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Tossicodipendenza La definizione di tossicodipendenza è quella che qui vedete cioè uno stato di intossicazione cronico che è prodotto da un consumo ripetuto di una droga . Per droga intendiamo una sostanza d’abuso , cioè anche le sostanze d’abuso sono dei farmaci . La tossicodipendenza è caratterizzato da questi 4 fattori - cioè quasi un obbligo ad assumere la sostanza , un desiderio invincibile di usare la sostanza (craving) - una tolleranza cioè vale a dire una tendenza ad aumentare la dose , -una dipendenza da queste sostanze che vedremo può essere una dipendenza fisica o psichica , ed essenzialmente la psichica è quella preponderante , è quella da cui è difficilmente impossibile uscirne - ed infine tutto questo comporta degli effetti tossici all’individuo stesso sia a coloro i quali stanno intorno ad esso , non dobbiamo confonderlo con questo cioè con la farmacofilia che vuol dire amore per i farmaci che invece è un abuso o uso improprio di farmaci in assenza di una vera necessità terapeutica . Tutti quanti a casa nostra abbiamo la Farmacia , cioè quell’armadietto in cui abbiamo tutti i farmaci possibili e immaginari e perlopiù quelli di cui abbiamo necessità di cui molte volte facciamo un uso improprio soprattutto gli antidolorifici , l’aulin ,oppure l’antibiotico , non sia mai non abbiamo l’aulin a casa , andiamo subito in farmacia e andiamo a comprarla , noi lo dobbiamo avere ; i meccanismi che sottendono questa farmacofilia , cioè questa necessità di avere questi farmaci in casa , è molto simile a quei meccanismi che riguardano il tossico dipendente di avere la dose in tasca o al fumatore di avere la sigaretta , spesso il fumatore che è quello più comune e pratico , avendo le sigarette in tasca può smettere di fumare o non fumare ma se non ha le sigarette le va a comprare perché non può farne a meno nel momento del bisogno . Questo già è un desideri di assumere questa sostanza chiaramente la farmacofilia non determina quindi dipendenza fisica e i meccanismi sono completamente differenti da quelli della tossicodipendenza , per cui la droga come sostanza d’abuso è definita come : una sostanza chimica naturale o artificiale che modifica la psicologia , l’attività mentale e che può indurre uno stato di dipendenza ,questo è il fattore chiave della sostanza stupefacente e che è comune a tutte le sostanze stupefacenti . La tossico dipendenza è caratterizzata essenzialmente da quest’uso compulsivo , continuo di sostanza , ma in un primo momento non c’è , in un primo momento si assume questa sostanza perché si ha piacere nell’assumerla , un piacere molto forte e questo sta alla base di ripetere quell’esperienza , ma successivamente quest’uso compulsivo di sostanza è necessario per evitare quelli che sono alcuni disturbi psico-fisici che vengono definiti crisi d’astinenza , cioè l’astinenza che è associato a condizioni patologiche e vedremo quali conseguente a esposizione cronica di sostanze d’abuso o alcuni contaminanti contenuti in essa . tutto questo fattore non è dovuto alla droga come quanto tale , non è solamente dovuto alla sostanza stupefacente che determina effetti acuti o cronici , ma molto spesso è dovuto all’ambiente e ancora all’individuo . Questo triangolo : individuo , ambiente , droga chiaramente è quello che comporta nell’individuo tossicodipendenza . L’INDIVIDUO :

- fattori genetici

e

- personalità

-Fattori genetici: diciamo che c’è molto da discutere e non è questa la sede , perché probabilmente ci sono alcuni fattori genetici per esempio possono essere una carenza enzimatica che comporta una minore metabolizzazione della sostanza e quindi un maggiore effetto , e quindi avere una dipendenza in breve tempo .

- Personalità : certamente trae ispiramento dall’ambiente , sono due fattori che insieme vanno a braccetto L’AMBIENTE : vi porto un esempio , negli stati uniti durante la guerra del Vietnam , molti soldati che stavano in Vietnam erano dipendenti dall’oppio per quale motivo perché oltre ad avere nella confezione salva vita e quindi loro facevano morfina in continuazione anche nel Vietnam si utilizzavo l’oppio , quindi diventarono quasi tutti tossico dipendenti , tornati in America dopo la guerra , in effetti , molti di essi riuscirono ad uscire fori da questa tossico dipendenza , e quando ritornarono in Vietnam ritornarono ad usare l’oppio o l’eroina . Questo perché? Perché la tossico dipendenza o la dipendenza ad un farmaco è anche una dipendenza ambientale ciò vale a die l’ambiente in cui per la prima volta si è fatto uso di droga o con gli amici con i quali si va in giuro a fare quest’esperienza ovviamente portano a far si che la nostra memoria ricordi quest’esperienza come piacevole . Alla base di tutta questa storia vi è ovviamente il piacere . quindi tutti questi soggetti ritornarono tutti a far uso di droga perché in quell’ambiente loro avevano assunto quella sostanza provando piacere . Quindi possiamo dire che la tossico dipendenza è caratterizzata da dipendenza fisica , dipendenza psicologica , da una modifica persistente della funzione cerebrale , questo per tutte le droghe e questo è il fattore principale più importante più drammatico dell’utilizzo delle sostanze stupefacenti . Quindi questa modificazione delle funzioni cerebrali porta questi comportamenti che sono spesso incontrollabili e quindi anche ad una modificazione del pensiero , Tutto questo può portare chiaramente a quello che dicevo precedentemente cioè alla ricaduta che è dovuto a quei fattori detti precedentemente . Dipendenza : è uno stato in cui l’organismo funziona normalmente solo del farmaco della sostanza e si manifesta come un disturbo quando quel farmaco è rimosso cioè siamo dipendenti da quel farmaco nel momento in cui togliamo il farmaco abbiamo dei disturbi che possono essere fisici e psichici . Questa dipendenza che qui vedete noi l’abbiamo anche con i farmaci che normalmente prendiamo , ripeto il discorso dell’aulin , se noi non l’ abbiamo l’aulin , probabilmente guarda mi sta venendo ilo mal di testa e non l’abbiamo iniziamo a star male e iniziamo a fare una corsa nelle farmacie perché stiamo male , perché dobbiamo assumere quel farmaco per stare bene o non avere il mal di testa , non avere il mal di testa equivale a stare bene e quindi anche in quel caso è un piacere ed anche in quel caso è un fattore che determina dipendenza . L’altro fattore caratterizzante la dipendenza è la tolleranza equivale a dire una necessita di assumere una dose maggiore per avere lo stesso effetto , perché allo stessa dose l’organismo non risponde . questo si ha anche con alcuni farmaci , la tolleranza si ha anche con le benzodiazepine , si ha anche con i nitrati ma questi per meccanismi che in gran parte sono analoghi a questi farmaci ad esempio per i nitrati c’è una saturazione enzimatica e quindi i nitrati vengono metabolizzati più facilmente . Infine quello che va sotto il nome di ADDICTION uno stato in cui l’organismo cambia il suo comportamento in compulsivo cioè cosa vuol dire compulsivo : perdere il controllo nella limitazione nell’assunzione della sostanza , e cercare di avere a tutti costi questo rinforzo positivo cioè questo piacere ; non so se avete mai visto quei film in cui si vedono quelle montagne di polvere bianca e quei soggetti assumono continuano ad assumere , questo è dovuto per quanto riguarda la cocaina ad una durata d’azione breve di 20-30 min. , sia perché i meccanismi che stanno alla base , i mediatori che sono coinvolti che poi vedremo , sono talmente modificati che c’è una maggiore necessita di sostanza perché vi è un up recognition di alcuni recettori e quindi c’è una perdita di eliminazione . Cosa possiamo avere noi : un euforia nell’assunzione , cioè quello che viene detto un rinforzo positivo cioè una pulsione un desiderio di assumere nuovamente la sostanza dopo un’assunzione occasionale , quindi anche questo è importante ,perché l’assunzione occasionale non è che dici la provo

una volta poi non la uso più non è così , perché chi la prova una volta poi continui a provarla, e segue a questo rinforzo a questa euforia una dipendenza permanente che chiaramente si manifesta, tramite la tolleranza , dopo varie somministrazioni ed è questo un rinforzo negativo cioè una disforia cioè il soggetto sta male , il soggetto deve assumere la sostanza , mentre prima si ha un rinforzo positivo perché il pensiero di assumere la sostanza mi fa stare bene successivamente si ha un rinforzo negativo che è lo stare male nell’assumere la sostanza . Mentre prima si ha un rinforzo positivo perché il pensiero di assumere la sostanza mi fa stare bene successivamente si ha un rinforzo negativo che lo stare male e assume la sostanza. Questa dipendenza, quindi sia fisica che psichica, sono diverse perché interessano aree cerebrali diverse: essenzialmente la fisica interessa (dice una serie di aree cerebrali ma l’unica che si riesce a sentire è il locus coeruleus) dove in effetti agiscono queste sostanze per una dipendenza fisica ma essenzialmente quello che a noi interessa è questa dipendenza psichica in cui il sistema dopaminergico, mesolimbico, ha un ruolo principale ed è quello che determina sia la (disforia?) perché lo stare male, quindi dopo continua l’assunzione, sia il piacere, vale a dire il rinforzo positivo che è un piacere anticipatorio. Che vuol dire piacere anticipatorio? Quando voi… ora no ma verso le 12:30, le 13:00 che succede? Inizia a venire l’acquolina in bocca giusto? Perché dovete mangiare. Il piacere non è il mangiare, ma il piacere è pensare al piatto di pasta che è a tavola. Un altro esempio: quando è che avete piacere durante l’arco della settimana? In quali giorni? Il sabato! Perché la festa è la domenica; la domenica già si sta male perché si pensa al lunedì che si viene a fare lezione, è chiaro? Quindi questo è il piacere anticipatorio; questo è quello che è il desiderio di assumere la sostanza perché sappiamo di provare piacere. Ma quando stiamo in questa situazione cioè vale a dire di disforia, di rinforzo negativo, noi dobbiamo assumere la sostanza per non stare male che poi non sto meglio è comunque piacere! E le vie del piacere sono appunto quelle che sottendono al sistema limbico dove la corteccia prefrontale, nucleo accumbens e l’area segmentale ventrale e quindi tutta questa area sono quelle che vengono definiti quindi l’area limbica e che sono quindi quelle che mediano la sensazione del piacere e la motivazione stessa e sono quelle, vedete, dove maggiormente sono presenti o dove maggiormente agiscono tutte le sostanze stupefacenti come la cocaina, l’eroina, la stessa nicotina, l’alcool e l’eroina che agiscono in varie strutture perché là sono anche presenti i loro recettori. Ma tutto questo che abbiamo detto finora è conseguenza chiaramente all’attivazione di alcune neurotrasmissioni, di alcuni anche neurotrasmettitori, che sono diversi a seconda delle sostanze da abuso che noi utilizziamo come per es. negli stimolanti come la cocaina, l’amfetamina, la nicotina, la caffeina, la noradrenalina la fa da padrona, ma anche la dopamina e l’acetilcolina. Fra gli allucinogeni, come la mescalina, l’LSD… la serotonina la fa da padrona, ma anche la dopamina; deprimenti il GABA o il glutammato a seconda se stimolano o inibiscono, l’uno o l’altro e così come gli analgesici come la morfina, l’endorfine, i cannabinoidi hanno un loro sistema e stimolano… il cui mediatore endogeno è l’anandammide così come gli anestetici dissociativi di cui quando abbiamo fatto la lezione del glutammato ne abbiamo parlato, la Ketamina e la (fencidina?) agiscono proprio sul sito dell’NMDA. Ma fra tutti questi mediatori ce n’è uno in comune ed è la dopamina e in effetti è questa che è fondamentale per la tossicodipendenza e cioè vale a dire in tutte le sostanze da abuso aumenta il rilascio di dopamina in quelle regioni limbiche che abbiamo detto precedentemente. Questa è la molecola di dopamina e vedete sono tutte le sostanze, cocaina, eroina, marijuana, nicotina aumentano i livelli di dopamina. Questo appunto è l’esperimento che dimostra come questo neuromediatore aumenta in alcune aree cerebrali, essenzialmente nel nucleo accumbens. Questo è un animale, un ratto che ogniqualvolta preme questa leva ha una (dose?) di sostanza. L’esperimento in che cosa consiste? Che conseguentemente a questa assunzione di sostanza che poteva essere sia per via endocerebrale ma anche per via endovenosa o per via sottocutanea si andavano poi a valutare quelle che erano le concentrazioni di dopamina in alcune aree cerebrali cioè vale a dire attraverso un sistema chiamato microdialisi cioè si mette una cannula nel

cervello dell’animale, si aggiunge l’area interessata e attraverso una micro dialisi che in effetti è molto simile a quella che viene utilizzata per fare la dialisi renale… quelle stesse membrane che riesce a separare tutto dal liquido del sistema nervoso centrale, riesce a separare le sostanze… alcuni amminoacidi. Questa è appunto quello che è stato valutato; è stato visto che per es. nel nucleo accumbens, in seguito alla somministrazione di 0,5 mg/kg sottocute di morfina, avevamo in effetti un aumento delle concentrazioni di dopamina nel caudato che comunque erano dosi proporzionali (perché?) aumentando la concentrazione a 10 mg anche nel caudato avevamo essenzialmente un aumento delle concentrazioni di dopamina. Siccome queste determinazioni vengono fatte in un animale sveglio, libero di camminare… quindi ha questa cannula in testa in cui si ha questa dialisi e l’animale è libero di camminare, contemporaneamente a questa determinazione si andavano a valutare anche quello che è il comportamento dell’animale che sono il (dice una serie di parole inglesi che non si riescono a comprendere) che sono delle manifestazioni… il (rining?) è il grattarsi da tutte le parti, il grooming è pulirsi il musetto, (l’amulation?) è il muoversi in maniera scoordinata. Queste erano manifestazioni di piacere dell’animale e vedete come in queste colonnine corrispondenti all’aumento della dopamina aumentavano queste manifestazioni comportamentali nello stesso modo sia nell’accumbens ma anche nel caudato, vedete? Aumentano notevolmente. Quindi questa è la dimostrazione che in questo caso la morfina determinava aumento della dopamina e vediamo, in altre diapositive dopo, come l’animale aveva il desiderio di andare sempre a premere quella leva. Abbiamo detto della morfina ma non è solo la morfina, anche tutte le altre sostanze che abbiamo detto come la nicotina e l’etanolo, vedete ancor di più aumentano quindi la concentrazione di dopamina; quindi a seconda della quantità che andiamo a somministrare e anche l’etanolo quindi l’alcool aumenta questa dopamina. Ma in effetti queste sono sostanze stupefacenti ma noi abbiamo anche dei rinforzi naturali e abbiamo detto prima del cibo: quando noi siamo davanti a un piatto di pasta o aspettiamo il piatto di pasta è un grosso piacere e in quel momento aumenta la dopamina; bere la stessa cosa, è provare piacere nel bere… quando noi abbiamo sete beviamo perché… è vero dobbiamo dissetarci ma contemporaneamente è un piacere altrimenti non berremmo; fare sesso, lascia stare…(risatina generale); l’allattamento: il bambino perché si attacca al seno materno? Perché quella suzione, quel movimento determina un rilascio di dopamina e il bambino prova piacere e quindi questo è conseguente al fatto che il bambino possa attaccarsi al seno continuamente, quindi chiede sempre il seno… tant’è vero che anche quando, capita molto spesso, quando non c’è più il latte materno il bambino comunque si attacca al seno perché fa piacere… anche agli ometti fa piacere attaccarsi al seno (e qui l’aula scoppia a ridere) proprio perché questo fenomeno è un fenomeno che determina aumento di dopamina. Detto ciò chiaramente e prima di iniziare a parlare delle singole sostanze stupefacenti dobbiamo cercare di classificarle e potremmo classificarle secondo criteri giuridici, cioè distinguerle in droghe legali e illegali; questo può essere un criterio perché abbiamo droghe legali: (qualcuno in aula suggerisce il tabacco)… ma non tanto il tabacco ma l’alcool che è la droga più potente che abbiamo ed è quella più pericolosa. Possiamo distinguerle, secondo il grado di pericolosità, in droghe leggere e droghe pesanti e questa è un’altra grossa stupidaggine anche perché questi due termini derivano dall’inglese che è soft… perché in effetti soft drug, vale a dire droghe leggere erano quelle dedicate ai poveri, quindi soft per dire leggero, senza soldi e quindi la marijuana, l’hashish e la (non si capisce); le droghe forti e quindi più potenti erano invece quelle che venivano utilizzate dai facoltosi e quindi questa distinzione di pericolosità è una distinzione che lascia il tempo che trova. Certamente possiamo distinguerle a seconda della preparazione in droghe naturali e droghe artificiali, quindi quelle sintetiche e questa è una classificazione giusta. Ma in effetti le droghe sono dei farmaci e quindi essendo dei farmaci, la classificazione che può essere fatta è chiaramente rispetto alla loro farmacodinamica e alla loro farmacocinetica come tutti i farmaci di questo mondo e quindi questo è essenzialmente il criterio di classificazione forse più… non perché sono farmacologo ma forse più giusto, più logico. E quindi come le distinguiamo queste droghe? Le possiamo distinguere… una prima classificazione la possiamo fare in sedativi euforizzanti, in psicostimolanti

e psichedelici e allucinogeni. Fra i primi, fra i sedativi euforizzanti: 1) certamente gli oppioidi fanno la parte del leone e qui sono tutti quelli… 2) oppure sedativi come barbiturici e benzodiazepine; 3) ma anche gli anestetici quindi la ketamina, che è un anestetico dissociativo; 3) o ancora per es. fra i solventi volatili che sono sedativi euforizzanti, voi sapete che purtroppo molti bambini, non in Italia ma nei Paesi del terzo mondo utilizzano per es. le colle: in Messico si utilizzano le colle perché questo dà una (sensazione?) di euforia immediata ma poi (non si capisce); 4) o anche il gas, la benzina per gli accendini ma anche il gas degli accendini: spesso le bombolette di gas che non so se si vendono ancora, si vendevano, venivano utilizzate, si spruzzavano nel naso e dava questa sensazione di euforia; 5) o ancora i nitriti e questo lo vedremo… il popper, l’amile e il butil midide che sono delle sostanze che vengono utilizzate per altri motivi… ve lo dirò dopo; 6) e infine chiaramente l’alcool. Psicostimolanti, oggi forse è la classe di farmaci più utilizzati e: 1) chiaramente le amfetamine la fanno da padrone, che sono differenti 2) dall’ecstasy anche se l’ecstasy è un derivato dell’amfetamina e 3) chiaramente la regina delle droghe che è la cocaina. E veniamo appunto alla cocaina che deriva da questa pianta che appunto si chiama Erythroxylum coca, non dal fiore ma dalle foglie della pianta che vengono essiccate, vengono trattate con alcuni solventi e si ricava questa polvere bianca. Ma la cocaina dal punto di vista chimico è un anestetico locale e come tale agisce… ed è stato il primo anestetico locale ad essere utilizzato da questa formula che qui vedete e sono derivati tutti gli altri anestetici locali. Questa è la pianta di cocaina e chiaramente qual è il motivo per cui ci si è avvicinati a questa pianta? Perché noi ci avviciniamo alle cose quando sono belle e quel fiore di cocaina, di Erythroxylum coca è un fiore molto bello, quindi la prima cosa ci si è avvicinati a quello. E vedete che era molto presente nelle Ande e veniva masticata la foglia di coca. In effetti queste foglie di coca che venivano masticate erano, al tempo di questi abitanti delle Ande, degli Aztechi, in effetti erano considerate più preziose dell’oro, tant’è che erano delle piante divinatorie, venivano utilizzate solamente in alcune cerimonie, solamente dagli imperatori, dai re di questi popoli e non dal popolo. Che cosa è accaduto? È accaduto che con l’invasione degli spagnoli, chiaramente agli spagnoli interessava poco delle foglie di coca ma interessava più l’oro per cui diedero queste foglie di coca al popolo che scendeva giù nelle miniere e prendeva molto oro e con le foglie di coca… che è uno degli effetti di questa sostanza è quello di non sentire la fatica e quindi loro masticavano continuamente ed estraevano l’oro. Questa sostanza, la cocaina, fu isolata da Neeman nel 1860. ...