Torax y abdomen - Resumen Semiología médica y técnica exploratoria PDF

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1. Topografía torácica Cuatro caras: Anterior Posterior Lateral derecha Lateral izquierda Está compuesto por: 02 Clavículas 01 Esternón. 02 Escapulas 12 pares de costillas Cartílagos costales D1 a D12 – Columna dorsal o torácica Tórax Pared: costillas, músculos intercostales, que se unen por delante...

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1. Topografía torácica Cuatro caras: Anterior Posterior Lateral derecha Lateral izquierda Está compuesto por: 02 Clavículas 01 Esternón. 02 Escapulas 12 pares de costillas Cartílagos costales D1 a D12 – Columna dorsal o torácica Tórax Pared: costillas, músculos intercostales, que se unen por delante al esternón por medio de los cartílagos costales, y por detrás con la columna dorsal. Función: proteger los órganos internos de traumatismos. Permite la inspiración. Inspección somática general Comprende el examen de la actitud, facies, estado de nutrición, piel y faneras. Actitud: Es la que adopta el enfermo suministra datos muy valiosos. La mayoría tienen una finalidad antialgica o buscan un alivio de disnea. Facies Facies adenoidea por la ocupación faríngea con respiración bucal, boca se mantiene entre abierta solo durante el sueño cuando el niño se halla en decúbito supino después durante el día. Facies disneica es muy demostrativo en el obstáculo de la vía alta y el asma bronquial en el primer caso, el aspecto de cara de angustia o susto con los ojos muy abierto y la vena de la nariz dilatada e inmóviles. Facies tosferinas durante la crisis y el momento de la apnea, las cara y los ojos apareasen inyectado, las vena turgente, las lengua abarquillada y propulsada , no rara vez está teñida de un leve tinte azul.

Facies neumónica y bronconeumonía en la neumonía es vultuoso, congestionada peo no cianótico, hay aleteo nasal por la intensa polipnea Facies tuberculosa avece es muy poco demostrativa en la forma gaseosa mas graves se presenta el aspectico llamado hético, con palidez alabastrina de la piel y ojo brillante. Facies cianótica se observan en las broncopatías crónicas con enfisema fallo cardiaco derecho. Facies mediastinica se observa consecuencia de la estasis venosa a nivel de la vena cava superior por un proceso mediastinico casi siempre tumoral. Facies escrofulosa se relaciona con la tuberculosis el elemento que la caracterizan ojos y nariz a causa de conjuntivitis Facies tumoral cerebral puede obedecer a una metástasis precoz de un tumor maligno bronquial, con el posible diagnostico erróneo de un tumo cerebral primario Examen de piel y faneras Es llamativo el tinte amarillo grisáceo de los tuberculoso cavitarios, y su palidez extrema después de hemoptisis. Líneas de referencia del tórax anterior Mediosternal: decide a lo largo del eje medio del esternón desde la fosa yugular hasta el apéndice xifoides, divide la pared del tórax en dos mitades simétrica. Parasternal: pate de la articulación esternoclavicular y sigue todo el borde esternal Mamilar: es vertical que pasa por el pezón y aproximadamente, a uno 10 cm del bode esternal. Línea medio clavicular: en las mujeres por razones obvias y por ser el punto de referencia muy variable, la línea mamila nos no sirven se recurre entonces a la medioclavicular, la cual queda señalada por la vertical, que se tira desde la mitad de la distancia entre las articulaciones esternoclavicular. Regiones anatómicas del tórax anterior Supraclavicular: resulta limitada por la clavícula, el bode superior del musculo trapecio y el bode posterior del musculo esternocleidomastoideo desde el punto de vista antropográficos corresponden al vértice del pulmón el cual sobresale por encima de la clavícula. Suprasternal: corresponde al bode anterior de ambos musculo esternocleidomastoideo al superior de la horquilla esternal. Contiene la laringe, pate de la tráquea y la glándula toroides.

Infra clavicular: se encuentra comprendida entre el borde inferior de la costilla, la línea medio esternal por dentro, y la axila anterior por fuera corresponde al lado derecho a la proyección de la mayor parte del lóbulo, superior derecho, en el izquierdo, a la mitad superior del lóbulo superior del pulmón de este lado. Mamaria: está limitada por arriba por el borde inferior de la región infra clavicular y por abajo, por una horizontal traza la altura de la incepción esternal de la VI costilla. En ella se encuentra la mama.

2. Tipos de respiración. Sucepcion ritmica y fluida de los movimientos de expansion ( inspiracion) y de retraccion (espiracion). Tipos respiratorios 1. Toracoabdominal 2. Costal superior: Propio del sexo femenino. La accion de los musculos de la cintura escapular, sobre todo escalenos y esternocleidomastoideos, desplaza hacia arriba y adelante la parte superior. Frecuencia respiratoria Es el número de respiratorios por minuto, varia por multiples causas:    

Los esfuerzos fisicos. Las excitaciones psiquicas el trabajo digestivo. El tono vegetativo del sujeto. Edad.

Frecuencia en condiciones basales:      

Al nacer: 44 respiraciones por minuto. 5 años: 26 15-20 años: 20 20-25 años: 18 25-30 años: 16 > 40 años: 18

La disminucion de la frecuencia respiratoria se llama bradipnea. Este tipo de respiracion se observa en: 1. Afecciones vasculares esclerosas del cerebro. 2. Insuficiencia cardiaca izquierda. 3. Intoxicaciones (morfinica, barbiturica).

Trastornos del ritmos respiratorios 

Respiracion de cheyne-stokes (ciclopnea). Fase de apnea, de duracion variable (10-30 seg.)seguida de una serie de respiraciones que van aumentando en amplitud y frecuencia para luego volver a drecrecer hasta una nueva fase apneica.

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Respiracion grandes de kussmaul. Estimulacion energica del centro respiratorio por acidosis. Es propia del coma uremico y del diabetico clasico. Inspiracion profunda y ruidosa seguida de una pausa, y de una espiracion rapida separada de la inspiracion que la sigue.

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Respiracion de Biot. Consiste en breves pausas apneicas sucesivas, si bien en los periodos intermedios la respiracion es regular y de profundidad normal. Es indice de lesion del centro respiratorio (meningitis, tumores, hematomaextradural).

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Respiracion paradojica. Cuando las facturas costales son multiples o bilaterales, o las costilla se fractura en dos o mas puntos, o se asocian a fracturas del esternon, se puede perder la estabilidad de la pared toracicacon grave trastorno para la funcion respiratoria.

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Respiracion jadeante. Es entrecortada y teatral. La inspiracion, ruidosa y rapida, se sigue de una espiracion violenta.

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Hipo. Es una convulsion inspiratoria brusca, determinada por la contraccion mioclonica del diafragma.

3. Facies Las Facies mas características son las siguientes: 

Facies Adenoidea: Por la ocupacion farigea con respiracion bucal. La boca se mantiene entreabierta , primero solo durante el sueño cuando el niño se haya en decubito supino y despues durante el dia. El labio superior es corto y no recubre por completo los incisivos superiores.

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Facies Disneica: Es muy demostrativa en el obstaculo de las vias altas y en el asma bronquial. En el primer caso, el aspecto de la cara es de angustia o susto

(facie ansiosa) , con los ojos muy abiertos y las ventanas de la nariz dilatadas e inmoviles. La cianosis de los labios y lobulos de la orejas contrasta con la palidez y del resto de la facies.

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Facies Tosferinosa: Durante la crisis y en el momento de la apnea, la cara y los ojos aparecen inyectados, las venas turgentes. No rara vez esta teñida de un leve tinte azul. Fuera de la crisis, persistente el abotargarmiento facial, sobre todo palpebral, el lagrimeo y la quemosis conjuntival.

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Facies Neumonica: Tambien es llamada bronconeumonica es caracteristico de un aleteo nasal.

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Facies Cianotica: Mucosa y piel con coloracion azulada por aumento de la Hgb reducida.

4. LÍNEAS POSTERIORES. VERTEBRAL: Es una vertical que sigue las apófisis espinosas de las vértebras de C7 a

D10 o D11.2 PARAVERTEBRAL: Vertical que parte de las apófisis transversas de C7 a D10 ó D11.2 ESCAPULAR: Vertical que pasa por el borde interno del omóplato2 MEDIO ESCAPULAR: Va del ángulo inferior del omóplato y desciende y se puede proyectar hacia arriba dividiendo al omóplato en derecha e izquierda.

REGIONES POSTERIORE SUPRAESCAPULAR (SUPRAESPINOSA): Tiene forma triangular, se halla en relación con el lóbulo superior del pulmón y con la proyección de la tráquea en su parte interna, en ella se encuentra la llamada zona de alarma de Chauvet, uno de los sitios más aptos para descubrir por auscultación el comienzo apical de la tuberculosis pulmonar.1 SUBESCAPULAR: son dos, derecha e izquierda, se localizan por delante de la escápula, cuando se desplaza ésta se levanta el brazo para poder palparla. INTER-ESCAPULO-VERTEBRAL: Es la región comprendida entre el borde interno del omóplato y las apófisis espinosas de las vértebras, su importancia estriba en que en ella se encuentra la bifurcación de la tráquea a la altura de la 3ra o 4ta vértebra dorsal y el hilio pulmonar al nivel de la quinta.1 ESCAPULAR: Es la región ocupada por el omóplato y la espina de éste se divide en 2 porciones: supraespinosa e infraespinosa.1 INFRAESCAPULAR: Por debajo de la horizontal que pasa por el ángulo de la escápula. Su exploración es fácil y útil, pues abordamos directamente el lóbulo inferior del pulmón y el fondo de saco de la pleura. “Es la región más sonora del plano posterior”.2

5. Formas y deformidades del tórax El tórax normal exige simetría en volumen y conformación. La pared anterior presenta un ligero abombamiento, se levanta desde la clavícula a la 4ta costilla y desde ahí disminuye. En la parte media del tórax aparece un surco vertical dese la articulación del mango con el manubrio (arista de Louis) hasta la apófisis xifoides, y a veces otro transversal por la presión del 6to y 7mo cartílago costal, llamado surco de Harrison. El ángulo formado por los 2 rebordes costales anteriores al contraste con el apéndice xifoides (ángulo epigástrico o de Charpy). Los espacios intercostales suelen ser

hundidos. En las dos terceras parte superior en individuos bien nutridos no se ven. A nivel de la 5ta costilla se encuentran los pezones. La 6ta costilla suele sobresalir más en la parte posterolateral del tórax El plano posterior del tórax presenta abombamientos, estando las escapulas cubriendo la 2da a la 6ta costilla. En los asténicos el tórax es alargado, estrecho, con costillas muy oblicuas y la X flotante. En los pícnicos el tórax es corto y globulosos, con costillas casi horizontales. En los atléticos llama la atención el grosor de las partes musculares y la robustez de las óseas. Deformidades del tórax Pueden ser congénitas o adquiridas; en las dos pueden alcanzar todo el tórax o limitarse a una parte.  Congénito 

Tórax paralitico

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Tórax acanalado

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Tórax en embudo (pectus excavatum)

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Tórax piramidal

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Tórax piriforme

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Tórax de Davies

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Tórax de la disostosis cleidocraneal de Pierre Marie-Sainton

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Estenosis relativa de la abertura torácica superior

Deformidades congénitas: se observan en un 0.06%, es 4 veces más frecuente en hombres. 1. Tórax paralitico -Plano y largo -Costillas oblicuas hacia abajo -Angulo epigástrico de Charpy agudo -Hombros caídos -Escapulas lateralizadas (en forma de alas-escapula alada) -Falta de cartílago de la 10ma costilla

2. Tórax acanalado -Discreto hundimiento longitudinal del esternón (sin trastorno) -Se observa en un 1.5% de los examinados 3. Tórax en embudo (pectus excavatum) -Predomina en hombres (83.7%) -Adopta 2 formas: una circunscrita, recta y otra amplia combinada con un tórax plano -Cuando la malformación es acentuada, el abdomen aparece muy abultado -Funcionalmente se ven trastornos respiratorios (bronquitis, broncopatías agudas) y circulatorios (corazón desplazado al lado izquierdo 62.8%) 4. Tórax piramidal -Prominencia en la parte antero inferior de la cara torácica a nivel del apófisis xifoides por excesivo desarrollo costal 5. Tórax piriforme -Recuerda a una pera con el pedículo hacia abajo -El abovedamiento de la parte superior contrasta con la estrechez de la abertura torácica inferior -Se ve en individuos viceroptósicos con actividad diafragmática deficiente 6. Tórax de Davies -Prominencia torácica anterior, bilateral y simétrica -Situado hacia arriba -Acompañado de una depresión costal en las regiones submamarias -Se observa en la hipertensión pulmonar hipercinética, estenosis congénita y corazón triauricular -Suele producirse en recién nacidos e infantes por disminución de la distensibilidad pulmonar 7. Tórax de la disostosis cleidocraneal de Pierre Marie-Sainton -Ausencia bilateral del tercio externo de ambas clavículas -Hombros desviados hacia abajo, adelante y adentro (casi llegan a tocarse) -Segmentos claviculares hacia arriba 8. Estenosis relativa de la abertura torácica superior

Se acentúa la estasis venosa a nivel de la vena cava superior  Adquiridas 

Tórax en la obstrucción nasal crónica

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Tórax raquítico

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Tórax en carena (pectus carinatum)

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Tórax en falda

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Tórax enfisematoso

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Tórax tuberculosos

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Tórax pleurítico

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Tórax en la atelectasia pulmonar masiva

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Tórax cifoscoliólico

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Tórax escafoideo

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Tórax de polichinela

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Tórax telescopado

Deformidades adquiridas 1. Tórax en la obstrucción nasal crónica -El pulmón ventila mal, aumenta presión negativa endotorácica -Motiva actitudes viciosas (el sujeto de inclina hacia delante con elevación exagerada de los hombros) 2. Tórax raquítico -Costillas blandas se deprimen proyectando el tórax hacia delante -El engrosamiento de la unión condrocostal motiva prominencias esféricas palpables y visibles hacia abajo y afuera (rosario raquítico) -Abdomen voluminoso 3. Tórax en carena (pectus carinatum) -Protrusión simétrica del esternón con saliente angular y mediano -Los costados levantan los tegumentos -Crecimiento exagerado uni o bilateral de los cartílagos costales -Se ve con frecuencia en asmáticos juveniles

4. Tórax en falda -Estrechamiento circular en golpe de hacha a la altura de los pectorales -Se asocia cifosis raquídea -Es propio de asmáticos jóvenes 5. Tórax enfisematoso -Tórax globoso rígido y en posición inspiratoria -Calificado como tórax en tonel -Espalda redonda -Proyección hacia delante del esternón 6. Tórax tuberculosos -Atrofia de las partes blandas -Fosas supra e infra claviculares son profundas -Escapula se dibuja con nitidez 7. Tórax pleurítico -En el derrame pleural, el tórax se abomba por el lado correspondiente -El esternón se traslada hacia el lado enfermo -Del lado enfermo, los cartílagos costales se abomban y las costillas se quedan fijas -Del lado sano, los cartílagos se aplanan y las costillas ejecutan movimiento inverso al del lado opuesto 8. Tórax en la atelectasia pulmonar masiva -Por obstrucción neoplásica de un bronquio -Hemitórax inmóvil y retraído -Espacios intercostales estrechos y deprimidos -osas supra e infra clavicular hundidas 9. Tórax cifoscoliólico -Deformidad patente -Predispone a enfisema toracógeno y complicaciones cardiacas 10. Tórax escafoideo -Se ve en siringomielia -Hundimiento de la parte superior del esternón

11. Tórax de polichinela -Propio de acromegalicos -Esternón prominente 12. Tórax telescopado -Propio de la enfermedad de Paget -Tórax acortado, prominencia de ambas clavículas y cifosis acentuada -Miembros inferiores incurvados -Brazos colgando llegando sus extremos hasta las rodillas. 6. Palpación de tórax. Una vez efectuada la inspección del tórax, se procede a su palpación; confirma y completa mucho de los datos obtenidos por la primera, pero de ninguna manera sustituye. Requiere una cierta educación del tacto, fácil de adquirir con la práctica. Nos proporciona datos sobre las partes blandas y caja torácica; ganglios del cuello, axilas y tórax; movimientos respiratorios; frémito pectoral o vocal; elasticidad pulmonar; frémitos laringotraqueal, brónquico, cavernoso y pleural; fluctuación torácica; laringe y tráquea. Partes blandas y caja torácica: La mano aplicada llana y muy abierta se pasea sobre todas las regiones torácicas; luego, con una palpación más profunda y metódica, se precisan los detalles que han llamado la atención en el curso del examen. En los sujetos sanos, el tórax no suele ser palpado. Si esto ocurre, debe buscarse donde reside la causa algiogena, ya sea en las partes blandas, en los huesos y en los cartílagos condrocostales o en las articulaciones. La sensibilidad aumentada de la piel cuando no es por causa local, por otra parte fácil de observar, se debe a un “reflejo vicero-sensitivo” a partir de la pleura, pulmón o corazón o grandes vasos enfermos. La palpación de las fosas supra e infraescapulares, es dolora en los procesos apicales tuberculosos, tumorales, sindroma de la entrada del tórax y pleuritis del vértice. Al explorar la sensibilidad osea presionando con el pulpejo del dedo, podemos encontrar que el punto doloroso corresponde a una lesión anatómica bien definida, como un foco de fractura, osteítis, tumor, o que al tacto no revela anormalidad alguna. En este último caso hablamos de ostealgia, la cual puede observarse en zonas limitadas o comprender toda la extensión del hueso. Las costillas duelen a la presión digital o a la

percusión ligera y en relación con la sobreactividad de la medula osea en las leucemias, en la anemia perniciosa, en la mononucleosis infecciosa, en el mieloma múltiple, en la enfermedad de Gaucher. Los cartílagos costales y el apéndice xifoides pueden ser dolorosos, como se ha considerado al ocuparnos en los síndromes de Cyriax, Tietze y Xifoidinia. Ganglios del cuello, axilas y tórax: Se alteran en algunos procesos de las vías respiratorias altas, así como de la pleura y pulmón; no olvidemos que a veces, a pesar de su topografía, son sintomáticos de procesos generales o distantes. Precisaremos su número, tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad y características de las adherencias. La palpación se realizara simultáneamente en ambos lados, para establecer mejor comparaciones, siempre necesarias. -

Para que ningún ganglio pase inadvertido es útil palpar en sentido descendente.

1. Ganglio cervical superior: se localiza en la parte alta del surco retromandibulomastoideo. Recoge la linda de la mucosa rinofaríngea y vegetaciones adenoideas, y drena en la cadena ganglionar yugular. 2. Ganglio subangulomaxilar: es grueso y palpable directamente debajo del ángulo de la mandíbula. Su palpación, como la de los restantes ganglios cervicales, se facilita poniendo la cabeza en flexión moderada y relajada, y algo inclinada hacia el lado que se quiere explorar. 3. Ganglio Submaxilar: alojado justamente bajo el punto medio de la rama horizontal de la mandíbula. Está íntimamente unido a la glándula salival submaxilar. Algunas veces se encuentra el llamado ganglio de Star sobre el borde inferior de la mandíbula y al lado de la arteria facial, cuyos latidos, por el hecho de asentar sobre un plano duro y ser yuxtaarterial, son trasmitidos y pueden inducir a errores. 4. Cadena ganglionar submentoniana: bordea por debajo todo el arco mandibular y termina por detrás en el ganglio submaxilar. Se afecta en los abscesos dentarios y gingivitis anteriores. 5. Ganglio yugular medio: pertenece a la cadena yugular y recibe los linfáticos de la base de la lengua. 6. Ganglio espinal medio: es satélite de una lesión de la base de la lengua. Forma parte de la cadena ganglionar del espinal, es vertical y situada en el triángulo delimitado por los dos músculos esternocleidomastoideos y trapecio, por una parte, y la clavícula, por otra. 7. Cadena nucal: igualmente vertical. Completamente posterior. Rara vez afectado por los procesos tuberculosos. 8. Ganglios supraclaviculares: a lo lardo del borde superior de la clavícula. Pertenecen a la cadena cervical transversa que une d...