 minutos a 37 ºC, el metodo de Sabrazes de 3 a 7 minutos y el metodo de Burker de 2 a 8 minutos. Este método tiene poca reproducibilidad y es sensible solo a deficiencias graves de factores de la coagulación; por lo tanto, su uso en el laboratorio está limitado.

Índice General

Introducción

1

Hemostasia

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Sistema hemostático-cascada de la coagulación

3

Coagulación

3

Transtornos de la coagulación

5

Pruebas de Coagulación

6

Método para el Tiempo de Coagulación

6

Objetivo

6

Fundamento

6

Materiales y equipos

7

Procedimientos

8



Método de sangre total de Lee-White

8



Método capilar de Sabrazés

9



Método de Burker

11

Resultados

13

Interpretación

13

Importancia clinica

13

Conclusión

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Bibliografía

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Introducción

El sistema hemostático está implicado en el sistema de defensa del organismo que es esencial para la vida. Por una parte, impide tanto la pérdida de sangre como las alteraciones del flujo sanguíneo y contribuye a la reparación del daño tisular y vascular. Además, participa en la formación de nuevo tejido conectivo y en la revascularización. Está integrado por una serie de reacciones bioquímicas que se llevan a cabo en la interfase sangre-endotelio. Ante una agresión vascular, se produce una serie de acontecimientos que tratarán de evitar la pérdida de sangre mediante la vasoconstricción, la agregación de plaquetas en el lugar de la lesión, la activación de los factores de la coagulación, que darán lugar a la formación de un coágulo; y posteriormente, la actuación del sistema fibrinolítico en la disolución del coágulo y restitución de la integridad del endotelio. Durante este proceso participan diferentes factores o componentes, necesarios para el mantenimiento de una hemostasia normal, tales como: el vascular, el plaquetario, los plasmáticos y los fibrinolíticos, con sus factores e inhibidores. En el laboratorio se han desarrollado numerosas técnicas para el estudio de estas etapas con el fin de determinar la causa de los procesos hemorrágicos y trombóticos. Algunas de estas técnicas resultan muy complicadas y solo pueden realizarse en laboratorios especializados. Sin embargo, otras son muy simples, como las del coagulograma, y tienen una amplia utilidad en los laboratorios vinculados con la asistencia, las que sirven de orientación al médico, ya que brindan evidencias para confirmar una hipótesis y definir un estado clínico. Esta revisión explica en detalle los procedimientos. importancia y utilidad las pruebas empleadas en la actualidad para evaluar la funcionalidad del sistema de coagulación como es el tiempo de coagulación en el laboratorio clinico.

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Hemostasia La habilidad del cuerpo para controlar el flujo de sangre luego de una lesión vascular es un componente indispensable de la supervivencia. El proceso de la coagulación sanguínea y luego la disolución del coágulo, seguido por una reparación del tejido lesionado, se denomina hemostasis. La hemostasia es una serie de mecanismos, que nuestro organismo pone en marcha, para evitar una hemorragia o para cohibirla cuando se ha producido, asegurando además que el tapón hemostático no perdure más tiempo del necesario para restablecer la continuidad del vaso (Chavez D., y otros, 2016). La Hemostasia consta de varias etapas: 1. Vasoconstricción. 2. Hemostasia Primaria: a. Adhesión Plaquetar. b. Agregación Plaquetar. 3. Coagulación Plasmática. 4. Fibrinólisis.

Figura 1: Hemostasia sanguinea

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Sistema hemostático-cascada de la coagulación

Como respuesta inicial a la lesión vascular, por acción del propio vaso y de la plaqueta, se inicia la hemostasia primaria, que finaliza con la activación del factor X y la activación del sistema de coagulación. La hemostasia secundaria (coagulación propiamente dicha) tiene como objetivo la formación de un coágulo estable de fibrina. Concomitantemente y con motivo de que este «tapón hemostático» no perdure más tiempo del necesario, poniendo en peligro la circulación del vaso, se pone en marcha la fibrinolisis. (Robles P. & Benavent B.)

Coagulación La coagulación plasmática consiste en una serie de reacciones que tiene por fin trasformar una proteína soluble (Fibrinógeno), en otra insoluble tra insoluble (Fibrina) por acción de la trombina.

Figura 2: Coagulo sanguineo

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El coagulo es una red tridimensional de fibrina que eventualmete ah atrapado entre sus fibras proteinas, agua, sales y hasta celulas sanguineos. En los años sesenta dos grupos propusieron la llamada cascada enzimática de la coagulación, que consistía en una secuencia de pasos, donde la activación de un factor de la coagulación conducía a la activación de otro hasta entonces inactivo y así sucesivamente hasta llegar a la formación de trombina. Su velocidad de interacción se acelera enormemente cuando se absorben y concentran en una superficie In vivo. Los fosfolípidos plaquetarios son los principales responsables de esta función. Algunos de estos factores (Va, VIIIa) actúan como cofactores, acelerando las reacciones hasta 1.000 veces. Se dividió la coagulación en dos sistemas o vías: intrínseca y extrínseca, cuya actividad se mide en el laboratorio con los tiempos de tromboplastina parcial activado. Ambas vias son complejas e incluyen varias proteinas diferentes conocidos como factores de coagulación.

Didácticamente podemos dividir el mecanismo de activación de la coagulación en tres etapas: 

La generación de la tromboplastina o activador de la protrombina (primera fase de la coagulación sanguínea).



La generación de la trombina (segunda fase de la coagulación sanguínea).



La formación de la fibrina (tercera fase de la coagulación sanguínea). (Muñoz Z. & Morón C., 2005)

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Figura 2: Mecanismo de activación de la coagulación y factores de coagulación Transtornos de la coagulación Ante una hemorragia, el primer paso para llegar a un buen diagnóstico es la exploración física. Una hemorragia de piel y mucosas, con petequias y equimosis, simétrica y difusa, tipo gingivorragia, hemoptisis, hemorragia digestiva, o bien un sangrado inmedi ato a un traumatismo o a la cirugía, indicará una alteración de la hemostasia primaria. Por otra parte, hematomas subcutáneos o musculares, con grandes equimosis, hemartros, hemorragias retroperitoneales o viscerales, o bien un sangrado horas o días posterior al traumatismo o a la cirugía, nos ha de hacer pensar en una alteración de la hemostasia secundaria. El estudio de cualquier trastorno de la coagulación, se inicia con un hemograma y fórmula completos, plaquetas, tiempo de protrombina (PT) y tiempo de tromboplastina (PTT). A medida que avancemos en el diagnóstico diferencial, serán necesarias nuevas exploraciones

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complementarias. Las alteraciones de la hemostasia primaria se deben a una alteración vascular o plaquetar. (Robles P. & Benavent B.) Pruebas de Coagulación La exploración global de la coagulación sanguínea puede realizarse mediante varias pruebas que miden el tiempo que tarda en coagular la sangre o el plasma. No sirve para el diagnóstico del déficit de un factor en particular, pero suministra una idea general sobre el estado de la vía intrínseca y de la vía común. Para ello existe un conjunto de principios elementales y comunes a todas las técnicas que es preciso conocer para evitar errores en las determinaciones. (Muñoz Z. & Morón C., 2005) Método para el Tiempo de Coagulación Antiguamente se empleaba como método de pesquisa de alteraciones del mecanismo intrínseco de la coagulación y para monitorear la terapia con heparina. Hoy se conoce que este método tiene poca reproducibilidad y es sensible solo a deficiencias graves de factores de la coagulación; por lo tanto, su uso en el laboratorio está limitado. Puede estar prolongado en las hemofilias graves, en la afibrinogenemia y en estados fibrinolíticos severos Objetivo 

Ejecutar correctamente la determinación del tiempo de coagulación en sangre por diferentes metodos para medir el mecanismo intrínseco de la coagulación.

Fundamento El tiempo necesario para que la primera sangre se coagule en tubo de cristal es la medida de la actividad total des sistema intrínseco de la coagulación. La inspección periódica del coagulo permite la valoración de las propiedades físicas del coagulo (tamaño, aspecto y fuerza mecánica).

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Metodo de Lee-White

Determinación de tiempo de coagulación

Metodo de Sabrazés

Metodo de Burker

Figura 2: Metodos de determinación de Tiempo de Coagulación

Material biológico 

Sangre total obtenida con jeringa.



Sangre obtenida por punción capilar.

Materiales y equipos 

Un baño maría a 37 ºC



Dos tubos de ensayo limpios, de 10 x 75 mm, del mismo calibre, marcados en el nivel de 1 mL.



Un cronómetro.



Utensilios y materiales para punción venosa



Capilares sin heparina (orilla azul)



Lancetas estériles



Torundas con alcohol (70%)



Laminas portaobjetos

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Procedimientos



Método de sangre total de Lee-White

1. Mediante una jeringa extraiga poco más de 3 mL de sangre venosa, puncione la vena rápidamente, de la manera adecuada. Cronometrar el tiempo desde el momento que la sangre entre a la jeringa.

2. Llenar cada uno de los tubos de ensayo con 1 mL de sangre. Taponar con parafilm. Colocar en baño maría a 37 ºC

3. Después de 3 a 5 minutos sacar el primer tubo del baño maría. Inclinar hacia un plano de 90º en rotación a intervalos de 30 segundos hasta que la sangre coagule (la sangre no fluye cuando el tubo está en posición horizontal)

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4. Examine el segundo tubo inmediatamente después que haya coagulado la sangre del primero, lo que por lo general es inmediato. Cronometrar. Se notifica como tiempo de coagulación la media de los dos tubos.



Método capilar de Sabrazés

1. Limpiar la zona de punción con una torunda con alcohol (de preferencia el pulpejo del dedo anular). …………………………

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……………………………………………………... 2. Dejar que el alcohol seque. ………………………

……………………………………... 3. Puncionar hasta la profundidad de 3 mm. Con una lanceta estéril. Poner en marcha el cronometro.

4. Se desecha la primera gota de sangre, a continuación se llena el capilar sin heparina hasta las dos terceras partes. ……

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…………………………………………………………………. 5. A partir del tercer minuto de la punción, se invierte el capilar constantemente hasta observar que no haya desplazamiento de la sangre. Si es necesario, se rompe el capilar para observar el tiempo en que se forman los hilos de fibrina o en su efecto, tratar que una gota de la punta caiga sobre un papel, para poder observar si se observa un hilo entre el capilar y el papel.

6. Si ya no hay desplazamiento o se observan los primeros hilos de fibrina, es el momento en que se detiene el cronometro.



Método de Burker

Mide el tiempo de coagulación, es decir el tiempo que transcurre hasta la formación de fibrina en cantidad suficiente para que una masa de sangre extraída y puesta en una lámina

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portaobjeto a condiciones determinadas, pase del estado fluido al del gel. Se fundamenta en la medición del tiempo aproximado de la participación y eficacia global del mecanismo intrínseco de coagulación sanguínea. (Chavez D., y otros, 2016) 1. Realizar la punción en la yema del dedo con una lanceta estéril.

2. Colocar de 2 a 3 gotas de sangre en una lámina portaobjeto.

3. Cada 15 o 30 segundos examinar la muestra con ayuda de la misma lanceta o un palillo hasta la formación del hilo de fibrina. En ese momento se detiene el cronómetro.

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Resultados El tiempo normal de coagulación con el metodo de Lee-White es de 5 a 15 minutos a 37 ºC. El tiempo normal de coagulación con el metodo de Sabrazes es de 3 a 7 minutos. El tiempo normal de coagulación con el metodo de Burker es de 2 a 8 minutos. Interpretación El tiempo de coagulación está prolongado cuando hay severa deficiencia de todos los factores de coagulación, excepto en la trombocitopenia y deficiencia de factor VII o XIII. También está prolongado en presencia de heparina o anticoagulantes circulantes endógenos. Un tiempo de coagulación normal no excluye un desorden de la hemostasia. Es una prueba muy poco dolorosa y es prolongada apenas cuando la deficiencia es severa. El factor deficiente puede estar a 5% de lo normal sin afectar la prueba. Importancia clinica Significado clinico 

La sangre al ser extraída sin mayor contaminación con tromboplastina tisular es capaz de coagular cuando se la deposita en un tubo de vidrio.



El tiempo que tarda este proceso está en relación con el sistema de procoagulantes e inhibidores fisiológicos o adquiridos, que influyen en la formación de dicho coágulo. 13

Este tiempo de coagulación in vitro reflejará mejor la eficacia del sistema in vivo, cuanto menos se modifique o manipule esta sangre (contacto con el vidrio, burbujas de aire, detergentes, etc.)……………………………………………………………………………… 

El tiempo de coagulación ha sido un método útil en el control de la terapia anticoagulante con heparina, reemplazado actualmente por otras pruebas de mayor sensibilidad y reproducibilidad.



Un tiempo de coagulación normal no descarta la existencia de un trastorno de la coagulación, pero un tiempo prolongado es siempre índice de un defecto severo de la misma, que puede deberse a una deficiencia de cualquiera de los factores que intervienen en la formación del coágulo de fibrina, con excepción de una deficiencia pura de los factores VII y XIII. Sin embargo, el método es mucho más sensible a los defectos de los factores que intervienen en la activación por contacto y en la formación del activador intrínseco de la protrombina. (CLAHT, 1990) Utilidad clínica 

Evaluación global del sistema de coagulación.



Monitoreo de la terapia con heparina.



Screening prequirúrgico.

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Conclusión ● El sistema hemostático está implicado en el sistema de defensa del organismo que es esencial para la vida. Por una parte, impide tanto la pérdida de sangre como las alteraciones del flujo sanguíneo y contribuye a la reparación del daño tisular y vascular. La exploración global de la coagulación sanguínea puede realizarse mediante varias pruebas que miden el tiempo que tarda en coagular la sangre o el plasma. ● Para el tiempo de coagulación existen tres metodos aplicables uno de ellos es el metodo de Lee White donde la muestra se obtiene por punción venosa, y mide el tiempo que se demora una muestra de sangre entera sin ningún anticoagulante en coagularse al ponerse en contacto con el tubo de vidrio. ● Ademas existen otros metodos tambien sencillos de realizar mediante sangre capilar como el metodo de Sabrazes utilizando un capilar de vidrio y el metodo de Burker empleando una lamina. ● El tiempo de coagulación aumentado indica un evidente trastorno de del sistema intrínseco o una marcada trombocitopenia. Este método tiene poca reproducibilidad y es sensible solo a deficiencias graves de factores de la coagulación; por lo tanto, su uso en el laboratorio está limitado.

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Bibliografía

Chavez D., K., Guzman V., J., Huayanca H., A., Reyes J., J., Paniagua L., C., & Mayhuire R., M. (2016). Determinación de Tiempo de Coagulación, Tiempo de Protrombina y Tiempo

de

Sangría

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Hemorragia.

Obtenido

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Scribd:

file:///C:/Users/SAMANTA/Downloads/[PDF]%20Determinacion%20de%20Tiemp o%20de%20Coagulacion,%20Tiempo%20de%20Protrombina%20y%20Tiempo%2 0de%20Sangria%20o%20Hemorragia_compress%20(2).pdf CLAHT. (1990). Grupo cooperativo latinoamericano de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT

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Obtenido

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Manual

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https://www.farestaie.com/cd-interpretacion/te/bc/365.htm Muñoz Z., M., & Morón C., C. (2005). Manual de Procedimientos de Laboratorio en Técnicas Basicás de Hematología. Recuperado el 04 de 05 de 2018, de INS: http://bvs.minsa.gob.pe/local/INS/845_MS-INS-NT40.pdf. Robles P., L., & Benavent B., R. (s.f.). Tratado Degeriatría para residentes. Obtenido de Trastornos de la coagulación : file:///C:/Users/SAMANTA/Downloads/S3505%2066_III%20(5).pdf

Sitios Web: https://www.farestaie.com/cd-interpretacion/te/bc/365.htm http://pruebasdelaboratorioenhemostasia.blogspot.com/2011/11/tiempo-de-coagulacion.html https://slideplayer.es/slide/4168771/ file:///C:/Users/SAMANTA/Downloads/372943268010.pdf https://themedicalbiochemistrypage.org/es/blood-coagulation-sp.php

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