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TIPEO 27/PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULARLas enfermedades Cardiovasculares son la primera causa de muerte en Chile, y se tratan primeramente en APS y luego si no se puede solucionar en este nivel, se deriva a atención secundaria.Este programa nace primero como: Programa de pacientes crónicos, y trat...

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TIPEO 27/05 PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR Las enfermedades Cardiovasculares son la primera causa de muerte en Chile, y se tratan primeramente en APS y luego si no se puede solucionar en este nivel, se deriva a atención secundaria. Este programa nace primero como: Programa de pacientes crónicos, y trataba las enfermedades crónicas (HTA Y DM) por separado, sin embargo los profesionales se comenzaron a dar cuenta que no era suficiente tratar de forma parcializada, sino que era necesario integrar, ya que los factores de riesgo para las enfermedades eran los mismos. De esta forma se consolida y se da paso al programa de salud cardiovascular. • En el año 2009 se comienza a estimar el RCV global de las personas, utilizando las TABLAS DE FRAMINGHAM. Esto fue bastante importante, porque antes se estimaba el RCV intuyendo que si un paciente había sufrido algún evento cardiovascular, también podía sufrir en el tiempo otro. También que si una persona sufría obesidad y tabaquismo estaba propenso a un evento cardiovascular. Estas tablas tuvieron una actualización reciente en el año 2014, ya que los profesionales nuevamente se dieron cuenta que no servía de nada estimar el riesgo RCV de una persona diabética separándola de las demás patologías, entonces se sacó la diabetes de la tabla y se llegó a la conclusión de ya que la diabetes por sí sola ya constituye un riesgo cardiovascular alto. • Este programa busca prevenir y reducir la morbilidad, la discapacidad y la mortalidad prematura por ECV (ACV e IAM), así como prevenir las complicaciones de las diabetes mellitus. Objetivo General PSCV: Reducir la incidencia de eventos cardiovasculares a través del control y compensación de los factores de riesgo cardiovascular en APS, así= como también, mejorar el control de las personas que han tenido un evento cardiovascular con el fin de prevenir la morbilidad y mortalidad prematura, junto con mejorar la calidad de vida de estas personas. Algunos Objetivos específicos: -Reducir el RCV de las personas bajo control - Fomentar estilos de vida saludables mediante las educaciones que hacemos -Lograr el control de los factores de riesgo.

-Los enfermeros debemos trabajar sobre los factores de riesgo modificables. -Factores de riesgo condicionantes: son aquellos que propician un evento cardiovascular y son bastante relevantes. (MODIFICABLES) -Factores de Riesgo Mayores: Por el solo hecho de tener una edad sobre los 40 y 50 años, ya surge un riesgo cardiovascular. (NO MODIFICABLE)

Ingreso al Programa de Salud Cardiovascular A través de la pesquisa de los Factores de Riesgo • Examen de medicina preventiva del adulto y adulto mayor (EMPA/EMPAM) Si uds. Controlan a un paciente adulto mayor y pesquisan alguna cosa extraña, a través del EMPAM pueden derivar al Programa del Adulto Mayor. • Factores de riesgo pesquisados en Programa Vida Sana • Consulta servicio de urgencia • Salud de la mujer (matrona)

Criterios de Ingreso al PSCV 1. Antecedente personal de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (Estos pctes. Vienen saliendo de por sí de un servicio de atención de nivel secundario o vienen saliendo de un evento cardiovascular, por lo que deben ser derivados inmediatamente para ingreso al PSCV). Enfermedades: Enfermedad coronaria: IAM, angina estable/inestable, antecedentes de angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica. Enfermedad cerebrovascular: Accidente cerebrovascular o ataque cerebral isquémico transitorio. Enfermedad arterial periférica. 2. Personas de 15 años o más: ≥ 140/90 mm Hg *Pesquisamos esta presión alta en el EMPA Y EMPAM y Debemos derivar inmediatamente para confirmación a través del Perfil de Presión arterial y realizar al menos dos mediciones adicionales a la toma inicial alterada con técnica estandarizada, en días distintos y en un lapso no mayor a 15 días. Hay que recordar que hay 45 días hábiles según las garantías del GES, por lo tanto, no podemos dilatar por más tiempo la toma del perfil de presión arterial. -Mapa de 24 horas: HTA “enmascarada” o de “bata blanca” es cuando las personas acuden al centro asistencial pero eso les causa miedo o vergüenza y esto hace que les suba la presión, en este caso se hace el Holter de 24hrs y se promedian las presiones arteriales. -Medición aislada de PA no hace diagnóstico, excepto si el pacte tiene una presión mayor o igual ≥180/110 mm Hg se hace derivación a control médico en 24 horas y con ese valor alterado, se deriva directamente al PSCV. 3. Diabetes Mellitus II: -Glicemia venosa >200 mg/dl en cualquier momento del día, asociado a síntomas clásicos de diabetes , como poliuria, polidipsia, polifagia y baja de peso, ingresa directamente al PSCV. (control médico en 24 hrs) -2 glicemias venosas en ayuno de 8 horas ≥126 mg/dl -Glicemia ≥200 mg/dl 2 hrs después de una carga de 75 g de glucosa en una PTGO *Si bien La glicemia capilar con cintas reactivas es un buen screening cuando se hace EMPA/EMPAM, no es un examen validado para realizar el diagnostico confirmado de diabetes. *Solamente se puede confirmar un diagnóstico de Diabetes a través de una glicemia venosa y una prueba PTGO. 4. Dislipidemia (DPD): -Colesterol Total ≥ 240 mg/dl. Colesterol LDL ≥ 160 mg/dl.

* La Hipertrigliceridemia y el HDL bajo no se incluyen como criterios de ingreso al PSCV, PERO se puede derivar al Programa de vida sana para que haya un buen control de los factores de riesgo. 5. Tabaquismo: -Toda persona, de 55 años y más, que fume tabaco, porque se asocia la edad y el tabaco. -Prevalencia de fumadores: 40.6% FRCV mayor debe ser incluido como patología de ingreso al PSCV. -Debe haber trabajo colaborativo con los Kinesiólogos de Sala ERA y con los Psicólogos sobre Salud Mental para planificar las distintas intervenciones disponibles.

Alcances -Quienes no cumplen criterio de ingreso, pero tienen 1 o más de los siguientes factores, deben ser controlados anualmente porque puede ser que en un tiempo más tengan la patología, por lo tanto deben ser educados de antemano sobre estilos de vida saludable y derivados al Programa Vida Sana. -Presión arterial normal alta

-Pre-diabetes

-Sd. Metabólico

-Obesidad o sobrepeso

-Consumo de riesgo de alcohol

Síndrome Metabólico (Se considera como un factor de riesgo cardiovascular) Presencia de ≥3 criterios: Se deriva a Programa de Vida Sana y a control anual -CC ≥90 cm en hombres y ≥80 cm en mujeres (predictor de eventos cardiovasculares futuros) -PA ≥130/85mmHg TG ≥150mg/dL o en tratamiento con hipolipemiantes HDL< 50mg/dL en mujeres o 200 mg/dl. -Pacientes con perfil de PA que promedien mayor a 140/ 90 mmHg y los pacientes que tengan Perfil PA mayor 180/110 mmHg se derivan en 24 horas al PSCV. *Hay que cumplir con los plazos GES, ya que en el caso de HTA Y DM debemos derivar dentro de los primeros 45 días*

Consideraciones al ingreso HTA y DM: GES dispone un plazo de 45 días (incluir los perfiles de PA, repetición de glicemia o PTGO) El ingreso al PSCV: consulta médica con los resultados de todos los exámenes de ingreso para HTA o DM, excepto fondo de ojo que lo solicita medico tras confirmación diagnostica. *Vigencia de exámenes de 3 a 6 meses cuando vamos a ingresar a un pacte al PSCV. Si están vencidos, hay que mandar a hacerlos de nuevo.

Cuando ya tenemos al pacte ingresado en PSCV hacemos el: SEGUIMIENTO DE PACIENTES 1.- Fase de compensación: Lograr metas establecidas -Recomendar adoptar estilos de vida saludables a todas las personas que se atiende en el PSCV. -Alimentación saludable. -Abandono del tabaquismo: realizar intervenciones breves, ya que siempre soy susceptibles que sufran un evento cardiovascular. -Actividad física de forma regular: según recomendaciones de Actividad Física del Ministerio de Salud. -En caso de beber alcohol, hacerlo de forma moderada, pesquisar consumo riesgoso con el AUDIT si el pacte menciona que bebe, y realizar intervenciones breves y derivación según corresponda a Salud Mental.

Aquí tenemos las metas de compensación para cuando tenemos que hacer la etapa de seguimiento, pero tenemos que primero LOGRAR METAS SEGÚN EL RIESGO.

En este periodo es importante: • Ajustes del tratamiento farmacológico• Educar en efectos adversos para no afectar la adherencia • Aplicar Test de Morisky Green Levine (para evaluar adherencia al tto) . 2.- Fase de seguimiento: Paciente compensado Frecuencia sugerida: – RCV alto cada 3 meses. – RCV moderado cada 6 meses. – RCV bajo cada 6-12 meses.

-Aquí tenemos un Flujograma, el médico es quien ingresa al PSCV y lo deriva para talleres con equipo multidisciplinario y su primer control con enfermero y nutricionista. Y luego dependiendo si el paciente está compensado o no compensado se deriva a control médico para ajuste farmacológico o de frentón con una interconsulta si tenemos un pcte con daño renal crónico avanzado para ir a Diálisis. -En un Riesgo Cardiovascular Bajo no tendremos pctes diabéticos, estos estarán en un riesgo cardiovascular alto. -Cuando hay RCV alto: el control lo hace el Médico, el enfermero y el nutricionista. En el RCV moderado está en el control el Médico y el enfermero. En el RCV bajo estará en el control el enfermero o tens y el médico, pero generalmente el tens ya puede hacer este control.

Equipo de Salud -Los centros de salud primaria cuentan con un equipo de salud conformado por profesionales y técnicos para entregar una atención integral a las personas con condiciones crónicas. De este modo, atendiendo a los objetivos del programa, el equipo debiera estar formado por al menos: Médicos Enfermeras Nutricionistas Técnicos de Enfermería. Sin embargo, la composición ideal de este equipo considera también a otros profesionales: ¿Químico Farmacéutico - Psicólogo – Kinesiólogo (Salas ERA) - Asistente Social (nos ayudan en visitas domiciliarias) - Técnico en podología clínica - Profesor de Educación Física (fomenta act. Física en los pctes). SE DEBE PROPICIAR UNA ATENCIZN INTEGRAL Y COLABORATIVA ENTRE LOS DIFERENTES PROFESIONALES Y T[CNICOS DEL EQUIPO DE SALUD.

Para llevar a cabo el PSCV SE REQUIERE: -Coordinador de PSCV: (Jefe de Programa Cardiov. y fija las metas a cumplir) -Médico: Ingreso PSCV – Estratificación de RCV -Enfermera: Control y Seguimientos – tareas específicas (formularios, EMPA/EMPAM, evaluar pie diabético) -Nutricionistas: Evaluación nutricional - Dietoterapia y promoción de la actividad física -Técnicos en Enfermería: Orientar y resolver dudas de los pacientes Adultos mayores generalmente – Medición de signos vitales y parámetros antropométricos antes de ingresar a cada control). -Reuniones del equipo de salud: Se recomienda realizarlas de forma semanal y que tengan, al menos, una hora de duración. Se recomienda incorporar a las reuniones del equipo del sector los casos clínicos complejos que requieren un abordaje interdisciplinario.

TAREAS ESPECÍFICAS DEL ENFERMERO

MODELO DE CUIDADOS DE PACIENTES CRÓNICOS Cuando el pcte ingresa al PSCV, lo hace con temor muchas veces y para esto se dirigen a los pacientes y sus familiares talleres de automanejo desde el ingreso al PSCV, considerando que es el periodo en que tendrán mayor impacto. Se dividen en 5 sesiones: – Programa de salud cardiovascular – Ejercicio – Alimentación – Adherencia a los fármacos – Salud mental.

Programa Vida Sana PROPÓSITO: “Contribuir a reducir los factores de riesgo de desarrollar diabetes y enfermedades cardiovasculares en la población”. OBJETIVO ESPECÍFICO: Disminuir la mal nutrición por exceso. Mejorar perímetro de cintura. Mejorar condición física. POBLACIÓN OBJETIVO: La población objetivo del programa son niños, niñas, adolescentes, adultos y mujeres post parto inscritos en FONASA, de 2 a 64 años de edad que cumplen con los criterios de inclusión: Adultos de 20 a 64 años. - Deben cumplir con al menos uno de los siguientes criterios: Diagnóstico nutricional de sobrepeso. Diagnóstico nutricional de obesidad. Perímetro de cintura aumentado. Diagnóstico de pre- diabetes o pre- hipertensión según guía clínica MINSAL. *Se realizan prestaciones individuales y grupales.

Test de Morisky Green Levine -Este Test aborda 4 preguntas de respuesta dicotómica y se deben realizar durante la anamnesis/entrevista, con la finalidad de que el pcte. responda con la verdad. -Si el pcte tiene una pregunta acertada, quiere decir que no hay adherencia al tto.

Examen Preventivo del Control Cardiovascular -Dentro del Programa se necesita ver temas preventivos; NO se le aplica EMPA a los pctes que ya son parte del PSCV. Pesquisa de consumo problema de alcohol (AUDIT) Pesquisa de sobrepeso / obesidad y obesidad abdominal. CC: ≥ 90 cm en hombres ≥ 80 cm en mujeres.

Tabaquismo Los fumadores tienen 10 a 20 veces más riesgo de cáncer de pulmón, 3 veces mayor riesgo de desarrollar EPOC, 2-3 veces mayor riesgo de ulcera péptica y 2 veces el riesgo de tener un evento cardiaco fatal. (Determinar consumo de riesgo en cada consulta). Papanicolaou (PAP) −Realizar PAP cada 3 años en mujere entre 25 y 64 años. Mamografía −Realizar cada 3 años en mujeres de 50 a 69 años.

ADULTOS MAYORES Aquí se vuelve complejo ya que debemos reunir el Programa de Salud Cardiovascular y el Programa del Adulto Mayor. Si tenemos un pacte con patología cardiovascular, tenemos que evaluar: Antecedentes generales Antecedentes mórbidosTerapia farmacológica -Riesgo de caídas Evaluación funcional (EFAM). El examen de medicina preventiva del adulto mayor (EMPAM) constituye una oportunidad para identificar, diagnosticar, tratar y rehabilitar o prevenir problemas de salud como perdida de funcionalidad y autovalencia del paciente. El rendimiento sugerido al controlar a un paciente en su salud cardiovascular y aplicar los instrumentos de pesquisa del examen de medicina preventiva es de 4060 minutos.

-Hay casos donde no es necesario aplicar las tablas de Framingham ni estimar el RCV, como por ejemplo si el pcte tiene antecedentes de enfermedad ateroesclerótica, diabetes, enfermedad renal crónica, HTA refractaria (es la que no cede aun teniendo el pcte un tto. con do antihipertensivos y un diurético) y dislipidemia severa. -Los que no cumplen con estas condiciones hay que aplicar las tablas de Framingham.

PACIENTES Y P/A Y COLESTEROL -Esta tabla divide en hombres y mujeres, los fumadores y los No fumadores que también es un riesgo cardiovascular. -Medimos y hacemos el cruce entre las presiones arteriales, entre los colesteroles totales y ubicamos por la edad. -Los pctes menores de 35 años se catalogan como riesgo cardiovascular bajo y los pactes sobre los 75 años son un riesgo cardiovascular alto. -Debemos tener P/A, el colesterol HDL (si tiene menos de 35 mg/dl se multiplica por 1,5 y si es mayor o igual a 60 mg/dl se multiplica por 0,5). El Colesterol HDL ES UN FACTOR PROTECTOR.

DUDAS -¿Cierto que nosotros tomamos la glicemia capilar?, Cuando salía 100 md/dl, ¿se derivaba para hacer glicemia en ayunas? Cada Cesfam tiene sus propios criterios para hacer Derivaciones. En este caso nosotros hacíamos glicemia capilar en ayunas y si se encontraba sobre los 100 mg/dl derivábamos para hacer glicemia venosa. Pero también puede ser que ocupemos de referencia que sea mayor a 126 mg/dl. Todo depende del recinto, de los criterios que ellos utilicen y de la realidad. -¿Desde cuándo se comienzan a contar los 45 días del GES? Desde que se hace la derivación para el ingreso al PSCV, hasta que se hace la confirmación diagnóstica. -En cuanto a los exámenes de ingreso, ¿Si pesquisamos que el pcte tiene factores de riesgo cardiovascular, lo derivamos altiro al médico? La verdad es que NO, solamente pedimos al pcte que se haga todos los perfiles de exámenes antes de derivar a médico sin nada. *Por cada brazo se toman dos veces la P/A y se saca un promedio, y el resultado de P/A más alta en el brazo se vuelve a controlar la P/A*.

(17:17 min)...