03. Laringologia PDF

Preview

Summary

Laringologia...

Description

●

●

ANATOMIA Generalità ○ Condotto impari e mediano che inizia facendo seguito alla faringe, dietro alla lingua e continua nella trachea. ○ Funzione di fonazione ○ Provvista di un dispositivo di chiusura che durante la deglutizione, impedisce al bolo di andare in trachea Configurazione esterna ○ Forma → piramide triangolare, base in alto ○ Rapporti ■ Antero-lateralmente → tiroide + mm sottoioidei ■ Anteriormente → cute (pomo d’Adamo) ■ Inferiormente → trachea ■ Posteriormente → faringe, con formazione delle docce faringo-laringee (seni piriformi) ○ Cartilagini ■ Tiroide → la più grande ● Impari e mediana, convessa anteriormente ● Posteriormente presenta due coni sagittali ○ Superiore → attacco per legamento tiroideo laterale ○ Inferiore → articolazione con cartilagine cricoide ■ Cricoide → elemento portante della laringe ● Impari e mediana, situata inferiormente ● Forma ad anello con castone posteriore ● Sul margine superiore, posteriormente → faccette articolari per aritenoidi ■ Aritenoidi ● Pari e simmetriche ● Piccole piramidi triangolari (base in basso, apice in alto), posteriori ● Due processi importanti sulla base: ○ Muscolare → diretto indietro e in fuori ○ Vocale → diretto in avanti ■ Epiglottide ● Impari e mediana, superiore a tiroide e posteriore a ioide ● Foglia ovalare incurvata ad S con picciuolo unito all’angolo della cartilagine tiroide ( → legamento tireoepiglottico) ● Pliche glossoepiglottiche → uniscono faccia anteriore con parte faringea della lingua ● Pieghe ariepiglottiche → presenti a livello del contorno ■ Corniculate → piccoli coni soprastanti alle aritenoidi ■ Cuneiformi → due piccoli bastoncelli contenuti nelle pieghe ariepiglottiche ○ Articolazioni ■ Crico-tiroidee → rinforzate da legamenti cerato-cricoidei ■ Crico-aretinoidee → rinforzate da legamenti crico-aretinoidei ■ Ari-corniculate

○

○

○

Membrane elastiche ■ Quadrangolari ● Tese tra margini laterali epiglottide → faccia mediale aritenoidi ● Due inspessimenti ○ Superiore → legamento ariepiglottico ○ Inferiore → legamento ventricolare (sovrasta il ventricolo di Morgagni, corde vocali false) ■ Della parte media della laringe → delimitano ventricolo ■ Della parte inferiore della laringe (cono elastico) ● Grossa base su circonferenza superiore della cricoide → si fissa con grosso margine libero su parte inferiore cartilagine tiroide + processo vocale aritenoidi ● Legamento vocale ○ Inspessimento teso tra processo vocale delle aritenoidi e cartilagine tiroidea ○ Forma corda vocale vera con muscolo vocale Legamenti ■ Intrinseci → tireo-epiglottico, crico-corniculato ■ Estrinseci → crico-tracheale, io-epiglottico, glosso-epiglottico, faringo-epiglottico Muscoli ■ Da tener conto che tutti i muscoli che avvicinano le corde vocali sono pro-fonatori, viceversa sono pro-inspiratori ■ Tutti innervati dal n. laringeo inferiore, eccezion fatta per i crico-tiroidei ■ Distinguiamo ● Intrinseci ○ Crico-tiroideo ■ Due capi: obliquo + retto ■ Tende i legamenti vocali in due modi: ● Se fa perno sulla tiroide → solleva la cricoide → posteriormente la lamina cricoidea si abbassa → aritenoidi si spostano indietro → tensione delle corde ● Se fa perno sulla cricoide → abbassa la tiroide → tensione delle corde ○ Crico-aritenoideo posteriore ■ Forma triangolare ■ Da faccia esterna e posteriore castone cricoideo → processo muscolare aritenoide ■ Contraendosi → abbassa e avvicina i processi muscolari → divergenza dei processi vocali e quindi delle corde vocali → pervietà della laringe (principale muscolo pro-inspirazione) ■ La loro paralisi porta a dispnea in adduzione → quadro particolarmente grave

Crico-aritenoideo laterale ■ Margine superiore, anteriore, laterale e interno della cartilagine cricoide → faccia anteriore del processo muscolare aritenoide ■ Contraendosi → porta in basso e lateralmente i processi muscolari → convergenza dei processi vocali e quindi delle corde vocali → chiusura della glottide ○ Tiro-aretineoideo (muscolo vocale) ■ Da faccia interna angolo diedro cartilagine tiroide → faccia anteriore processo muscolare aritenoide + margine anterolaterale della stessa + legamento vocale (lateralmente) ■ Si contrae isometricamente → aumenta tensione corda vocale → facilita la fonazione ○ Aritenoideo obliquo ■ Margine anteriore processo muscolare aritenoide → margine laterale controlaterale dell’epiglottide (o membrana quadrangolare controlaterale) ■ Azione dei due muscoli combinati porta a restrizione adito laringeo ○ Aritenoideo trasverso ■ Teso tra la faccia posteriore delle due aritenoidi ■ Le avvicina → chiusura della glottide ○ Tireo-epiglottico ■ Faccia posteriore angolo diedro cartilagine tiroide → si spande sulla membrana elastica ■ Tende la membrana, chiudendo l’epiglottide Estrinseci → sterno-tiroideo, tiro-ioideo, stilo-faringeo, faringo-palatino, costrittore inferiore della faringe ○

● ●

Configurazione interna ○ Regione sovraglottica ■ Porzione epilaringea → parte sovraioidea dell’epiglottide ■ Porzione sovraglottica propriamente detta ● Adito laringeo ○ Apertura superiore della laringe ○ Contorno ovale con asse maggiore sagittale ○ Limiti ■ Anteriore → margine libero cartilagine epiglottide ■ Posteriore → pieghe ariepiglottiche ○ Visto dall’alto è un cerchio formato da: ■ Epiglottide e suo tubercolo anteriormente ■ Pieghe ariepiglottiche con aritenoidi incluse lateralmente ■ Corniculate e aritenoideo trasverso chiudono posteriormente

“Riempito” da pieghe ventricolari (corde vocali false) e corde vocali vere sottostanti ● Vestibolo → da adito a legamento ventricolare ○ Regione glottica ■ Tra corde vocali vere e false (parte più stretta, contenente rima della glottide) ■ Estroflessione laterale (ventricolo di Morgagni) ■ Commissura anteriore + posteriore ○ Cono ipoglottico Vascolarizzazione → aa. laringea superiore e cricoidea (dal circolo delle arterie tiroidee) Innervazione → nervi laringei collaterali del n. vago ○ Laringeo superiore → si stacca sotto ganglio nodoso → va in basso, in avanti e medialmente → passa lateralmente alla laringe → sotto lo ioide si divide in: ■ Ramo esterno (misto) ● Innerva m. crico-tiroideo ● Attraversa membrana crico-tiroidea → mucosa del ventricolo di Morgagni + ipoglottica ■ Ramo interno (sensitivo) ● Fornisce ramo per anastomosi con laringeo inferiore (ansa di Galeno) ● Mucosa sovraglottica ○ Laringeo inferiore (ricorrente) ■ Innervazione muscolare + fibre sensitive per faccia inferiore corde vocali, regione ipoglottica, primi anelli tracheali ■ A sn → si stacca dal vago a livello dell’arco aortico → ansa attorno ad arco e risale → si pone tra carotide comune ed esofago → a ponte su arteria tiroidea inferiore → laringe ■ A dx → si stacca a livello della succlavia → ansa attorno ad essa e risale → ponte su tiroidea inferiore ■ Sia a sn che a dx rami per i muscoli + ramo per ansa di Galeno ■

● ●

DISPNEA LARINGEA ● ●

●

●

●

Impedito transito aereo attraverso il lume laringeo Cause ○ Meccaniche → corpi estranei, edemi (flogistici o allergici), ematomi, granulomi, tumori ○ Mancata apertura rima glottica → affezioni articolazione crico-aritenoidea, lesioni muscolari o nervose bilaterali Caratteristiche cliniche ○ Bradipnea inspiratoria (< 14 atti respiratori/min) ■ Rapporto fase inspiratoria:espiratoria passa da 2:1 a 4:1 (è importante che sia lenta, altrimenti diventa inefficace e superficiale) ■ Inspiratoria perchè le corde vocali vengono tirate verso il basso e si chiudono tenacemente ○ Cornage → dovuto a moto vorticoso dell’aria contro le pareti ○ Tirage ■ Introflessione spazi intercostali, giugulo, fosse claveari ■ Disaccoppiamento tra espansione polmonare ed espansione toracica → cavo pleurico crea una pressione negativa che “aspira” i tessuti molli Diagnosi differenziale ○ Considerare che, secondo l’archivio internazionale DiagnosisPro, ci sono quasi 500 cause distinte di dispnea ○ Tenendo conto che la laringea è una dispnea ostruttiva, la differenziale va fatta con: ■ Dispnea restrittiva (es. asmatica) ● Rallentamento della fase espiratoria ● Sibili al fonendoscopio ■ Dispnea neurogena → irregolare, per perdita del ritmo del respiro ■ Cardiogena (sindrome coronaria acuta/scompenso cardiaco congestizio) ● Valutare presenza di fattori di rischio (obesità, fumo, ipertensione, iperlipidemia, diabete,...) ● Elettrocardiogramma + dosaggio enzimi cardiaci ● Comparsa dopo esercizio fisico ■ Ematochimica (es.: in corso di anemia) ● Insorgenza graduale ● Affaticamento, debolezza, mal di testa, scarsa concentrazione ● Tachicardia compensatoria Terapia ○ Medica → cortisone per ridurre edema delle vie aeree ○ Tracheotomia ■ Apertura anteriore della trachea cervicale il cui lume è mantenuto in comunicazione con l’esterno mediante una cannula → formata da: ● Cannula vera e propria

■ ■

■

■

■

● Sondino per introdurla Come? negli adulti taglio orizzontale (nei bambini no, perchè non hanno cartilagine e si potrebbe rompere tutto) Indicazioni ● Rianimatorie → patologie che turbano meccanismi neuro/muscolari che presiedono a ventilazione polmonare ○ Coma (dopo intubazione) ○ Patologie neurologiche → accidenti vascolari, intossicazioni, encefaliti,... ○ Patologie muscolari → tetano, rabbia, miastenia gravis ● Bronco-pneumologiche → deficit ventilatorio polmonare cronico (enfisema, BPCO, asma) → finalità: ○ Riduzione dello spazio morto anatomico ○ Aspirazione secrezioni tracheo-bronchiali ○ Bronco-lavaggi e instillazione di farmaci ● Otorinolaringoiatriche → ostruzione vie aeree superiori ○ Stenosi congenite laringe/trachea ○ Traumi laringei e maxillo-faciali con edema ○ Fratture e ulcerazioni della laringe e della trachea ○ Corpi estranei ○ Tumori laringei ostruenti spazio glottico ○ Paralisi bilaterali in adduzione Sedi ● Alta → sovra-istmica (rispetto a istmo tiroideo) ● Media → trans-istmica ● Bassa → sotto-istmica ● Coniotomia → attraverso m. crico-tiroidea Complicanze varie → ostruzione cannula tracheale, decannulamento accidentale, enfisema sottocutaneo, emorragia tiroidea o delle vene giugulari anteriori, disfagia (negli anziani, per compressione dell’esofago) In emergenza → coniotomia ● Non si fa anestesia ● Individuazione di anello crico-tiroideo alla palpazione ● Sezione in un sol taglio di tutti i piani della cute alla trachea tenendosi sulla linea mediana ● Introduzione della cannula sulla guida di una p  inza di Laborde ● Emostasi dei vasi sezionati

DISFONIA ● ●

● ● ●

●

● ●

Alterazione della fonazione dovuta ad alterazione dell’apparato vocale (a differenza della disartria che è dovuta ad alterazione dei muscoli per articolare il linguaggio) Parametri acustici della voce (si parla di disfonia se anche solo uno di questi è alterato) ○ Intensità ○ Altezza (frequenza della vibrazione) → voce di falsetto o grave ○ Timbro (ricchezza in armoniche) → più frequentemente alterato → voce rauca, metallica, nasale, affaticata. Può insorgere in maniera improvvisa, progressiva, saltuaria, accessionale o essere continua Aumento della pressione inspiratoria per vincere ostacolo → produzione di rumore simile a quello di un fischietto Classificazione ○ Disfonie organiche → laringiti (acute e croniche), neoplasie, traumi, edema di Reinke (solitamente causato dal fumo) ○ Disfonie funzionali → psicogene, da misuso della voce, idiopatiche ○ Disfonie disfunzionali → generate da uso scorretto della propria voce ■ F:M = 3:1, tra i 33 e i 38 aa, categorie professionali a rischio (insegnanti, casalinghe, professionisti della voce) ■ Forme diverse a seconda del grado di attività dei muscoli ● Ipercinetiche → voce stridula, sforzata, dura ● Ipocinetiche → timbro grave, tonalità bassa Varie forme ○ Raucedine → corde edematose ■ Quasi sempre per cause infiammatorie, ma anche traumi fonatori come urla e canto (in tal caso può associarsi con sfiancamento della corda) ■ Conservati i timbri musicali → la voce originale è riconoscibile ■ Possibile anche per traumi fonatori (urla, canto) ○ Voce atonale → perdita di qualsiasi assonanza musicale → voce del tumore laringeo ○ Fonoastenia → debolezza corda vocale ■ Concomitante a debolezza globale dell’organismo (tipica del comatoso) ■ Corda immodificata, ma il muscolo è debole ○ Voce bitonale (“belante”) → rara: paralisi di una delle due corde vocali (inizialmente l’altra compensa, ma poi cede e si ha afonia) ○ Afonia → organica o isterica (differenziale si fa invitando il paziente a tossire… Se non tossisce, è una foma organica) Diagnosi → esame obiettivo + sonogramma Terapia → prima fase logopedica (igiene vocale, rilassamento muscoli cefalici) + seconda fase per ottimizzare attività respiratoria (ginnastica laringea)

PARALISI LARINGEE ● ●

●

In base alla sede → periferiche e centrali; in base all’interessamento muscolare → unilaterali o bilaterali; in base a coinvolgimento muscolare → complete o incomplete Cause ○ Forme periferiche → perlopiù monolaterali e complete ■ Virali o tossiche → meno gravi, regrediscono entro tre settimane con cortisonici/neurotrofine ■ Iatrogene chirurgiche (stiramento o sezione del nervo) → sono le più frequenti e riguardano interventi su tiroide e paratiroidi, svuotamento linfonodi cervicali, trachea, esofago cervicali ■ Associate a tumori della laringe in regione ipoglottica, tumori tiroidei o anche polmonari, metastasi linfonodali ■ Tromboflebiti della giugulare, fratture base cranica (che interessano anche IX, XI, XII) ■ 30% dei casi sono idiopatiche ○ Forme centrali → a livello del nucleo ambiguo e del tronco encefalico; sono bilaterale e perlopiù incomplete perchè c’è soltanto un parziale interessamento. ■ Infezioni (meningiti, meningoencefaliti, poliomeliti) ■ Vascolari (ictus) ■ Degenerativo e/o demielinizzanti (SLA) Distinguiamo ○ Paralisi unilaterale del n. laringeo inferiore ■ Più frequente (nervo lungo e più vulnerabile) ■ Sintomi: disfonia importante, con voce soffiata e talvolta bitonale, dispnea da sforzo (anche se spazio morto anatomico è conservato), lieve disfagia per i liquidi ■ Rimosso l’agente lesivo, c’è recupero quasi completo ■ Alla laringoscopia → corda vocale fissa in posizione paramediana per azione del crico-tiroideo + corda sana che supera la linea mediana per compensare ○ Paralisi unilaterale nel n. laringeo superiore ■ Forme complete (interessamento del ramo motorio esterno + sensitivo) o incomplete (solo ramo esterno) ■ Sintomi: tosse parossistica, schiarimenti di voce frequenti, sensazione di corpo estraneo (perdita di sensibilità nella regione glottica/sovraglottica) + voce bitonale e diminuzione dell’intensità vocale (perdita della componente motoria) ■ Alla laringoscopia → falcatura (calo di tensione) della corda interessata con aspetto ondulato della rima glottica; deviazione della commessura posteriore verso il lato sano per azione del crico-tiroideo laterale, corda vocale accorciata ingrossata e sottolivellata ○ Paralisi bilaterali (diplegie laringee) ■ N. laringeo inferiore ● In adduzione (più frequenti e più gravi) → dispnea (aggravata da sforzi) ○ Paralisi dei postici (sindrome di Gerhardt)

Incompleta, origine centrale, paralisi dei cricoaritenoidei posteriori ■ Voce normale ■ Corde vocali paramediane con avvicinamento “paradossale” delle corde vocali in inspirazione ■ Evolve in dispnea parossistica, anche a rischio della vita ○ Sindrome di Riegel ■ Completa, origine periferica ■ Disfonia → in inspirazione e respirazione, le corde vocali rimangono in posizione paramediana ● In abduzione ○ Sindrome di Ziemseen (rara) ■ Disfonia progressiva fino ad afonia ■ Polmoniti ad ingestis ■ Corde vocali abdotte, immobili in fonazione e respirazione N. laringeo superiore → disfonia modesta ■

■

● ● ● ●

CARCINOMA LARINGEO Più frequente dei carcinomi ORL (2% dei tumori umani) Fattori predisponenti: fumo di sigaretta, alcol, età > 50 aa, sesso maschile Solitamente a cellule squamose, forme vegetanti o infiltrative Sedi ○ Sovraglottico ■ Più frequente tra i bevitori (strutture coinvolte nella deglutizione) ■ Dà subito metastasi (perchè la zona è ricca di linfonodi) ■ Sintomo guida: disfagia dolorosa + otalgia riflessa tavolta (comunicazioni nervose tra laringe e orecchio) + tosse stizzosa, secca + emoftoe ■ Talvolta, prima dei sintomi, linfonodi laterocervicali ■ Laringectomia, di vari tipi ● Laringectomia ricostruttiva (CHP) ● Laringectomia parziale (LOS - Laringectomia Orizzontale Sovraglottica) ● Laringectomia totale ○ Glottico ■ Interessa corde vocali vere e commessura anteriore (ed eventualmente interessare corda controlaterale), talvolta irrigidendole e infiltrando la commessura (prognosi peggiore) ■ Esordisce con disfonia e dispnea → tono ligneo e sclerofonia ■ Non metastatizza perchè ci sono pochi linfatici (eccetto che su commessura anteriore) ■ Invade la loggia tireo-epiglottica ■ Trattato con laser ○ Ipoglottico ■ Da faccia inferiore della corda vocale fino a primi anelli della trachea

■ ■

Prognosi più infausta perchè può diffondere ai polmoni Esordisce con dispnea LARINGITI

●

●

Acute ○ Classificazione fisiopatologica ■ Catarrale → forma più lieve → tosse stizzosa, disfagia, flogosi rino-faringea, febbre ■ Rare → edematosa, suppurativa, con pericondrite, ulcero-necrotica, pseudomembranosa ○ Classificazione distrettuale → ipoglottica → Mixovirus ■ Infantile (maschi...