15.5 - Diverticolo di Meckel PDF

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15.5 - Diverticolo di Meckel...

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DIVERTICOLO DI MECKEL EMBRIOLOGIA Fino alla VII-VIII settimana di vita intrauterina, esiste una comunicazione tra l’intestino primitivo e il sacco vitellino: il canale onfalo-mesenterico (o vitellino); tale struttura fa parte del peduncolo ombelicale che unisce l’embrione al corion. Con l’avvicinamento dei margini della parete addominale sulla linea mediana a livello ombelicale, si verifica il restringimento progressivo del dotto onfalomesenterico. Normalmente, nella fase terminale dello sviluppo, si oblitera ogni comunicazione tra intestino e sacco vitellino; l’intestino trova la sua sede in cavità addominale e non vi è alcuna traccia della sua precedente connessione a livello ombelicale. La mancata o incompleta obliterazione del dotto onfalomesenterico e la permanenza nella vita adulta di alcuni suoi tratti può dare origine a diverse patologie malformative, quali: 

Diverticolo di Meckel, da incompleta chiusura dell’estremità intestinale del canale



Fistola onfalo-mesenterica, comunicazione tra ileo ed ombelico, quando il dotto rimane interamente pervio



Seno ombelicale od onfalocele, da mancata obliterazione del lato ombelicale del tramite



Cisti ombelicale, persistenza di un tratto intermedio di dotto vitellino, solitamente interposta tra due porzioni fibrose connesse all’intestino ed all’ombelico



Cordone solido onfalo-ileale, che rappresenta l’involuzione fibrotica del canale vitellino

Spesso queste anomalie dello sviluppo del tubo digerente si riscontrano in combinazione. Molto meno frequenti sono le anomalie dell’involuzione dei vasi vitellini, che per lo più permangono solo a vascolarizzare il diverticolo di Meckel, quando questo è presente.

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CARATTERISTICHE Il diverticolo di Meckel è una formazione strutturalmente del tutto simile all’intestino; è conformato a dito di guanto ed è inserito sul bordo antimesenterico dell’ileo in prossimità della valvola ileo-cecale. È un diverticolo vero perché presenta tutti gli strati della normale parete ileale. La sua lunghezza è variabile, in media da 5 a 8 cm; quando è di piccole dimensioni può apparire come una piccola sporgenza bottoniforme della parete intestinale. Ha diametro variabile tra quello dell’appendice e quello dell’ileo. Spesso il diverticolo è sede di mucosa eterotopica; essendo le cellule del sacco vitellino pluripotenti, la frequenza di tale riscontro è significativamente superiore in caso di diverticoli sintomatici: la mucosa gastrica è presente nel 50% dei diverticoli di Meckel, ma in più del 75% di quelli clinicamente manifesti. Frammenti di mucosa gastrica aberrante spiegano i casi, peraltro rari, di sanguinamento e/o di perforazione del diverticolo.

EPIDEMIOLOGIA Il Diverticolo di Meckel rappresenta la più diffusa anomalia congenita del tenue, interessando l’1-3% della popolazione, si riscontra maggiormente nel sesso maschile (60% casi), ma la differenza tra i sessi si annulla tra i reperti occasionali. Per ragioni non chiare nei maschi le complicanze sono più frequenti (3:1).

SINTOMI E COMPLICANZE I sintomi sono sempre conseguenza di complicanze, che, in ordine di incidenza, sono rappresentate da: 

Emorragia: il sanguinamento da diverticolo di Meckel è la più frequente causa di emorragia digestiva in età pediatrica. La fonte dell’enterorragia è solitamente un’ulcera peptica ileale prodotta dalla secrezione della mucosa eterotopica, gastrica o pancreatica esocrina, o da flogosi locale aspecifica.



Occlusione intestinale: costituisce il 30% delle manifestazioni nei bambini, è solitamente conseguenza della formazione di un volvolo attorno ad un diverticolo fisso o di una invaginazione del diverticolo stesso nell’intestino, seguita da invaginazione ileo-ileale. Negli adulti è più frequentemente causata da impegno erniario (ernia di Littré). L’ernia di Littré consiste nella erniazione di un diverticolo di Meckel in sede inguinale, ombelicale, crurale, raramente lombare o otturatoria. Frequentemente questo va incontro a strozzamento senza produrre, in genere, un ostacolo alla canalizzazione.



Infiammazione (diverticolite): complicanza rara in età pediatrica ma grave, causando nel 30% dei casi una perforazione intestinale. La sintomatologia è del tutto sovrapponibile a quella dell’appendicite acuta: durante l’intervento chirurgico, il diverticolo di Meckel dovrà sempre essere ricercato in presenza di un’appendice sostanzialmente normale, non giustificante il quadro clinico.



Perforazione: può rappresentare la conseguenza di una lesione ulcerativa, di una diverticolite o di un tumore del diverticolo e si manifesta con il quadro della peritonite acuta.



Trasformazione neoplastica:

Nel complesso si attribuisce al diverticolo di Meckel una mortalità del 5-7% ed una morbidità del 6-30%. Pag. 2 di 4

DIAGNOSI La diagnosi preoperatoria si ottiene nel solo nel 6% dei casi. Le metodiche che possono evidenziare il diverticolo ileale sono diverse ma spesso scarsamente indicative: 

Rx addome diretto: può solo evidenziare i segni di occlusione intestinale

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Clisma opaco grosso intestino: occasionalmente visualizza il diverticolo di Meckel refluendo nelle ultime anse ileali.



Rx transito e clisma del tenue: secondo la maggior parte degli Autori il clisma del tenue è da preferirsi: informa sulla presenza, localizzazione, forma, dimensione del diverticolo; raramente evidenzia un’ulcera ma il riscontro di una irregolarità del contorno suggerisce la presenza di ectopia mucosale.



TAC ed ecografia: sono mezzi diagnostici poco sensibili, positivi solo in caso di complicanze.



Scintigrafia addominale con Tecnezio99m: l’anione pertecnetato è captato da cellule secernenti della mucosa gastrica normo- od eterotopica. Presenta una sensibilità dell’85% e l’associazione di test farmacologici può aumentare questo dato: la somministrazione di pentagastrina aumenta il metabolismo delle cellule secernenti, gli H2-antagonisti diminuiscono la secrezione peptica ma non l’uptake del radionuclide e ritardano il rilascio del pertecnetato. In caso di sanguinamento si può procedere a scintigrafia con emazie marcate con Tc99m, positiva per perdite ematiche superiori a 0,1 ml/min. Si raggiunge estrema specificità con l’associazione delle due tecniche (100%).

Il diverticolo di Meckel presenta delle caratteristiche anatomiche precise che ne consentono la diagnosi: è sempre unico e si impianta sul bordo antimesenterico, di solito ad angolo retto, si localizza al terzo distale dell’ileo (anche se raramente si descrive con impianto diverso, persino al duodeno ed al cieco).

In diagnosi differenziale si pongono 

Diverticoli intramesenterici (= tra le anse)



Duplicazioni intestinali che possono avere sede all’ultimo tratto di ileo simulando un diverticolo di Meckel; essi hanno però impianto ad angolo acuto e rimangono adesi per un tratto all’intestino prima di insinuarsi nel mesentere e non presentano mai vascolarizzazione propria. Le duplicazioni intestinali sono formazioni canalicolari o cistiche su base disembriogenetica, riscontrabili in qualsiasi tratto dell'intestino. Tali duplicità si sviluppano per difetti del processo di vacuolizzazione durante la vita fetale, sono rivestite da epitelio mucoso, non sono ben separabili dall'intestino normale, sono generalmente responsabili di fenomeni occlusivi fin dalla nascita e sono di preferenza localizzate a livello ileale, sul versante mesenterico dell'intestino.

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TERAPIA La terapia è chirurgica e non ha alternative in presenza di complicanze. Il tipo di resezione da eseguire è 

La diverticulectomia (associata a minor numero di complicanze postoperatorie)



La resezione ileale più o meno allargata, indicata se si sospetta la presenza di mucosa gastrica ectopica nell’ileo immediatamente adiacente.

Sul trattamento del diverticolo di Meckel asintomatico esistono posizioni diverse. 

La conservazione dei diverticoli a riscontro occasionale è giustificata dal rischio di complicanze postoperatorie, superiore a quello di sviluppare sintomi per la presenza del diverticolo, specialmente nell’adulto e nell’anziano.



La resezione di principio vuole evitare un eventuale altro intervento, che avverrebbe poi in condizioni di urgenza, con maggiore rischio.



Posizioni intermedie ritengono giustificata la resezione in condizioni di riscontro occasionale solo in pazienti con età inferiore ai 40 anni o quando siano presenti caratteristiche che ne aumentino il rischio di complicanza: presenza di un ispessimento parietale, spia di mucosa ectopica, o di bande fibrose che lo fissano all’ombelico.

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