160113 - Historia clínica dermatológica PDF

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Historia clínica dermatológica Miércoles, 13 de Enero de 2016 Es muy importante antes, durante y posterior al examen físico evaluar la morfología característica de las lesiones a evaluar / Se deben evitar pistas falsas, ya que esto quita imparcialidad  Ej. Paciente que llega con un diagnóstico al consultorio o que en su motivo de consulta refiere un diagnóstico específico. Adicionalmente tener en cuenta las posibles situaciones especiales / Ej. Algún tipo de alopecia  Es decir, en dermatología se debe hacer examen físico durante toda la consulta, es posible pedir que se le muestre o mirar la lesión antes del examen físico como tal, con el fin de orientar adecuadamente el interrogatorio. El objetivo primario es el diagnóstico, el objetivo secundario es el tratamiento, y dentro de otros objetivos encontramos  Reevaluar un diagnóstico original, evaluar progreso, respuesta a tratamiento y complicaciones y modificar el un tratamiento acorde al diagnóstico nuevo. ANAMNESIS / Incluye los DATOS GENERALES de nombre, identificación, edad, sexo, raza, profesión y lugar de residencia  Es muy importante tener en cuenta la profesión del paciente o a qué se dedica, ya que podemos encontrar factores predisponentes y desencadenantes de ciertas patologías (Ej. Exposición al sol constante – Contacto con agentes irritantes – Estrés manejado por el paciente – Riesgos de infecciones). Adicionalmente esta el MOTIVO DE CONSULTA y la ENFERMEDAD ACTUAL  Dentro de la enfermedad actual debemos ser muy claros en cuanto:        

Duración de las lesiones. Periodicidad de aparición, es decir cada cuánto aparecen. Evolución (Especificar si se trata de un proceso agudo, subagudo o crónico). Localización de las lesiones. Síntomas asociados a las lesiones (Fiebre, dolor1, prurito). Severidad (Impacto en el estilo de vida del paciente). Factores exacerban tés o atenuantes. Tratamiento recibido especificado.

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Ej. Es diferente una lesión tipo úlcera no dolorosa (Leishmaniasis), a una muy dolorosa (Úlcera arterial o úlcera venosa)  Teniendo en cuenta que la úlcera venosa duele un poco menos.

En cuanto a los ANTECEDENTES es importante resaltar enfermedades propias del individuo, historia de atopia, historia familiar  Dentro de las enfermedades propias y tratamientos del individuo se deben resaltar las enfermedades psiquiátricas y neurologícas 2, enfermedades o fármacos que generen inmunosupresión y todos los fármacos en general2,3. 2,3

Los medicamentos que actúan a nivel de SNC, es decir os fármacos usados en neurología y psiquiatría, producen muchas lesiones en piel / Los IECA también generan lesiones en piel comúnmente. –

Patológicos: Enfermedades crónicas, endocrinológicas inmunosupresión, enfermedades psiquiátricas.

(Patologías

tiroideas),

–

Quirúrgicos: Trasplante o cirugía bariátrica4.

–

Alérgicos: Medicamentos, alimentos, alergias ambientales o de contacto.

–

Tóxicos: Alcohol, tabaco, abuso de drogas, exposición a otros tóxicos o radioterapia.

atopia,

–

Farmacológicos: Medicamentos actuales, ACOS, Vitaminas y tratamientos alternativos.

–

Epidemiológicos: Familiares con sintomatología semejante.

–

Ginecobstétricos: Gestación, fecha de menarquía, ciclos y fórmula obstétrica  Sobretodo se tiene en cuenta pensando en pacientes con acné o con síndrome de ovario poliquístico, ya que este último se manifiesta con muchas lesiones en piel.

–

Sociales: Ocupación, hobbies, historia sexual, hábitos alimenticios, condiciones de vivienda, viajes o residencia en área endémica

–

Familiares: Historia de atopia, psoriasis, cáncer u otro tipo de lesiones

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Debemos recordar que los pacientes tienen deficiencias de múltiples vitaminas, incluyendo la Vitamina B12, lo cual produce lesiones en piel. En la REVISIÓN POR SISTEMAS se debe preguntar por síntomas constitucionales, síntomas de enfermedad aguda, síntomas de hipotiroidismo o de artritis psoriásica. EXAMEN DERMATOLÓGICO / Dentro de las herramientas básicas para un examen dermatológico adecuado encontramos: o

Luz adecuada (Preferiblemente luz natural o solar, o con una lámpara que simule la luz de día, es decir luz blanca)  La luz amarilla no nos permite ver de manera adecuada los colores ni las características de las lesiones.

o

Bata.

o

Dermatoscopio, lupa o lente de aumento / El dermatoscopio es un lente especial con un aumento de 10x, que permite ver de manera adecuada las características de las lesiones.

o

Linterna.

o

Laminillas portaobjetos para diascopia.

o

Hisopos.

o

Guantes.

o

Regla para medir las lesiones.

o

Hojas de bisturí No. 11 y No. 15.

o

Cámara fotográfica, con el fin de tener un registro de la evolución de las lesiones.

o

Lámpara de Wood / Es una lámpara de luz ultravioleta que nos ayuda a ver cierto tipo de lesiones  Ej. Lesiones de vitíligo, es decir máculas hipopigmentadas o despigmentadas, en pacientes con fototipo de piel muy clara en donde la visualización a simple vista es muy difícil – Infecciones por hongos dermatofitos, como la ptiriasis versicolor, en donde no hay lesiones muy claras. Con la lámpara de Wood las lesiones se ven verdes fosforescentes  Los dermatofitos y las lesiones de vitíligo se ven de este color

Es importante revisar toda la superficie de la piel del paciente, y no solo el área afectada referida por el paciente  Ya que muchos pacientes no notan lesiones adicionales o le restan importancia, aunque puede tratarse de un diagnóstico adicional más importante que el relacionado con el motivo de consulta / Se debe incluir áreas ocultas como cuero cabelludo, parpados, genitales, glúteos, área perineal y espacios interdigitales, y pelo, uñas y mucosas. 1.

Aspecto general del paciente: B-R-M, tóxico, obeso, caquéctico, normal.

2.

Otros aspectos del examen físico: Signos vitales, hepato-esplenomegalia, pulsos, nódulos linfoides (infección o malignidad).

3.

Piel: – – – – –

Color de la piel: Grado de pigmentación, palidez, ictericia, carotenemia. Temperatura Características superficiales: Xerosis, seborrea, pérdida de elasticidad, hiper o hipohidrosis. Grado de foto-envejecimiento: Lentigos, queratosis actínica, arrugas. Descripción de las lesiones (Fue descrito anteriormente): Tipo, forma, color, consistencia, cambios secundarios, palpación, disposición, distribución y localización de las lesiones.

Dentro de las ventajas de realizar un examen dermatológico completo esta el hecho de poder identificar lesiones potencialmente peligrosas, poder identificar lesiones benignas adicionales, hallar pistas ocultar para el diagnóstico, la oportunidad de educar al paciente y de transmitir la preocupación del médico sobre la salud de la piel del paciente como un todo. Por último, debemos saber que siempre partimos de un diagnóstico dermatológico presuntivo, y que con la ayuda de ciertos exámenes complementarios llegaremos a un diagnóstico dermatológico definitivo con un tratamiento y evolución posterior específicos. Dentro de los EXAMENES COMPLEMENTARIOS encontramos la diascopia, biopsias, cultivos, Gram, KOH, hallazgos a la luz de Wood, test de parche1, generales (CH – VDRL – VIH – ANAS) e imágenes2  Debemos recortar que tanto la sífilis como el VIH son grandes imitadores de patologías cutáneos, y que hay muchas enfermedades autoinmunes diferentes al LES que se manifiestan en piel, como la dermatomiositis, la esclerodermia, la artritis reumatoide, etc. 1

2

Utilizado par evaluar las reacciones alérgicas de los pacientes.

Las imágenes nos sirven para evaluar lesiones infiltrantes o sistémicas (Compromiso pulmonar en la esclerodermia sistémica) o diagnosticar posibles enfermedades primarias causantes de las lesiones en piel (Neoplasias)....