10 Torax - Resumen de disección y anatomía de tórax PDF

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Resumen de disección y anatomía de tórax...

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Atlas de Anatomía y Disección en Cadáver

Dr. Roberto Ramírez Rivera

TÓRAX INTRODUCCIÓN

El tórax tiene la forma de una pirámide de base cuadrangular inferior correspondiente al diafragma que lo separa del abdomen y un vértice superior abierto que comunica con el cuello, posee cuatro caras o paredes: pared anterior o Región Esternocondral, pared posterior o Región Dorsal del Tórax y paredes laterales o Regiones Costales. El estudio de la cavidad torácica en el presente texto es dividido en dos grandes porciones: la superficial representada por las Paredes de la Cavidad Torácica, en donde sé a diseñado un tema especial que involucra el estudio de la glándula mamaria (Región Mamaria); y una porción profunda que guarda su contenido distribuido en diferentes regiones: una central o Región del Mediastino y dos laterales o Regiones Pleuropulmonares. La pared posterior del tórax se estudia en él capitulo del dorso, donde fue integrada por sus relaciones.

REGION ANTEROLATERAL DEL TORAX (PARED ESTERNO-CONDRO-COSTAL)

DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN ANATOMOTOPOGRAFICA En la presente región se estudia tanto la pared anterior y laterales del tórax. La pared anterior (región esternocondral o pecho) esta representada por el esternón y los cartílagos costales, en cuanto a las paredes laterales estas están formadas principalmente por las costillas y músculos intercostales, esta pared lateral contribuye en cierto grado a formar parte de la pared anterior y posterior del tórax. Limites: a) Superior_ es una línea horizontal que pasa a nivel de la orquilla esternal hasta el punto medio de ambas clavículas. b) Inferior_ línea que cruza por el vértice del apéndice xifoides y el borde costal. c) Lateral_ corresponde a las líneas que van del punto medio de la clavícula al punto de unión entre en limite inferior y la línea axilar media. En estas paredes se estudiara la parrilla costal que es formada por el esternón, los 12 pares de costillas con sus cartílagos costales, y los espacios intercostales ocupados por los músculos, los vasos y nervios intercostales.

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1 1. Limite superior 2. Limite inferior 3. Limite lateral Cortes de la Región

3

Línea Esternal Línea Paraesternal Línea Medioclavicular Punto del golpeteo de la punta del corazón

2

TÉCNICA DE DISECCIONES Y DESCRIPCION POR PLANOS Superficial: 1. Sobre un solo plano formado por la piel y el tejido celular subcutáneo, realice un corte superior e inferior que corresponden a los propios limites de la región y un corte medio que pase por el esternón. Diseque, limpie y levante lateralmente en dos colgajos estos tejidos incididos hasta llegar a las bisagras representadas por los límites laterales. 2. Limpie la superficie de la parrilla costal completamente hasta dejar plenamente visible la cara anterior del esternón, las costillas y espacios intercostales con los músculos intercostales externos, estas estructuras a de identificar y estudiar en este tiempo. Medio: 3. Sobre un músculo intercostal externo realice un corte por el borde superior de la costilla inferior (de mas de 5 cm. de longitud), posteriormente háganse dos cortes que procedan de los extremos del corte inicial y asciendan hasta el borde inferior de la costilla superior. 4. Tome el colgajo muscular con pinzas de disección, diseque y sepárelo del músculo intercostal interno o medio (según el nivel de la incisión) el cual se encuentra cubierto por el intercostal externo.

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b

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a

Caja (Jaula) Torácica

1

Articulaciones de la caja torácica a. b. c. d. e.

d

Esterno-clavicular Acromio-clavicular Cóndro-esternal Cóndro-costal Costo-vertebral

4 c

El estrecho superior del tórax permite el paso de la traquea, esófago, nervios y vasos que irrigan la cabeza, cuello y extremidades superiores con el tórax. Este orificio torácico superior posee las siguientes medidas en el adulto:

2 3 7

5 -Antero-posterior: 6-7 cm

e La caja torácica osteocartilaginosa tiene la función de proteger el 10 contenido de la cavidad torácica y de participar en la función mecánica 16 de la respiración. 1. Preesternón 2. Mesoesternón 3. Xifoesternón 4. Costillas verdaderas 5. Costillas falsas 6. Costillas flotantes 18 7. Reborde costal 8. Clavícula 9. Vértice del tórax (estrecho apical) 10. Base del tórax (estrecho caudal) 11. Cartílago costal 12. Primer espacio intercostal 13. Vasos mamarios internos 14. Vasos subclavios 15. Músculo intercostal externo 16. Músculo pectoral menor 17. Vena axilar 18. Músculo serrato mayor

-Transversal:

6

12- 13 cm

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11 15

7

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5. Descubra el paquete vasculonervioso intercostal (formado de arriba abajo por la vena, arteria y nervio intercostales). Este paquete corre en el canal costal (rasgadura lineal en el borde inferior las costillas), para ello ha de retirarse la porción de la costilla superior que ocupa la parte del colgajo muscular anterior mente realizado. Profundo: 6. Descubra la arteria mamaria interna retirando los 5 primeros músculos intercostales internos, este vaso se encuentra separado 2.5 cm. lateralmente al esternón. Nace de la arteria subclavia y desciende por atrás de la articulación esterno-clavicular y de los primeros 5 cartílagos costales acompañada de 2 venas, termina en el sexto espacio intercostal dividiéndose en una terminal interna y otra externa. 7. Proceda a retirar la pared anterior del tórax, para ello corte con sierra la clavícula, las primeras 7 costillas y sus músculos intercostales respectivos sobre la línea del limite externo, solo cortara hasta la séptima costilla para no dañar el diafragma. 8. La pleura parietal esta separada de los músculos intercostales por una sola capa fibrosa muy delgada, la fascia endotorácica. Introduzca sus dedos entre las costillas y presione con suavidad para separar la pleura parietal de la primera a la octava costilla de ambos lados, pase sus dedos por atrás de los cartílagos costales y el esternón igualmente para separar la pleura lo más posible de la pared torácica. 9. Al levantar el colgajo de la parrilla costal podrá observar la cara posterior del esternón y el músculo triangular del esternón insertado en la mitad inferior de la cara posterior del cuerpo y apéndice xifoides, sus fibras van a terminar uniéndose en la cara posterior del tercero al sexto cartílago costales. DESCRIPCIÓN DE ESTRUCTURAS ANATOMICAS Esternón_ es un hueso (de 15 a 20 cm. de longitud) plano localizado en la parte media y anterior del tórax. Presenta una cara anterior y una posterior en relación con el mediastino, en sus bordes laterales (festoneados) se unen los siete cartílagos costales (articulación condroesterna). El esternón cuenta físicamente con tres porciones: Pre-esternón o Es la porción mas alta del esternón, en el se distingue la horquilla esternal, la manubrio (puño) faceta para la articulación esternoclavicular y la escotadura condral para el (entre T3-T4) primer cartílago costal. Meso- esternón Es la porción mas larga, cuenta con las escotaduras costales que unen el o cuerpo resto de los cartílagos costales, en su cara anterior se imprimen tres crestas (entre T5-T9) transversales que representan la fusión de sus centros de formación ósea. Xifo-esternón o Es la porción más pequeña y caudal del esternón, esta compuesta apéndice xifoides principalmente por cartílago, al llegar a la vida adulta este comienza a (a nivel de T10) osificarse. NOTA: La unión del puño con el cuerpo forma un ángulo saliente hacia delante que recibe el nombre de Ángulo de Louis, el cual es un limite de referencia del nivel de la bifurcación de la traquea y separación de mediastino en superior e inferior, ya que se encuentra a nivel de T4.

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Costillas_ son 12 pares de costillas que abarcan la cara lateral del tórax involucrándose hasta las caras posterior y anterior. Anatómicamente presentan un cuerpo con una cara externa e interna, un borde superior e inferior y dos extremidades: una anterior que articula con el esternón a través de los cartílagos costales y una extremidad posterior que posee una cabeza que se une al cuerpo vertebral (articulación costovertebral) y un tubérculo que se une a las apófisis transversas (articulación costotransversa) y un cuello que la une al cuerpo delgado, plano y curvo, en cuyo borde inferior tiene el surco costal. Las costillas se encuentran divididas en tres grupos: Verdaderas Corresponden a los siete primeros pares de costillas que se unen por (vertebroesternales) cartílagos costales únicos al esternón. Participan en los movimientos transversales y anteroposterior de la caja torácica, aumentando la capacidad y volumen intra-torácico. Son las costillas que se unen al esternón por un cartílago costal en Falsas (vertebrocondrales ) común, corresponde a la octava, novena y décima costillas. Participan en los movimientos transversales de la caja torácica. Representadas por la undécima y duodécima costilla, las cuales no se Flotantes (libres) unen al esternón. No participan en la función pulmonar, mantienen una protección parcial al hígado y al bazo. NOTA: la primera costilla posee el llamado tubérculo de Lisfranc en el cual se inserta el músculo escaleno anterior, es un punto de separación entre la vena y arteria subclavia. En general de la primera a la sexta costilla se une al esternón por un cartílago propio, en ocasiones la séptima costilla se une al cartílago común de las costillas flotantes para así unirse al esternón.

Arterias Intercostales_ se presentan en dos grupos: Arterias intercostales posteriores Arterias intercostales anteriores

Las 2 primeras ramas se originan de la arteria subclavia y los nueve pares restantes son ramas directas de la aorta torácica, al dirigirse hacia delante dan ramas que irrigan a los músculos intercostales. Se dirigen hacia atrás y se anastomosan con las intercostales posteriores, las primeras 5 ramas proceden de arteria mamaria interna y los 6 restantes de la terminal externa de la misma arteria.

Venas Intercostales_ recogen la sangre de los músculos intercostales y de los tejidos superficiales del tórax. Las venas intercostales anteriores drenan en la vena mamaria interna y las venas intercostales posteriores del lado derecho desembocan principalmente en la vena ácigos mayor y las del lado izquierdo en la vena ácigos menor o hemiácigos. Nervios Intercostales_ son ramas anteriores de los nervios torácicos de la medula espinal, se encuentran en el canal costal y entre el músculo intercostal interno y el medio. Cada nervio intercostal da origen a las ramas cutáneas externa y anterior que perfora los espacios intercostales a lo largo de la línea axilar media y paraesternales inervando la piel correspondiente anterolateral del tórax.

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Corte axial de la caja torácica

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12

11 6 4

3 2 B

B

A

7

El paquete vasculonervioso intercostal corre por el surco costal de la costilla suprayacente del espacio intercostal respectivo, este paquete presenta la siguiente disposición de arriba hacia abajo: vena, arteria y nervio, cuya nemotecnia es VAN.

1 14 10

A. Región central (Mediastino). Cavidad Torácica

7

B. Regiones laterales 2 (Pleuropulmonares).

1. Músculo intercostal externo 2. Músculo intercostal medio 3. Músculo intercostal interno 4. Arteria intercostal 5. Nervio intercostal 6. Arteria aorta 7. Arteria mamaria interna 8. Diafragma 9. Músculo triangular del esternón 10. Arteria Subclavia 11. Columna vertebral 12. Cadena simpática paravertebral 13. Medula espinal torácica 14. Músculo recto anterior del abdomen

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Cara posterior de la pared anterior del tórax

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Músculos Intercostales_ ocupan los espacios intercostales, se insertan en el borde inferior de la costilla suprayacente al borde superior de la costilla infrayacente del cada espacio intercostal. Músculo Intercostal externo

Dirección Extensión Acción Hacia delante Desde la articulación costotransversa a la Eleva la costilla y abajo. articulación condrocostal. inferior. Participa en la respiración. Intercostal Hacia abajo y Desde la línea axilar anterior hasta el Desciende la costilla medio atrás. borde esternal. superior. Participa en Intercostal Hacia abajo y Desde el ángulo posterior de las costillas la respiración. interno atrás. hasta 5 o 6 cm. antes del borde costal. NOTA: todos estos son inervados e irrigados por los nervios y vasos intercostales.

El Vértice del tórax (orificio torácico superior) comunica libremente con el cuello, esta delimitado por el borde superior del manubrio del esternón, el primer par de costillas, sus cartílagos y la primera vértebra torácica. La Base del tórax (orificio torácico inferior), tiene un diámetro irregular y es de mayor tamaño que el superior, esta ocupada por el diafragma. El diafragma no cierra esta abertura en forma transversal, pues tiene forma de cúpula, este se inserta en la cara interna de las 6 últimas costillas y posteriormente en la columna dorsal a través de sus pilares. Esta abertura esta delimitada periféricamente por el borde costal, representado por el cartílago común de las costillas, décima, novena y octava. CORRELACIONES CLINICAS La toracocentesis es la punción realizada en un espacio intercostal con el fin de extraer aire o líquido de la cavidad pleural. Se realiza preferentemente a nivel de la línea axilar media en el quinto espacio intercostal cuando se trata de líquidos o en el segundo espacio cuando se trata de aire. La punción se hace sobre el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal para evitar lesionar el paquete neurovascular intercostal. La toracostomía es el procedimiento quirúrgico en el cual se realiza una ventana o agujero en la pared del tórax, por el cual se introduce una sonda para extraer material de la cavidad pleura. La primera costilla es la de mayor importancia clínica, ya que esta anatómicamente relacionada con grandes vasos (como los subclavios), parte del plexo cervical y cúpula pleural, por lo que sus traumatismos y fracturas pueden ser potencialmente mortales. Esta costilla posee en su borde superior un tubérculo en el cual se inserta el músculo escaleno anterior (tubérculo de Lisfranc), se relaciona por delante con la vena subclavia y por detrás con la arteria subclavia, por esta relación este tubérculo es una referencia importante al momento de la punción de este vaso. 294

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REGIÓN MAMARIA DEFICINION Y DESCRIPCION ANATOMOTOPOGRAFICA Esta región par y simétrica, es la porción más sobresaliente de la pared anterior del tórax, en ellas se aloja la glándula mamaria que en la mujer por adquirir un papel importante accesorio en la reproducción esta se desarrollan plenamente, no así en el hombre donde se atrofian y constituye una estructura rudimentaria tan solo indicada por el pezón. Los limites de la región se imprimen por la propia glándula, depende también de desarrollo que adquieran durante la pubertad en donde crecen gracias al deposito de grasa y del tejido glandular, también aumentan en cada ciclo menstrual al igual que durante el embarazo, estando determinado el crecimiento de la mama siempre bajo la acción hormonal, determinada por la hipófisis. Limites: a) Superior_ corresponde a una línea horizontal que pasa por el ángulo de Louis. b) Inferior_ esta representada por una línea que pase bajo el surco inframamario. c) Interno_ esta indicado el surco intermamario o por la línea paraesternal. d) Externo_ corresponde a la línea axilar media. 1 1. 2. 3. 4.

Limite superior Limite inferior Limite interno Limite externo

3

Cortes de la Región

Cuadrantes de la Mama CSE Cuadrante superior externo CSI Cuadrante superior interno CIE Cuadrante inferior externo CII Cuadrante inferior interno En el CSE, es donde se presenta la mayoría del cáncer de mama.

CSE

CSI

CIE

CII

4

2

La disección se realizara en un cadáver femenino fresco, ya que esto favorece que se pueda realizar una disección limpia que permita identificar las estructuras de la región. 295

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TECNICA DE DISECCIONES 1. Realice un corte vertical que pase por el pezón, de los extremos de este corte hágase un corte horizontal hacia fuera hasta hacer contacto con él limite externo. Estos cortes deben involucrar todos los planos hasta la parrilla costal y los músculos pectorales. 2. La mitad lateral de la mana es la que se trabajara durante la disección. Inicialmente separe el colgajo de piel hacia fuera cuya bisagra corresponde a la línea axilar anterior. Notara como la piel se encuentra adherida directamente con la mana a nivel de la areola y el pezón ya que no existe un tejido celular en este sitio. 3. Por otra parte, el resto de la piel (lampiña) de la mama es relativamente fácil de retirar, ya que cuenta con tractos fibrosos (ligamentos de Cooper) que la unen a la glándula mamaria y limita pequeños retináculos grasosos, que constituyen el tejido celular subcutáneo premamario. 4. Estos ligamentos de Cooper en una invasión maligna, pueden contraerse y producir una fijación y retracción característica de la piel; no debe confundirse con la piel de naranja (otro signo de CA de mama) que es secundario a la obstrucción linfática. 5. Este tejido celular (fascia superficial) cubre por delante el plano glandular, al llegar a su borde sé continua hacia atrás de la glándula para constituir el tejido celular retromamario que esta en contacto con la fascia pectoral (fascia profunda). Entre ambos existe un relativo espacio virtual (espacio retromamario) abundante en linfáticos. 6. Retire la grasa premamaria hasta dejar visible la cara anterior de la mama, que es anfractuosa y de color blanco-amarillenta. En 95% de las mujeres, la glándula emite una prolongación hacia la axila (cola de Spence) a la que hemos de seguir hasta verla penetrar en un hiato (de Langer) labrado en la fascia profunda de la pared interna de l hueco de la axila. 7. La glándula mamaria, esta compuesta por lobulillos glandulares que segregan su contenido en los conductos galactóforos, estos a nivel del pezón y la areola (donde no hay tejido celular) se fijan fuertemente a la piel y se dilatan (senos lactíferos, único sitio real del almacén de la leche)) para terminar abriéndose en el pezón. Cuando estos conductos son atacados por CA de mama, retraen el pezón en la areola. 8. Levante la glándula, para observar su cara posterior (base) lisa sobre el tejido celular laxo retromamario que cubre la fascia y los músculos pectorales (a nivel de la 2da a la 6ta costilla). Este tejido celular hacia arriba se fija a la clavícula constituyendo así el ligamento suspensor de la mama.

9. La glándula recibe irrigación e inervación de los paquetes del 2do al 4to espacio intercostal, así como de la arteria mamaria (torácica) externa. La mayoría de sus linfáticos (75%), sobre todo sus cuadrantes externos (de gran importancia en la patología del seno canceroso) drenan principalmente en el grupo pectoral de los ganglios axil...