02.2. Hipertiroïdisme PDF

Preview

Summary

Download 02.2. Hipertiroïdisme PDF

Description

APMED.UdL* 47* ! 2.2.#Hipertiroïdisme## Cas#clínic## Dona! de! 23! anys! que! consulta! per! clínica! de! palpitacions! des! de! fa! un! temps,! nerviosisme! i! pèrdua!de!pes.!! Explica! també! un! augment! de! la! gana! tot! i! que! segueix! aprimant-se.! Ha! augmentat! el! ritme! deposicional! amb! femta! de! menor! consistència! i! més! voluminosa! del! normal.! Refereix! també! intolerància!a!la!calor,!augment!de!la!sudoració!i!tremolors!distals.!! A!l’exploració!física:!! -

1.64m!47kg!

-

TA!125/70!

-

FC!128x’!

-

Tª!axil·lar!37,2ºC!

-

Tremolors!distals!!

-

Pell!calenta!i!humida!!

-

Goll!difús!bilateral!sense!nòduls!!

-

Exoftàlmia!bilateral!!

La!sospita!diagnòstica!hauria!de!ser!d’hipertiroïdisme.#!

! L’etiologia!de!l’hipertiroïdisme!pot!ser:!! -

Malaltia# de# Graves-Basedow:!és!la!més!freqüent,!sobretot!en!població!jove!i!en! dones.! És! una! patologia! d’origen! autoimmunitari! i! que! és! pot! associar! a! altres! malalties! autoimmunes.! Està! causada! per! anticossos! amb! capacitat! estimuladora! de!la!tiroide.!Pot!anar!associat!a!oftalmopatia,!sent!pràcticament!diagnòstica.!

-

Golls#nodulars:!associats!a!un!augment!de!l’activitat!de!la!glàndula,!encara!que!la! majoria!tenen!una!funció!normal.!!

-

o

Nòdul#tòxic:!si!és!únic!!

o

Goll#multinodular#tòxic:!diversos!nòduls.!!

Tiroïditis# subaguda:! és! un! quadre! d’inflamació,! el! més! freqüent! és! que! sigui! d’origen!viral!tot!i!que!també!pot!tenir!una!etiologia!immunitària.!Consta!de!dues! fases:!!

-

o

Fase#inicial:!cursa!amb!hipertiroïdisme.!!

o

Fase#tardana:!hipotiroïdisme!transitori.!!

Tirotoxicosi# per# I# (Jod-Basedow):! és! l’hipertiroïdisme! induït! per! I,! també! provocat! per! amiodarona.! En! general,! sol! ser! més! freqüent! que! aparegui! en! persones! que! ja! tenen! patologia! tiroïdal! prèvia,! sobre! tot! nòduls! o! golls! multinodulars.!!

48* !

APMED.UdL* Encara!que!tinguin!nòduls!funcionants,!per!algun!motiu!se’ls!ha!administrat!I!per! alguna! prova! amb! contrast! iodat! o! amb! suplements;! aleshores! es! quan! es! pot! desencadenar!l’hipertiroïdisme!especialment!si!la!ingesta!de!I!és!suficient.!! -

Tirotoxicosi# fictícia:!la! persona!que! es!pren!hormones!tiroïdals! pel! seu! compte,! més!freqüent!en!context!de!patologia!psiquiàtrica!per!lo!que!el!tractament!sol!ser! difícil.! No! obstant,! és! més! freqüent! la! sobredosis!en! l’hipotiroïdisme!ja! sigui! per! error!de!dosi!del!metge!o!pacient.!!

-

Carcinoma# fol·licular# de# tiroide:! és! una! causa! gairebé! anecdòtica.! No! sol! associar-se!a!hipertiroïdisme!però!quan!hi!ha!molta!massa!tumoral!amb!metàstasis! extenses!pot!arribar!a!aparèixer.!!

! Respecte!la!clínica,!un!hipertiroïdisme!cursa!amb:!! -

Intolerància!a!la!calor!i!hipersudoració!

-

Pell:!fina!i!calenta!

-

Pèrdua!de!pes!amb!augment!de!la!gana;!no!és!impossible!que!la!persona!es!quedi! obesa!però!sí!complicat.!

-

Augment! del! ritme! deposicional! amb! augment! del! volum! i! disminució! de! la! consistència.!!

-

Cabells!fins!i!fràgils!

-

Taquicàrdia,!palpitacions!i!taquiarítmies!

-

Nerviosisme!

-

Tremolors!perifèrics!!

-

Reflexos!musculars-tendinosos!augmentats!

! La! malaltia# de# Graves-Basedow! es! pot! definir! moltes! vegades! pels! següents! 4! trets! clínics:!! -

Goll#difús:!hi!ha!un!augment!global!de!la!glàndula!tiroïdal!!

-

Oftalmopatia:!per!afectació!dels!teixits!retro-orbitaris.!Respon!en!aquest!cas!a!un! quadre! autoimmune! però! pot! presentar-se! o! no! independentment! de! l’hipertiroïdisme.!!

-

Hipertiroïdisme:!imprescindible!pel!diagnòstic,!amb!TSH!baixa!i!T4!alta.!!

-

Mixiedema#pre-tibial:!és!molt!poc!freqüent.!És!l’aparició!d’unes!lesions!a!la!cara! anterior!de!la!cama!per!acumulació!de!matriu!mixoide!o!proteica!al!teixit!cel·lular! subcutani!que!no!dóna!més!problemes!que!estètics.!Sol!passar!desapercebut.!!

!

APMED.UdL* 49* ! L’oftalmopatia#de#Graves#és!una!malaltia!autoimmune!més!freqüent!en!fumadors!en!que! per!raons!desconegudes!el!sistema!immunològic!genera!autoanticossos!que!ataquen!a!la! glàndula!tiroides,!a!les!estructures!que!envolten!els!ulls!i,!amb! menys!freqüència,!la!pell! anterior!de!les!cames.!! !

! Es!considera!una!malaltia!autoimmune!amb!un!curs!relacionat!amb!la!malaltia!de!GravesBasedow! però! no! és! necessàriament! paral·lel,! poden! aparèixer! de! manera! simultània! o! dissociada.!Els!nivells!de! TSI!poden! ajudar! a!diagnosticar!Graves-Basedow!amb! la!única! presència!d’oftalmopatia.!! Aquests! autoanticossos! produeixen! una! inflamació! dels! músculs! i! la! resta! d’estructures! que!envolten!els!ulls!empenyent-los! cap!a! l’exterior.!També!hi! ha!afectació! dels!músculs! elevadors!de!les!parpelles.!Tot!això!produeix!una!retracció!de!les!parpelles,!especialment! de!la!superior,!que!és!l’efecte!més!freqüent!en!aquest!trastorn.!Amb!això!i!l’avançament! dels! ulls,! produeix! tot! un! aspecte! d’ulls! sortits! (protrusió! del! globus! ocular)! tan! característic,! degut! doncs! a! aquesta! alteració! del! teixit! retro-ocular! i! musculatura! extrínseca.!! Habitualment! l’afectació! és! bilateral! i! pot! ser! asimètrica,! no! és! infreqüent.! Si! es! fa! una! ressonància!també!es!pot!veure!la!musculatura!extrínseca!més!engruixida.!! La!gravetat!de!l’oftalmopatia!és!variable,!des!de:!edema,!augment!del!greix!retro-orbitari,! dificultat!de!mobilitat!ocular!amb!aparició!de! diplopia!a!compressió!del!nervi!òptic!amb! amenaça!de!l’agudesa!visual.!! La! incidència! és! molt! variable! i! influenciada! pels! sistemes! diagnòstics.! A! través! de! l’exploració!física!només!el!40%!dels!pacients!tindrien!algun!grau!d’afectació!però!si!es!fan! servir!tècniques!més!sensibles!com!RM!orbitària!es!poden!detectar!alteracions!més!lleus!i! la!incidència!ascendeix!fins!al!80%!dels!pacients.!! ! ! !

50* !

APMED.UdL*

A!l’analítica!destaca:!! -

Alteracions!d’enzims!hepàtics!(x3).!!

-

Anèmia!normocítica!i!normocroma!!

-

Hipercalcèmia:!per!augment!del!metabolisme!en!general!que!fa!que!hi!hagi!major! recanvi!ossi.!!

-

Hipopotassèmia:!per! efectes!a! nivell!renal,!en! els!casos!més! greus!pot!traduir-se! per!una!tetraplègia.!Passa!més!sovint!en!regions!orientals.!!

-

TSH#baixa#amb#T4#lliure#elevada#

-

TSI# positives:!immunoglobulines! estimuladores! de! la! tiroides,! molt! específiques! de!la!malaltia!de!Graves-Basedow.!!

-

Autoanticossos!MPO:!poden!estar!positius.!!

! En! la! gammagrafia# Ir# o# Tc99,! encara! que! no! sigui! sempre! necessària,! s’aprecia! una! hipercaptació! difusa,! homogènia! i! bilateral.! Es! reserva! per! casos! sense! exoftàlmia,!augment!difús!de!la!tiroides!(no!a!la!palpació)! i!pel!diagnòstic!diferencial!amb:!! -

Golls#nodulars!

-

Tiroïditis# subaguda:! la! clínica! pot! ajudar,! sol! procedir! d’un! quadre! viral! amb! símptomes! d’intens!dolor!cervical.!!

-

Tiroïditis# post-part:! vigilar! amb! l’antecedent! d’un!embaràs.!!

! Hi!ha!hipocaptació!de!la!glàndula!tiroïdal!en!els!següents!casos:!! -

Aportació!exògena!d’hormona!tiroïdal,!es!pot!diferenciar!d’un!hipertiroïdisme!pels! valors!de!tiroglobulina!(Tg)!que!estarien!disminuïts.!!

-

Hipertiroïdisme!per!I!i!per!amiodarona:!poden!trigar!6-12!mesos!a!normalitzar!els! nivells!de!T4!i!és!més!freqüent!en!pesones!amb!patologia!tiroïdal!prèvia.!!

! La!terapèutica!de!l’hipertiroïdisme!inclou!3!vies!de!tractament:!!! -

Mèdic:! es!poden! administrat! conjuntament! mentre! s’espera! que! els! antitiroïdals! facin!efecte.!! o

Antitiroïdals:!! §

Carbimazol:# actualment!disponible!al!mercat,!és!un!pro-fàrmac!que!es! metabolitza!a!metimazol.!!

APMED.UdL* 51* ! §

Metimazol:# el!tractament!inicial!és!a!dosis!elevades!30-45mg/dia!(6-9! comprimits),!en!funció!també!del!greu!d’hipertiroïdisme.!S’estableix!una! pauta! descendent! cada,! aproximadament,! dues! setmanes,! ! i! es! determina!una!dosis!de!manteniment!entre! 5-15mg/dia!que!s’ajusta!en! funció!de!les!analítiques.!Es!realitzen!controls!cada!1-2!mesos!i!es!manté! el!tractament!antitiroïdal!normalment!durant!1!any.!! En!la!malaltia!de!Graves!–Basedow!si!un!cop!retirats!la!malaltia!resta!en! remissió! s’ha! d’anar! controlant! en! un! seguiment! però! és! característic! que!sorgeixi! a!brots!i! no! és!infreqüent! que! després!del! tractament!reaparegui.!El!següent!pas!recomanat!seria!un!tractament!radioisotòpic.!!

§

Propiltiouracil:# només! comercialitzat! a! l’estranger,! s’usa! durant! l’embaràs! bàsicament! perquè! té! més! evidència! recollida! en! aquest! context!que!la! resta! de!fàrmacs.!Està! contraindicat! però! suspendre! els! antitiroïdals!durant!la!gestació!ja!que!pot!derivar!a!l’avortament.!! En! embarassades! és! més! perillós! l’hipertiroïdisme! que! els! efectes! en! l’embaràs! dels! fàrmacs.! Com! altres! malalties! autoimmunes,! millora! en! context!d’embaràs!i!partir!del!segon!trimestre!la!pacient!pot!arribar!a!no! necessitar!tractament.!!

# o

Bloquejadors# β :! ús! principal! quan! el! pacient! està! simptomàtic! mentre! no! fan! efecte! els! antitiroïdals! pel! bloqueig! del! sistema! nerviós! simpàtic! controlant!les!taquicàrdies,!nerviosisme,!sudoració!i!tremolors;!entre!altres.! És!a!dir,!bloquegen!els!símptomes!adrenèrgics!associats!a!l’hipertiroïdisme.! També! s’usen!en! la! fase!hipertiroïdal!de! la! tiroïditis!subaguda! on! no! s’han! d’utilitzar!els!antitiroïdals!així!com!en!crisis!tirotòxica!i!goll.!!

# -

Quirúrgic:! tiroïdectomia# subtotal# bilateral.! És! una! opció! evidentment! més! agressiva!que!s’indica!en!casos!de!goll!molt!gran!perquè!solen!necessitar!més!dosi! de! I,! problemes! estètics! o! simptomatologia! per! compressió! (rara).! També! està! indicada!durant! la! gestació,!si!no!es!pot!controlar!amb! antitiroïdals,! perquè! amb! les! tècniques! radio-isotòpiques! es! destruirà! la! glàndula! de! l’infant.! Una! última! indicació!és!en!context!d’oftalmopatia!de!Graves!activa!perquè!pot!empitjorar!amb! radio!I.!No!obstant,!si!no!és!activa!es!pot!emprar!radio-I!administrant!corticoides! per!evitar!l’empitjorament!ocular.!!

52* !

APMED.UdL* És!recomanable!el!tractament!mèdic!per!normalitzar!la!funció!tiroïdal!abans!de!la! cirurgia.! És! important! decidir! la! terapèutica! amb! el! pacient,! hi! ha! malalts! que! preferiran!cirurgia!a!un!tractament!radio-isotòpic.!! Els!efectes!secundaris!derivats!de!la!intervenció!són:!! o Alta!probabilitat!d’hipotiroïdisme!! o Pot!recidivar!i,!llavors,!es!fa!radio-I! o Riscs! de! cirurgia! de! tiroides! com! lesions! del! nervi! recurrent! i! de! les! paratiroides.!! -

Radioisotòpic# 131I:! aconsellat! com! a! tractament! definitiu! en! les! recidives! de! la! malaltia,!encara!que!a! Estats!Units!és!moltes!vegades!la!primera!opció!per!evitar! les!freqüent!recidives!associades!al!tractament!farmacològic.!En!el!tractament!d’un! pacient!amb!oftalmopatia,!són!millors!els!resultats!amb!cirurgia!que!un!tractament! radioisotòpic.!! S’administra! el! I! radioactiu! aprofitant! que! la! tiroides! és! l’única! part! del! cos! que! l’usa!pel!seu!funcionament!i!aquest!I!és!concentrarà,!per!tant,!a!la!glàndula!tiroides.! Al! ser! radioactiu! s’aconsegueix! la! destrucció! del! teixit! tiroïdal! evitant-ne! l’excés! però! com! a! conseqüència! un! elevat! nombre! de! pacients! es! queda! hipotiroideu! encara!que!és!més!fàcil!de!tractar.!!

! Així! doncs,! els! pacients! sotmesos! a! un! tractament! definitiu,! com! la! cirurgia! o! radioisotòpics,! passen! de! tenir! hipertiroïdisme! a! hipotiroïdisme! que! resulta! una! malaltia! en! general! més! difícil! de! seguir! i! tractar.! És! important! doncs! només! dur! a! terme! aquests! tractaments!quan!estan!indicats!i!pactats!amb!el!pacient.!! ! Pel! que! fa! al! tractament# de# l’oftalmopatia! de! Graves,! per! afectació! immunitària! dels! teixits!retro-orbitaris,!hi!ha!dos!possibles!opcions:!! -

Mèdic:!! o Control! hipertiroïdisme:! encara! que! en! realitat! són! dues! malalties! separades,! l’oftalmopatia! evoluciona! millor! si! l’hipertiroïdisme! està! controlat.!! o Abstinència!de!tabac:!és!més!freqüent!i!agressiva!en!pacients!que!fumen.!I! si!no!presenta!oftalmopatia!en!redueix!el!risc!de!sofrir-ne.!! o Suplements! de! Se:! poden! tenir! un! efecte! beneficiós! sobre! l’aparició! i! evolució!de!la!malaltia!de!Graves-Basedow.!! o Glucocorticoides:!en!funció!de!la!gravetat!del!quadre!ja!sigui!via!oral!a!dosis! elevades!que!es!van!disminuint!progressivament!o!endovenós!a!polsos!en!

APMED.UdL* 53* ! situacions!més!greu!i!com!a!tractament!més!efectiu!(metilprednisona!...