Trauma Crânio Encefálico NA Infância PDF

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TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO NA INFÂNCIA ● Um TCE à cada 15 segundos no Brasil ● Um paciente morre por TCE à cada 12 minutos INTRODUÇÃO ● Principal causa de morte e sequelas relacionadas ao trauma, sendo responsável por mais de 75% das mortes. ● Motivo frequente de atendimentos médicos de urgência e emergência, sendo à maioria em crianças ● 80% classificados como leve ● Lesões intracranianas podem ocorrer mesmo na ausência de evidência de lesão na cabeça, principalmente nos mecanismos de aceleração e desaceleração do crânio, como nos acidentes automobilísticos. Não tem que ter hemorragia ou laceração de couro cabeludo pra ter um TCE ● No recém nascido e no lactente jovem à gente pode ter afundamento de cranio com retorno deste à sua posição inicial. Isso pode ocorrer num TCE de pacientes mais jovens. CLASSIFICAÇÃO Por mecanismo, gravidade (glasgow) ou morfologia do trauma Mecanismo: Fechado x Penetrante ● As lesões fechadas são mais comuns na infância, são causadas por quedas, atropelamentos, acidentes automobilísticos e agressões. Na imagem, um mecanismo de trauma comum na infância “Shaking Baby”

● Lesões penetrantes são menos comuns na infância. São definidas quando ocorre lesão da dura máter e são provocadas principalmente por ferimentos de

arma de fogo ou arma branca. Ocorrem com mais frequência na adolescência. ● As lesões por arma de fogo tem prognóstico ruim, principalmente quando atravessam a linha média ou atingem porções inferiores do encéfalo.

Gravidade: Baseada na Escala de Coma de Glasgow ● Leve (ECG 13-15) ● Moderado (ECG 9-12) ● Grave (ECG 3-8) É importante saber qual é o valor da ECG realizado na cena em que o paciente foi atendido e qual é à ECG no momento. Sempre será pontuado pela melhor resposta do paciente.

Morfologia: Lesões Extracranianas x Lesões intracranianas ● Lesões Extracranianas: ○ Lacerações de couro cabeludo (muito irrigado, pode ter hemorragia e repercussões hemodinâmicas) e hematomas subgaleais.

○ Fraturas de cranio: lineares, cominutivas, com afundamento (se maior que 0,5cm tem lesão de dura mater e parênquima cerebral) ou diastáticas. ○ Ocorrência de fraturas aumenta significativamente o risco de lesões intracranianas. ● Lesões intracranianas: ○ Focais (hematurma extra durais, sub durais, intraparenquimatosos) ○ Difusas (concussão, lesão axonal difusa e e edema cerebral) Hematoma Extra dural ● Pouco comum na infância, sangramento localizado entre à dura mater e o cranio; ● Sua imagem na TC é biconvexa e, geralmente essa associada à região temporal ou temporo-parietal ● HED é frequentemente secundário à lesão da a. meníngea média. Em lactentes ele pode ser originado na fossa posterior sendo secundário à sangramento venoso e com apresentação mais tardia. ● Em alguns casos, ocorre perda inicial da consciência, seguida de intervalo lúcido, e subsequentemente piora neurológica ● Quando o tratamento cirúrgico é precoce, o prognóstico é favorável.

OBS: Na caso da imagem há contusão associada. Hematoma Subdural ● Mais comum que o HED, é venoso e à sua formação é mais lenta ● Está localizado abaixo da dura mater ● Geralmente associado à lesões do parênquima subjacente ● Alteração de consciência imediata, e déficits focais (hemiparesia, alterações pupilares e convulsões) ● A imagem tomográfica é de sangramento acompanhando o contorno ósseo (massa hiperdensa crescente) e, frequentemente associado à contusão intraparenquimatosa.

Hematoma intraparenquimatoso (Contusão) ● Mais frequente em crianças mais velhas, ocorre principalmente nos lobos frontal e temporal e pode se expandir em poucas horas. Às vezes o paciente tem um glasgow bom, nivel de consciência adequado com piora rápida (rebaixamento). Pacientes em com contusão devem ser internados e ficar sob observação vigorosa. Hemorragia subaracnóidea traumática ● Acompanha, com frequência o trauma craniano, podendo causar irritação meníngea e tardiamente hidrocefalia. ● Na imagem (hiperdensidade), há uma marcação do sulco, relacionada à presença de sangue nesses sulcos.

OBS: na mesma imagem tem hemorragia intraventricular Hemorragia intraventricular Sangramento visível dentro do ventrículo Pode ocorrer isoladamente e levar à hidrocefalia obstrutiva, com aumento da PIC. Concussão ● Ocorre perda momentânea da consciência, seguida de amnésia passageira. (ocorre pela desaceleração) ● Não ha alterações à TC e em poucas horas ele retorna à normalidade ● Pode permanecer por semanas/ meses com síndrome pós concussional com lapsos de memória, náuseas, irritabilidade, cefaleia, tontura, zumbidos, depressão e algum grau de regressão no desenvolvimento neuropsicomotor

Lesão axonal difusa ● Lesão que acomete o axônio, com impacto neuronal. Ocorre por mecanismo de aceleração e desaceleração ● Disfunção do sistema reticular ● Ocorre perda da consciência imediata e prolongada ● TC será normal, as lesões em geral são microscópicas ou podem ser visualizados pontos hemorrágicos em substância branca subcortical, no corpo caloso e à porção dorso-lateral do mesencéfalo ● Paciente evolui com sequela neurologica grave ● Morbidade e mortalidade elevadas Edema Cerebral ● Ocorre na redução dos ventrículos e das cisternas da base, com perda da distinção entre à substância branca e à cinzenta ● e frequente em TCE grave e tem mortalidade alta, maior que 50% ● Medidas rápidas já na sala de emergência Lesão Cerebral primária x Lesão Cerebral Secundária ● Primária: resultado da lesão mecânica diretamente provocada pelo trauma. ● Secundária: causadas por respostas fisiológicas ao trauma e que queremos evitar no paciente. Causas mais comuns: hipoxemia, hipercapnia, hipotensão arterial, hipertensão intracraniana (HIC), crises convulsivas, hipertermia, distúrbios hidroeletrolíticos.

● Evitar hipotensão porque precisamos ter uma pressão perfusão cerebral mantida ● Se tiver hematoma intracraniano aumentando à PIC, abordar esse hematoma ● Controlar distúrbios eletrolíticos ● Evitar distúrbios acido-base ● Evitar edema vasogênico cerebral ABORDAGEM INICIAL (SALA DE EMERGÊNCIA) ● Escala de Coma de Glasgow ● Abordar imediatamente as lesões ameaçadoras da vida ● Tratar sem causar dano secundário, evitar hipóxia, hipotensão, reconhecer e tratar cirurgicamente, se necessário, lesões intracranianas.

Indicações de Entubação em crianças vítima de TCE: ● Obstrução ou perda dos reflexos de proteção de via aérea (corpo estranho, convulsões, incapacidade de mobilizar secreções) ●

Alterações na ventilação (contusão pulmonar grave, lesão de medula espinal, disfunção da parede torácica, aspiração pulmonar)

● Apneia ● Hipercapnia ( PaCO2 > 45mmHg) ou hipocapnia (PaCO2 1mm). Refletem alterações do SNC. ● Alterações na Escala de Coma de Glasgow ECG intubar. ● A intubação deve ser realizada com proteção da coluna cervical e proteção neurológica ● À sequencia rápida de intubação (analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular) é recomendada para evitar aumento da PIC que ocorre quando ha à laringoscopia e intubação dos pacientes. Medidas iniciais: ● Pacientes com instabilidade hemodinâmica, deve-se fazer reposição vigorosa de volume e se necessário, iniciar precocemente vasopressores, à fim de manter à PAS >70 + (idade x 2) ou maior que 90 mmHg nos maiores que 10 anos. Tomografia Computadorizada É o exame de escolha para pacientes com suspeita de lesão intracraniana, deve ser realizada sem contraste e com janela para parênquima e para ossos Indicações de TC: ● ECG < 15 à admissão hospitalar; ● Presença de déficit neurológico; ● Rebaixamento do nível de consciência durante o período de observação ● Convulsões ● Amnesia ● História clínica incompatível com trauma (ECG de 8, mas à mãe diz que o paciente só tropeçou e caiu da própria altura) ● Sinais de fratura de crânio ● Cefaléia persistente que não cede com analgésico comum ● Vômitos persistentes após 2 horas do trauma ● Perda de consciência por mais de 3 minutos ● Pacientes com mecanismo de trauma grave tais como: queda > 5m ou 3x a altura da criança, agressão com objeto contundente, trauma penetrante, atropelamento, ejeção de veículo e acidente automobilístico com criança sem dispositivo de contenção. ● História de óbito na cena do acidente com à criança (provavelmente esse foi um trauma grave) RAIO X: ● Tem pouca utilidade, difícil de ser interpretado (não diferencia bem fratura de suturas ou de impressões vasculares) e não é útil para avaliação de lesão

intracraniana. ● É indicado no TCE leve, sem perda de consciência, e exame neurológico normal, mas com sinais externos de TCE, principalmente em crianças abaixo de 2 anos e assintomáticas, com hematoma subgaleal.

Como abordar? Baseado na classificação! TCE leve ( ECG 13 a 15) ● Normalmente esses pacientes não serão internados; ● Internação se: ○ TC de crânio alterada ou indisponível (paciente ficará em observação); se a TC for indicada; ○ História de perda de consciência por tempo superior à 5 minutos; ○ TCE penetrante ou presença de fratura de crânio à radiografia ○ Cefaleia moderada à grave, otorreia e rinorreia, ○ Relato de amnésia prolongada ○ Sinal de intoxicação por álcool ou drogas (não posso confiar na ECG realizada) ○ Ausência de um acompanhante confiável e impossibilidade de retornar rapidamente ao hospital caso seja necessário ○ Se o pcte não tem nenhuma dessas indicações ele será liberado para casa com um formulário padrão de orientações sobre as complicações de um TCE nas próximas horas ● Nova Classificação (RISCO): ○ TCE leve com risco elevado ○ TCE leve com risco moderado ○ TCE leve de risco baixo TCE leve de risco baixo: ● Ex: queda da propria altura ● Mecanismo de trauma de pequena intensidade, assintomático, exame físico normal, e sem alterações neurológicas ● Sinais ou sintomas mínimos; ● Cefaléia leve, não progressiva ● Tontura, vertigem temporária

● Lesão aberta de couro cabeludo ou hematoma subgaleal (Rx normal) ● Alta pra casa com as orientações de TCE TCE leve de risco moderado: ● Envolvimento em acidente grave com vítimas fatais; ● História não confiável (suspeita de crianças espancadas) ● Equimose palpebral, retroauricular ou ferida em grande extensão no couro cabeludo ● Cefaleia progressiva, vômitos ou convulsão; ● Perda momentânea da consciência; ● Desorientação temporo parietal, amnésia retrógrada ou pós traumática (amnésia lacunar) ● Síncope pós traumatismo (síndrome vaso-vagal); ● Idade 60mmHg (entre 50 à 60 mmHg nas crianças de 3-8 anos e >40mmHg nas crianças abaixo de 2 anos de idade) ● Deve-se evitar o uso de soluções hipotônicas devido ao risco de edema cerebral. Sodio tem muita relação com osmolaridade e edema cerebral. ● Manter a glicemia dentro dos valores normais. Glicose também tem relação com osmolaridade. Iniciar infusão de glicose quando a glicemia estiver próxima aos valores normais e usar insulina se à glicemia estiver acima de 200mg/dL. ● Monitorização e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e de acído-base. (dist. de sódio e de coagulação que são muito frequentes) ● Iniciar precocemente à alimentação enteral por sonda gástrica. Usar inibidores de bomba de prótons, ou H2 ate que haja boa tolerância à dieta pra prevenir úlceras de stress. ● Medidas que o paciente tera na UTI: ○ Uso de anticonvulsivante profilático: fenitoína dose de ataque de 15mg/kg e manutenção de 5mg/kg/dia até o 7° dia pos-trauma para pacientes com ECG...